Instrumen Akreditasi Puskesmas

BAB IV.
Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
4.1. Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan
kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria :
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang
disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program tidak hanya mengacu
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tet
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
masyarakat.
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran program.
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi dan harapan
masyarakat, kelompok Program/Upaya kebutuhan masyarakat/sasaran program
masyarakat, dan individu Puskesmas, Tokoh masyarakat/sasaran terhadap program
yang merupakan sasaran masyarakat,
Sasaran program
program
2. Identifikasi kebutuhan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,

dan harapan masyarakat, Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
kelompok masyarakat, dan Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
individu yang merupakan analisis kebutuhan
sasaran program dilengkapi
dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab program
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan program dan rencana
kegiatan-kegiatan program. kegiatan program
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program Pedoman-pedoman
tersebut ditetapkan oleh Penanggungjawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan program
Kepala Puskesmas bersama Program/Upaya program apakah Puskesmas Puskesmas dari Kemenkes
dengan Penanggungjawab Puskesmas berdasar hasil
program dengan mengacu analisis kebutuhan
dan pedoman
pada pedoman program dan sebagai acuan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
program.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi

tersebut dikomunikasikan Penanggungjawab sosialisasi kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
kepada masayarakat, Program/Upaya kelompok masyarakat, dan
kelompok masyarakat, Puskesmas, sasaran
maupun individu yang pelaksana,
kelompok
menjadi sasaran program. masyarakat,
sasaran program
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SPO koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor koordinasi lintas komunikasi lintas program program dari Kemenkes
dan dikoordinasikan program dan lintas dan lintas sektor
kepada lintas program dan sektor
lintas sector terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan program

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh kepala
rencana kegiatan program. Puskesmas
Kriteria :
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan
dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
Penanggungjawab Penanggungjawab kerangka acuan memeroleh umpan balik
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya agar dapat (asupan) pelaksanaan
menyusun kerangka acuan Puskesmas memeroleh umpan program
untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan
balik dari masyarakat dan program
sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan
program.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan Penanggungjawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Program/Upaya identifikasi umpan tindak lanjut terhadap hasil
Puskesmas, balik identifikasi umpan balik
pelaksana
Kepala Puskesmas, Pembahasan SPO pembahasan umpan

Penanggungjawab umpan balik balik, dokumentasi
Program/Upaya program pelaksanaan pembahasan,
3. Dilakukan pembahasan Puskesmas, hasil pembahasan, tindak
terhadap umpan balik dari pelaksana, lintas lanjut pembahasan
masyarakat maupun program, lintas
sasaran program oleh sektor
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program, lintas program,
dan jika diperlukan dengan
lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan Program/Upaya pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas umpan balik untuk
pelaksanaan kegiatan perbaikan rencana
program. dan/atau
pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut dan

5. Dilakukan tindak lanjut evaluasi terhadap perbaikan
dan evaluasi terhadap yang dilakukan
perbaikan rencana maupun
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
4.1.3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraa
pelayanan program
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
inovatif
v untuk memperbaiki
Usulan-usulan perencanaan
inovatif untuk perbaikanmaupun
programpelaksanaan program.
dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan
Penanggungjawab Penanggungjawab permasalahan perubahan regulasi, dsb program, pedoman
Program/Upaya Program/Upaya dalam pelaksanaan, penyelenggaraan program dari
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, perubahan regulasi, Kemenkes
program mengidentifikasi pelaksana. dsb
permasalahan dalam
program, perubahan
regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi peluang-
Penanggungjawab Penanggungjawab peluang inovatif peluang perbaikan inovatif
Program/Upaya Program/Upaya untuk perbaikan
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, kegiatan program
program melakukan pelaksana program untuk mengatasi
masalah dan
identifikasi peluang- perkembangan
peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan program untuk
mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan program.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan forum-forum komukasi
forum-forum komunikasi program, lintas melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan program, lintas forum komunikasi program, lintas program,
pembahasan dengan sektor lintas sektor
masyarakat, sasaran
program, lintas program
dan lintas sector terkait
4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan inovatif,

pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab evaluasi, dan evaluasi, dan tindak lanjut
program direncanakan, Program/Upaya tindak lanjut thd hasil evaluasi
dilaksanakan, dan Puskesmas, lintas inovasi
dievaluasi. program, lintas
sektor
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, dinas inovatif
kegiatan dikomunikasikan kesehatan
kepada lintas program, kabupaten/kota
lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai
dengan tujuan program, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk
melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepa
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur Dokumen
acuan
1.Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
kegiatan program program kegiatan
ditetapkan sesuai dengan
rencana
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
progam dilakukan oleh program
pelaksana yang kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan diinformasikan jadual kegiatan
kepada sasaran program program
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

program sesuai dengan program kegiatan program program
jadual yang ditetapkan
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut
program
Kriteria :
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait
mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tujua
tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat
sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan,
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang Tokoh masyarakat, Informasi ttg SPO penyampaian informasi,
kegiatan program kelompok kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampaikan kepada masyarakat, penyampaian informasi
masyarakat, kelompok sasaran program
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran program
2. Informasi tentang Lintas program Informasi ttg SPO penyampaian informasi,

kegiatan program terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampaikan kepada lintas penyampaian informasi
program terkait
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
kegiatan program terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampiakan kepada lintas penyampaian informasi
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen
terhadap kejelasan lintas program, kejelasan informasi evaluasi, pelaksanaan ev
informasi yang lintas sektor terkait aluasi, hasil evaluasi
disampaikan kepada
sasaran program, lintas
program, dan lintas sector
terkait
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil evaluasi
penyampaian informasi.

Kriteria :
4.2.3. Sasaran Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksana
kegiatan program mengupayakan kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun unt
berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana program Program/Upaya ketepatan waktu program
memastikan waktu dan Puskesmas, dan pelaksanaan
tempat pelaksanaan pelaksana program ,
kegiatan program yang program, sasaran kemudahan akses
program terhadap kegiatan
mudah diakses oleh program
masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metoda dan Rencana kegiatan program,

program dilakukan dengan kegiatan, sasaran tehnologi dalam hasil evaluasi tentang metoda
metoda dan tehnologi yang program pelaksanaan dan tehnologi dalam
dikenal oleh masyarakat kegiatan, cara pelaksanaan program, dan
atau sasaran program. untuk mengetahui tindak lanjutnya
bahwa metoda dan
tehnologi yang
digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
3. Alur atau tahapan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan program masyarakat tahapan kegiatan hadir, notulen dalam
dikomunikasi dengan jelas program mengkomunikasikan kegiatan
kepada masyarakat program dg masyarakat
4. Dilakukan evaluasi sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
terhadap akses masyarakat masyarakat
dan/atau sasaran program
terhadap kegiatan program
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses program, sasaran hasil evaluasi akses
masyarakat dan/atau program, tokoh
sasaran program terhadap masyarakat
kegiatan program.
6. Informasi yang jelas Sasaran program, Informasi jika SPO pengaturan jadual
kepada masyarakat masyarakat terjadi perubahan perubahan waktu dan tempat
dan/atau sasaran program waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
dilakukan jika terjadi pelaksanaan dokumen perubahan jadual
perubahan waktu dan kegiatan (jika memang terjadi
perubahan jadual)
tempat pelaksanaan
kegiatan pengelola dan
pelaksana program
memberikan kemudahan
bagi masyarakat atau
sasaran program untuk
memperoleh pelayanan
tersebut.

Kriteria :
4.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanaka
tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program, dan
lintas sector terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran
program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara SPO untuk menyepakati
menetapkan cara untuk kelompok dan waktu bersama tentang cara dan
menyepakati waktu dan masyarakat, pelaksanaan waktu pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan sasaran program kegiatan dengan sasaran program atau
kegiatan program dengan masyarakat
masyarakat dan/atau
sasaran program
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SPO kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk dan lintas sektor dan waktu waktu pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan pelaksanaan dengan lintas program dan
tempat pelaksanaan kegiatan lintas sektor
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan monitoring
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan
kegiatan program tepat pelaksana program
waktu, tetpat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi SPO evaluasi, Hasil evaluasi

