You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS (HIBAH)

Dengan ini nama : Yohana Binti H. Agustiar. S


No. KTP : 317302510710011
Alamat : Jl. Dr. Semeru Gg. III/14 RT. 007/007 Grogol Petamburan
Jakarta Barat.

Menerangkan bahwa Orang tua Almarhum H. Agustiar. S telah meninggal dunia pada
tanggal 03 Oktober 2009 di rumah karena sakit. bertempat tinggal terakhir Jl. Dr. Semeru Gg.
III/14 RT. 007/007 Kel. Grogol Kec. Petamburan Jakarta Barat.

Dan selama hidupnya Almarhum H. Agustiar. S mempunyai seorang istri bernama


Almarhumah Hj. Erma dan mempunyai 2 (dua) orang anak kandung yaitu :
1. Evi Hurianti Binti H. Agustiar. S
No. KTP : 3216066612630015
Alamat : Jl. Palem Raya G7/7 Mangun Jaya Indah II Mekarsari
Tambun Selatan – Bekasi.

2. Yohana Binti H. Agustiar. S


No. KTP : 3173025710710011
Alamat : Jl. Dr. Semeru Gg. III/14 RT. 007/007 Kel. Grogol
Kec. Petamburan – Jakarta Barat.

Dengan demikian 2 (dua) anak adalah benar ahli waris yang sah dari Almarhum H. Agustiar. S
tidak ada yang lain berhak mewarisi. dan kami Yohana Binti H. Agustiar. S memberikan (Hibah)
ahli waris kepada saudari : Evi Hurianti Rumah berikut sertipikat tanah dan bangunan AE326697
– 10.03.19.07.3.02247. Hak penuh di Jl. Palem Raya G7/7 RT. 005/014 Mangun Jaya Indah II
Mekarsari Tambun Selatan Bekasi.

Demikian surat pernyataan (Hibah) ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan pihak manapun. Dalam apabila surat pernyataan ini
ada kesalahan dapat diperbaiki melalui jalur hukum yang berlaku.

Jakarta, 01 Januari 2010


Pemberi (Hibah) ahli waris Yang menerima (Hibah). Ahli Waris
Sekaligus mewakili kedua
orang tua almarhum.

Yohana Binti H. Agustiar. S Evi Hurianti Binti H. Agustiar. S

Saksi :
1. Satiman, P.H

2. Arianto Saputra

3. Dina Wulan Sari

You might also like