KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI / 2018
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar):

No. Kad Pengenalan: No. Akaun:

Gred/Kategori/ Nama Bank:

[Kumpulan(*)]: Cawangan:

Jawatan:

Gaji : RM

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM

Jumlah : RM 0.00

Jenis/Model

No. Pendaftaran
Kenderaan
Kuasa (C.C)

Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah
Alamat Rumah
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak Jumlah

Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( KM ) ( RM )
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak Jumlah

Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( KM ) ( RM )
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:

500 km pertama km x sen/km: RM

501 – 1,000 km km x sen/km: RM

1,001 – 1,700 km km x sen/km: RM

1,701 km dan seterusnya km x sen/km: RM 0.00

Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Bas [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Kereta Api [ Resit …..……………………………………………………………..]: RM 0.00

Feri [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM 0.00

Jumlah* RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

hari x Elaun Makan Sebanyak RM 1 /hari RM

hari x Elaun Harian Sebanyak RM 1 /hari RM

Jumlah* RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari RM

[ Resit no: Rujuk Lampiran……………………………………………………………..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM 0.00

0 x Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM 0.00

Jumlah* RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ……………….……………………………………………………….…………..]: *RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ..…………………………..…………………….…………..]: RM

Dobi [ Resit ……………………………………………………….……………..…………..]: RM

Pos [ Resit ……………...……………………………………………………….…………..]: RM

Telefon, Teleks, Faks [ Resit …….………………………………………………………..]: RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM 0.00

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: _____________________ ………………………………….

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________
12 November 2001 ………………………………….
(Tandatangan)

MOHD NAJIB B ZAKARIA

………………………………….
(Nama)

Ketua Pasukan D2000 BM012

………………………………….
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:
(*) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) – potong mana yang tidak berkenaan