program melakukan Program/Upaya pelaksanaan
evaluasi terhadap ketepata Puskesmas, kegiatan program
waktu, ketepatan sasaran pelaksana program
dan tempat pelaksanaan.
5. Pengelola dan pelaksana Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut hasil
program menindaklanjuti Penanggungjawab hasil evaluasi akses evaluasi
hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana program
Kriteria :
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang
diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah
Penanggungjawab Penanggungjawab hambatan dan hambatan pelaksanaan
Program/Upaya Program/Upaya pelaksanaan kegiatan program
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, kegiatan program
program mengidentifikasi pelaksana program
permasalahan dan
hambatan dalam
program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggungjawab Penanggungjawab dan hambatan masalah dan hambatan,
Program/Upaya Program/Upaya rencana tindak lanjut
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
program melakukan pelaksana program
analisis terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Rencana tindak lanjut
program dan pelaksana program, hasil analisis
program merencanakan pelaksana program masalah dan
tindak lanjut untuk hambatan
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut lanjut
dan pelaksana program Puskesmas dan
melaksanakan tindak lanjut pelaksanan
program
e. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana mengatasi masalah dan hambatan
dan pelaksana program Puskesmas dan masalah dan
mengevaluasi keberhasilan pelaksana hambatan
tindak lanjut yang
dilakukan.
Kriteria :
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dal
pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan
kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg media
menetapkan media b Program/Upaya komunikasi untuk komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana keluhan menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran program masyarakat atau sasaran
program program
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg media

menetapkan media b Program/Upaya komunikasi untuk komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang program keluhan masyarakat atau sasaran
disampaikan program
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawa Penerimaan Bukti analisis keluhan

Penanggungjawab b Program/Upaya keluhan dan
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dan analisis keluhan
dan pelaksana program pelaksana
melakukan analisis
terhadap keluhan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggungjawab Puskesmas, terhadap keluhan lanjut
Program/Upaya Penanggungjawa
Puskesmas, dan pelaksana b Program/Upaya
program melakukan tindak Puskesmas,
lanjut terhadap keluhan pelaksana
program
5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan
Penanggungjawab masyarakat tindak lanjut dan umpan balik keluhan,
Program/Upaya keluhan Bukti pelaksanaan umpan
Puskesmas, dan pelaksana balik dan tindak lanjut
program memberikan keluhan
informasi umpan balik
kepada masyarakat atau
sasaran program tentang
tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar :
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
program dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program
Kriteria :
4.3.1. Kinerja program dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat ata
sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan program.
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari Dinas
menetapkan indikator dan Penanggungjawab indikator dan target tentang indikator dan target Kesehatan Kabupaten/Kota
target pencapaian program Program/Upaya pencapaian pencapaian program
berdasarkan acuan Puskesmas program
pedoman progrm,
2. Penanggungjawab Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya bedasarkan berdasarkan indikator yang
dan pelaksana program Puskesmas dan indikator yang ditetapkan
mengumpulkan data pelaksana program ditetapkan
berdasarkan indikator yang
ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggungjawab Penanggungjawab untuk tiap indikator indikator pencapaian program
Program/Upaya Program/Upaya yang ditetapkan
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
program melakukan pelaksana program
analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang
telah ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti pelaksanaan tindak
Penanggungjawab Penanggungjawab hasil analisis lanjut
Program/Upaya Program/Upaya pencapaian
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, indikator
program menindaklanjuti pelaksana program
hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut
BS)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
yanan program sesuai dengan
-jenis kegiatan program yang
ab program tidak hanya mengacu

Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi
upun temu muka dengan tokoh
syarakat maupun individu yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n pelaksana program dengan

pi jika ada perubahan kebutuhan
dan sasaran program untuk
k masyarakat atau individu yang

masyarakat dan forum-forum
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

novatif perbaikan penyelenggaraan
aka dapat dilakukan upaya-upaya

akat, forum-forum komunikasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pat waktu, tepat sasaran sesuai
akat, kelompok masyarakat,
akat, maka kepala Puskesmas,

giatan yang telah disusun
sana yang kompeten untuk
giatan perlu diinformasikan kepada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi


program.
kegiatan-kegiatan program, tujuan,

n pelaksanaan kegiatan tepat
hapan, dan jadual kegiatan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

n kegiatan program tepat waktu
rogram. Pengelola dan pelaksanan

ng kegiatan program, maupun untuk
gram
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

sukan pelanggan dan dilaksanakan
aran program, lintas program, dan

ara pengelola, pelaksana, sasaran
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dap permasalahan dan hambatan

ainya target kinerja yang
asalahan dan hambatan dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

du yang menjadi sasaran program.
uk melakukan perbaikan baik dalam

am.
enyampaikan langsung dengan

if dilakukan oleh Puskesmas.
ia komunikasi untuk menerima
dengan masyarakat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

erhadap kinerja pelaksanaan
han dan harapan masyarakat atau

an program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
Standar :
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan program,
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Kriteria :
5.1.1. Penanggungjawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelol
program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan,
sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dala
pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab prog
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi sebagai
Pedomanacuan
menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan program
kompetensi Puskesmas dan program
Penanggungjawab pelaksana program
Program/Upaya Puskesmas
sesuai dengan pedoman
program.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan Penanggungjawab program
Penanggungjawab
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
melakukan analisis
kompetensi terhadap
Penanggungjawab
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi
Penanggungjawab
Kriteria :
5.1.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegia
orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menjadi
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesm
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan tentang kewajiban mengikuti
Penanggungjawab program orientasi
maupun pelaksana program
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program
menetapkan kerangka orientasi yang ditetapkan oleh
acuan kegiatan orientasi Kepala Puskesmas
untuk Penanggungjawab
maupun pelaksana program
yang baru ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan SPO dan Bukti pelaksanaan

Penanggungjawab dan Program/Upaya orientasi orientasi (laporan
pelaksana program yang Puskesmas dan pelaksanaan orientasi)
baru ditugaskan pelaksana program
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka
melakukan evaluasi Penanggungjawab tindak lanjut lanjut thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Program/Upaya terhadap orientasi
kegiatan orientasi Puskesmas, pelaksanaan
Penanggungjawab pelaksana orientasi
dan pelaksana program
yang baru

Kriteria :
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaa
program yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan program yang mengacu pada pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksana
program, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka d
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan progra
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata nilai
sasaran program, dan tata program yang dituangkan
nilai program yang dalam kerangka acuan
ditetapkan oleh Kepala program
Puskesmas.
2. Tujuan program, sasaran Penanggungjawab Sosialisasi ttg Bukti pelaksanaan sosialisasi

program, dan tatanilai Program/Upaya tujuan, sasaran,
dalam pelaksanaan Puskesmas dan tata nilai
program dikomunikasikan pelaksana
kepada pelaksana program, program, sasaran
program, lintas
sasaran program, lintas program, lintas
program dan lintas sector sektor
terkait
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindaka
terhadap penyampaian Program/Upaya evaluasi lanjut thd sosialisasi tujuan,
informasi yang diberikan Puskesmas penyampaian sasaran, dan tata nilai
kepada sasaran program, informasi
pelaksana, lintas program
untuk memastikan
informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Kriteria :
5.1.4. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program,
pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsult
dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab pembinaan
melakukan pembinaan
kepada pelaksana program
dalam melaksanakan
kegiatan program
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan,

penjelasan tentang tujuan Program/Upaya pelaksanaan dan bukti pembinaan
program, tahapan Puskesmas pembinaan kepada
pelaksanaan kegiatan pelaksana
program, dan tehnis
program berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan

secara periodik sesuai pelaksanaan dan jadual pelaksanaan
dengan jadual yang pembinaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Lintas program, komunikasi ttg Kerangka acuan, tahapan,

