PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cibinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 / 137 /JKN-Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD

1. Pejabat berwenang Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SITI ROGAYAH / 197112151992032003

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut a. Penata Tk I/IIIc

b. Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN

4. Maksud Perjalanan Dinas Ngerprint Rekening Koran Bulan Juli 2017

5. Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Jampang

b. Tempat Tujuan b. Bank BJB KCP Parung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 26 Juli 2017

c. Tanggal harus kembali c. 26 Juli 2017

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 25 Juli 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. KUSNADI
NIP.196611152002121002
RINTAH KABUPATEN BOGOR
INAS KESEHATAN
eriman Kel.Pakan Sari Kec.Cibinong Kabupaten Bogor
l ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519
 I. Berangkat dari : FKTP Puskesmas Jampang
Ke : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pada Tanggal : 25 September 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP.196611152002121002
II. Tiba di : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Berangkat dari : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pada Tanggal : 25 September 2017 Ke : FKTP Puskesmas Jampang
Jabatan : Pada Tanggal : 25 September 2017
Jabatan :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

V. Tiba di : FKTP Puskesmas Jampang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 25 September 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya
Pejabat yang memberi Perintah
A n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Sekretaris

Drs. Erwin Suriana. M.si dr KUSNADI

NIP. 196211281990031005 NIP.196611152002121002
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,
serta bendahara pengeluaran atau bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang- undangan apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp. ( 021 ) 87912518 Fax (021) 87912519

SURAT PERINTAH
Nomor : 824 .3 / / JKN - Pusk

Nama : Drs Erwin Suriana,M.Si

Jabatan : Sekretris

MEMERINTAHKAN,

Kepada :

No. Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 SITI ROGAYAH 197112151992032003 Penata Tk I / III C Bendahara JKN

Untuk :
Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Ngeprint Rekening Koran Bulan Juli 2017

di laksanakan Pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 26 Juli 2017
Tempat : Bank BJB KCP Parung

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab

Cibinong, 25 Juli 2017

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

Sekretaris

Drs Erwin Suriana,M.Si

NIP. 196211281990031005
Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.15.01
Kwitansi
Nomor : 077 /spj/ IX /2017

Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

Uang sejumlah : Seratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Sosialisasi Belkaga Putaran ke 3 Di Desa
Jampang 07 September 2017 Kecamatan Kemang

Rp. 100,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. TGL BKU 14 September 2017 Cibinong , 14 September 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr,Vera Linda C.B Siti Rogayah Noli Haryono

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 NIP:196403271990122001

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.15.01

Kwitansi
Nomor : 077 /spj/ IX /2017
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

Uang sejumlah : Seratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Sosialisasi Belkaga Putaran ke 3 Di Desa
Jampang 07 September 2017 Kecamatan Kemang

Rp. 100,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. TGL BKU 14 September 2017 Cibinong , 14 September 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr,Vera Linda C.B Siti Rogayah Noli Haryono

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 NIP:196403271990122001
Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.15.01
Kwitansi
Nomor : 080 / spj/ IX/2018

Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

Uang sejumlah : Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Internet Bulan September 2018

Rp. 1,650,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. P TGL BKU 12 September 2018 Cibinong , 12 September 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 NIP.197112151992032003

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.15.01

Kwitansi
Nomor : 080 / spj/ IX/2018
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Internet Bulan September 2018

Rp. 1,650,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. P TGL BKU 12 September 2018 Cibinong , 12 September 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 NIP.197112151992032003
Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0329
Kwitansi
Nomor ;..........................
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Ragajaya
Uang sejumlah : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah.

Untuk pembayaran : Pembayaran Layanan Internet bulan Pebruari 2017

Rp. 1,100,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. Pajak = TGL BKU..............................................

Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Ragajaya

Kepala FKTP Puskesmas .................

dr Mochamad Hatta Tintin Masripah

NRPTT. 1000493 NIP.196605031988032005

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0329

Kwitansi
Nomor ;..........................
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Ragajaya
Uang sejumlah : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah.

Untuk pembayaran : Pembayaran Layanan Internet bulan Pebruari 2017

Rp. 1,100,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. Pajak = TGL BKU..............................................

Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Ragajaya

Kepala FKTP Puskesmas .................
dr Mochamad Hatta Tintin Masripah
NRPTT. 1000493 NIP.196605031988032005
Kode Rek : 5.2.2.03.12

Cibinong , 27 Pebruari 2017

Penerima

Tintin Masripah
NIP.196605031988032005

Kode Rek : 5.2.2.03.12

Cibinong , 27 Pebruari 2017

Penerima
 Tintin Masripah
NIP.196605031988032005
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Sosialisasi Belkaga Putaran Ke 3

Di Desa Tegal Kecamatan Kemang
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN FKTP Puskesmas Jampang
SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 06 September 2017

Nomor SPD : 824.2/ 196 /JKN-Pusk

Satuan Jumlah
No Nama Uraian Rincian Biaya Golongan Volume Tanda Terima
Rp. Rp.
1 dr.Vera Linda C.B Uang Harian IV /A 1 Hari 100,000 100,000 1

2 Runi Khaerunisa Uang Harian III /A 1 Hari 100,000 100,000 2

J U M L A H 200,000

Terbilang : // Dua Ratus Ribu Rupiah //

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003

DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Sosialisasi Belkaga Putaran Ke 3

Di Desa Tegal Kecamatan Kemang
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN FKTP Puskesmas Jampang
SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 06 September 2017
Nomor SPD : 824.2/ 196 /JKN-Pusk

Satuan Jumlah
No Nama Uraian Rincian Biaya Golongan Volume Tanda Terima
Rp. Rp.
1 dr.Vera Linda C.B Uang Harian IV /A 1 Hari 100,000 100,000 1

2 Runi Khaerunisa Uang Harian III /A 1 Hari 100,000 100,000 2

200,000
J U M L A H
Terbilang : // Dua Ratus Ribu Rupiah //

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003
 LAPORAN KEGIATAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA SOSIALISASI BELKAGA PUTARAN KE 3
DI KECAMATAN KEMANG KABUPATEN BOGOR

A. DASAR : Surat Perintah Nomor : 824.4/ 196/ IX/ JKN-Pusk

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
B. TUJUAN KEGIATAN :
Sosialisasi Belkaga Putaran ke 3

C. NAMA PETUGAS/PELAKSANA : dr.Vera Linda C.B /Runi Khaerunisa

D. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Hari, tgl. : rabu ,06 September 2017

2. Tempat :Kantor Desa Tegal Kecamatan Kemang

HASIL KEGIATAN :
E.
Obat Albenazol dapat 10.100, DEC 4000
PERMASALAHAN :
F.

RENCANA TINDAK LANJUT :

G.

Demikian disampaikan laporan ini, untuk menjadi pedoman.

Mengetahui Kemang ,25 September 2017

Kepala UPT/UPF Puskesmas

Pelaksana,
Jampang

(dr Vera Linda C.B) ( Arif Irsiyyadi )

NIP. 196611182002122003 NIP: 197304111992031001