program lintas sektor tujuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan
mengkomunikasikan jadual kegiatan bukti sosialisasi
tujuan, tahapan program
program, penjadualan
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait
5. Penanggungjawab Lintas program, Pelaksanaan SPO koordinasi lintas
Program/Upaya Puskesmas lintas sektor koordinasi program program dan lintas sektor
melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan
kegiatan program kepada
lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan program
lintas program dan lintas lintas sektor masing-masing memuat peran lintas program
sektor terkait yang program atau dan lintas sektor
disepakati bersama dan sektor terkait
sesuai pedoman
penyelenggaraan program
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut komunikasi tindak lanjut pelaksanaan
melakukan evaluasi dan Puskesmas dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
tindak lanjut terhadap lintas program dan lintas program dan lintas
pelaksanaan komunikasi lintas sektor sektor
dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
Kriteria :
5.1.5. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkung
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggungja
dan pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingk
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, b
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi Puskesmas masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan program
risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam
program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya
dan pelaksana program Puskesmas dan
melakukan analisis risiko pelaksana
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

program dan pelaksana Program/Upaya rencana minimalisasi risiko
program merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko
upaya pencegahan dan pelaksana
minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya pencegahan Rencana upaya pencegahan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dan minimalisasi risiko dan minimalisasis
dan pelaksana program Puskesmas dan risiko risiko dengan bukti
melakukan upaya pelaksana pelaksanaan
pencegahan dan
minimalisasi risiko
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan risiko
terhadap upaya pencegahan pelaksana minimalisasi risiko
dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
yang tidak diharapkan Program/Upaya diharapkan akibat lanjut
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko
pelaksanaan kegiatan pelaksana
program, dilakukan
minimalisasi akibat risiko,
dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria :
5.1.6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberd
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi
program.
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang te
di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
v Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggungjawab program
Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan pelaksana program memfasilitasi peran serta
masyarakat
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan
sasaran program dalam
survey mawas diri,
perencanaan program,
pelaksanaan program,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.
2. Penanggungjawab Rencana, kerangka acuan,
Program/Upaya Puskesmas SPO pemberdayaan
menyusun rencana, masyarakat
kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey SMD Dokumentasi pelaksanaan
mawas diri, perencanaan, SMD, dan hasil SMD
pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan
program.
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan program
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran program
sasaran program, melalui masyarakat,
sasaran program
media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan Bukti perencanaan dan

program yang bersumber pelaksanaan program
dari swadaya masyarakat kegiatan bersumber dari
serta kontribusi swasta. swadaya masyarakat/swasta

Standar :
5.2. Perencanaan Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Kriteria :
5.2.1. Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan
indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana program dengan indikator ki
yang jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusuna
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Rencana program untuk RUK Puskesmas dengan
tahun mendatang kejelasan kegiatan tiap
terintegrasi dalam RUK program
Puskesmas
2. Rencana program untuk RPK Puskesmas, dengan

tahun berjalan terintegrasi kejelasan kegiatan tiap
dalam RPK Puskesmas program
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
pembiayaan program baik
pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan Kerangka acuan program

Program disusun oleh
Penanggungjawab
5. Jadual kegiatan program Jadual kegiatan program

disusun oleh
Penanggungjawab program
dan pelaksana program.
Kriteria :
5.2.2. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu memer
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
masyarakat (community Penanggungjawab kebutuhan kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan Program/Upaya masyarakat
Puskesmas,
pelaksana
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
harapan sasaran program Penanggungjawab, kebutuhan sasaran kebutuhan sasaran
dilakukan pelaksana
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis

Penanggungjawab Penanggungjawab pembahasan hasil
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajian
membahas hasil kajian Puskesmas,
kebutuhan masyarakat, dan pelaksana
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran program
dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas

Penanggungjawab program Penanggungjawab RPK dengan
membahas hasil kajian Program/Upaya mempertimbangka
kebutuhan masyarakat, dan Puskesmas, n hasil kajian
hasil kajian kebutuhan dan pelaksana
harapan sasaran program
dalam penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan program
kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
dilaksanakan dengan masyarakat/sasaran
memerhatikan usulan
masyarakat atau sasaran
program.
Kriteria :
5.2.3. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor
pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sas
program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lintas sektor terkait.
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring
melakukan monitoring Puskesmas
program
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
dilakukan dengan prosedur Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
yang jelas Puskesmas dan
pelaksana program
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Penanggungjawab monitoring monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya pembahasan, rekomendasi
Penanggungjawab Puskesmas, hasil pembahasan
Program/Upaya Puskesmas pelaksana
dan pelaksana program.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan program Penanggungjawab monitoring untuk
oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya disesuaikan dalam
Penanggungjawab Puskesmas, perencanaan
Program/Upaya pelaksana kegiatan program
Puskesmas, lintas program
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
program.
5. Pembahasan untuk Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan Penanggungjawab rencana kegiatan kegiatan program
program dilakukan Program/Upaya program
berdasarkan prosedur yang Puskesmas,
jelas. pelaksana
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil

hasil monitoring monitoring
didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan hasil
hasil pembahasan pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan
kewenangan yang jelas.
Kriteria :
5.3.1. Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam me
tujuan program, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integr
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab Penanggungjawab
yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

pelaksana program yang pelaksana
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian tugas
tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas
tugas pokok dan tugas
integrasi
5. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada dan pelaksana sosialisasi uraian uraian tugas
pengemban tugas tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian

didistribusikan kepada tugas
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada Program/Upaya sosialisasi uraian urairan tugas pada lintas
lintas program terkait Puskesmas dan tugas program
pelaksana, lintas
program

Kriteria :
5.3.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraia
tugas.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kin
yang diharapkan.
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksana program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
terhadap Penanggungjawab Program/Upaya tugas
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas
terhadap pelaksana pelaksana program
program dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
4. Jika terjadi Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut

penyimpangan terhadap Program/Upaya monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas tugas
oleh pelaksana program,
Penanggungjawab
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Kriteria :
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggungj
dan pelaksana program perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang uraian
terhadap uraian tugas tugas, SPO kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian

ulang terhadap uraian Program/Upaya tinjauan ulang ulang dan Hasil tinjauan
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan ulang
ditetapkan oleh penangung pelaksana
jawab program dan
pelaksana program
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
kajian perlu dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
perubahan terhadap uraian Program/Upaya uraian tugas
tugas, maka dilakukan Puskesmas, dan
revisi terhadap uraian pelaksana
tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian
ditetapkan oleh Kepala tugas
Puskesmas berdasarkan
usulan dari
Penanggungjawab
sesuai hasil kajian.
Standar :
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan
keberhasilan program
Kriteria :
5.4.1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun li
sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas pro
dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Penanggungjawab terkait dalam terkait dan peran masing- penyelenggaraan program
Penanggungjawab Program/Upaya program masing
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan program.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas program

program bersama dengan program, lintas lintas program untuk tiap program
lintas program program Puskesmas
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas sektor

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas Puskesmas, lintas Puskesmas
sektor mengidentifikasi sektor
peran masing-masing lintas
sector terkait.
4. Peran lintas program Kerangka acuan program
dan lintas sektor memuat peran lintas program
didokumentasikan dalam dan lintas sektor
kerangka acuan program.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan

program dan lintas sector lintas sektor program dan lintas lintas program dan lintas
dilakukan melalui sektor sektor
pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sector.
Kriteria :
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan lint
sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan kebijakan dan SPO tentang mekanisme
prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi program program,
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya komunikasi lintas komunikasi lintas program
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor
program terkait, dan lintas sektor
sektor terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya koordinasi
dan pelaksana program Puskesmas,
melakukan koordinasi pelaksana
untuk tiap kegiatan program, lintas
program, lintas
program kepada lintas sektor
program terkait, lintas
sector terkait, dan sasaran
program.
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana tindak

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi thd lanjut, dan tindak lanjut thd
melakukan evaluasi Puskesmas pelaksanaan pelaksanaan koordinasi lintas
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
koordinasi dalam program dan lintas
sektor
program.
Standar :
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program
ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, ke
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan peraturan, SPO pengelolaan dan
kebijakan, dan prosedur pelaksanaan program
yang menjadi acuan
pengelolaan dan
pelaksanaan program
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan SPO
format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi SPO Pengendalian dokumen
acuan program eksternal dan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian
dokumen eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman SPO dan bukti Penyimpanan

yang merupakan hasil dan pengendalian arsip
pelaksanaan kegiatan perencanaan dan
program disimpan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
Kriteria :
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yan
ditetapkan
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan pengelolaan tentang monitoring
monitoring kesesuaian program dan pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
pelaksanaan program program sesuai pengelolaan dan pelaksanaan
kerangka acuan, program.
terhadap kerangka acuan, rencana dan
rencana kegiatan program, prosedur
dan prosedur pelaksanaan
kegiatan program.
2. Kepala Puskesmas SPO monitoring, Jadual dan

menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring
monitoring.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas dan prosedur
prosedur monitoring monitoring
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana
yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd Hasil evaluasi thd kebijakan
monitoring program kebijakan dan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. prosedur
monitoring

Kriteria :
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan evalu
kinerja program
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program
menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja program,
2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
menetapkan prosedur
evaluasi kinerja program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan
memahami kebijakan dan Puskesmas prosedur evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja program
program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan SPO evaluasi kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
melaksanakan evaluasi Puskesmas program
kinerja program secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan

evaluasi program dan prosedur evaluasi
dievaluasi setiap tahun. program

Standar :
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan menca
sasaran program dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian
Penanggungjawab Penanggungjawab monitoring proses pelaksanaan program
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan
melakukan monitoring Puskesmas
sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring, rencana
ditindak lanjuti untuk Penanggungjawab lanjut hasil tindak lanjut dan bukti tindak
perbaikan dalam Program/Upaya monitoring lanjut hasil monitoring
pengelolaan dan Puskesmas
program.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Kriteria :
5.6.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memb
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana yang
disusun.
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kin
Puskesmas (PKP). Penanggungjawab program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana program untuk menjamin keber
program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada
Program/Upaya Puskesmas pelaksanaan pelaksana
memberikan arahan kepada kegiatan program
pelaksana program untuk
program.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana
pencapaian kinerja
program.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak
program bersama Program/Upaya penilaian kinerja lanjut
pelaksana program Puskesmas dan
melakukan tindak lanjut pelaksana
terhadap hasil penilaian
kinerja program
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian dan

lanjut didokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut
dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk membahas hasil Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
penilaian kinerja program Puskesmas,
bersama dengan Kepala pelaksana
Puskesmas.
Kriteria :
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara per
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program secar
periodik, paling sedikit dua kali setahun.
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika ha
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana progra
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Penanggungjawab program
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya
melakukan penilaian Puskesmas
kinerja program sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja
program
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO

penilaian kinerja paling Penanggungjawab pertemuan pertemuan penilaian kinerja ,
sedikit dua kali setahun Program/Upaya penilaian kinerja bukti pelaksanaan pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan

ditindaklanjuti, ke Dinas Kesehatan
didokumentasikan, dan Kabupaten/kota
dilaporkan
Standar :
5.7. Hak dan kewajiban sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :
v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebut
masyarakat pada umumnya, dan sasaran program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwu
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran program
kewajiban sasaran program
sesuai dengan kerangka
acuan,
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan
sasaran program pelaksana, lintas kewajiban sasaran kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada program, lintas
sasaran, pelaksana sektor
program, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Kriteria :
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam prose
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang sesu
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran pro
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata Penanggungjawab budaya dalam dalam pelaksanaan program
nilai dan budaya dalam Program/Upaya pelaksanaan
pelaksanaan program yang Puskesmas program
disepakati bersama dengan
Penanggungjawab
dan pelaksana program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan, tata nilai,
dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam
memahami aturan tersebut pelaksana penyelenggaraan
program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan, tata nilai,
dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam
melaksanakan aturan pelaksana penyelenggaraan
tersebut program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika terjadi pelaksana pelaksana aturan, tata nilai,
program melakukan dan budaya
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
mas (KMPP)
≥ 80% terpenuhi

gram sejalan dengan tujuan program, tata
katan kompetensi agar dapat mengelola
kelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat

an pedoman yang menjadi acuan dalam
atkan sebagai Penanggungjawab program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n di Puskesmas harus mengikuti kegiatan
pat memahami program yang menjadi

uhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

gram dan tata nilai dalam pelaksanaan
ogram, maka Kepala Puskesmas perlu
enanggungjawab program, pelaksana
dan lintas sector terkait agar mereka dapat

rperan dalam penyelenggaraan program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an, pencapaian kinerja program,
gan bagi pelaksana program dalam

ertemuan-pertemuan, maupun konsultasi
rja program antara lain melalui forum
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n kegiatan program terhadap lingkungan.

perlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab
anaan kegiatan program terhadap lingkungan.
, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

sasaran program dalam mulai dari

g berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
elaksanaan kegiatan program.
m kegiatan, monitoring dan evaluasi
unikasi dengan berbagai media yang tersedia

n peran serta masyarakat.
angka acuan, dan prosedur yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

k memenuhi kebutuhan dan harapan
ses perencanaan Puskesmas dengan
rencana program dengan indikator kinerja
ncanaan Puskesmas, yaitu penyusunan

untuk tahun berjalan
masyarakat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ihak terkait untuk peningkatan status
sanaan kegiatan program perlu memerhatikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngan perubahan kebijakan pemerintah

Penanggungjawab wajib memonitor
bahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
an lintas sektor terkait.
dari kinerja.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dipandu dengan uraian tugas dan
uskesmas.
anggung jawab dengan baik dalam mencapai
tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n tanggung jawab sesuai dengan uraian
ngan pedoman dan mencapai hasil kinerja

ksana program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an regulasi, uraian tugas Penanggungjawab
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n lintas sector untuk pelaksanaan dan
terkait baik lintas program, maupun lintas
i, program kesehatan perlu didukung oleh

kait.
kakarya mini bulanan untuk lintas program,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

program serta lintas program dan lintas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pengelolaan dan pelaksanaan program
a harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
as harus didokumentasikan.
program harus dikendalikan.

tangan Kepala Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n,kerangka acuan, prosedur dalam
perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nakan oleh Penanggungjawab
jawab program perlu melakukan evaluasi
iatan penilaian kinerja program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
olaan dan pelaksanaan program
program secara periodik.
a Puskesmas dan Penanggungjawab

dan rencana yang disusun, dan mencapai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an melaksanakan program, dan memberikan
kegiatan, sesuai dengan rencana yang
g telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja

paian kinerja program kepada Kepala
sana program untuk menjamin keberhasilan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

penilaian kinerja program secara periodik
dap pencapaian kinerja program secara
am, dan melakukan perbaikan jika hasil
paya Puskesmas dan pelaksana program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

serta semua pihak yang terkait, dan
an-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan

pelaksanaan program, sehingga terwujud
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan pelaksana program dalam proses

Puskesmas serta tujuan Program.
mas dan pelaksana program yang sesuai
erikan pelayanan kepada sasaran program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar :
6.1. Perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana program dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada
sasaran program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses Komitmen bersama untuk
Puskesmas, Penanggungjawab penggalangan meningkatkan kinerja
Penanggungjawab Program/Upaya komitmen (bukti-bukti proses
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas, pertemuan, maupun
dan pelaksana program untuk pelaksana dokumen lain yang
meningkatkan kinerja membuktikan adanya
pengelolaan program dan kegiatan penggalangan
pelaksanaan kegiatan komitmen)
program secara
berkesinambungan.
menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
program.

menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan
kegiatan program pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap
dan pelaksana program Puskesmasdan kerbijakan dan tata
memahami upaya perbaikan pelaksana nilai
kinerja program dan tata nilai
yang berlaku dalam
program.
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
menyusun rencana perbaikan Puskesmasdan kinerja
kinerja program yang pelaksana
merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas
6. Penanggungjawab Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi
Program/Upaya Puskesmas program, lintas menyampaikan program atas masukan
memberikan peluang inovasi sektor pendapat inovatif pelaksana, lintas program,
kepada pelaksana program, untuk perbaiakn lintas sektor
lintas program, dan lintas program
sector terkait untuk perbaikan
kinerja pengelolaan dan
Kriteria :
6.1.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan
dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pertemuan pembahasan kinerja dan
bersama pelaksana Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan
melakukan pertemuan pelaksana kinerja dan upaya
membahas kinerja Program perbaikan
dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja
program dilakukan Program/Upaya digunakan untuk dan hasil-hasilnya
berdasaran indikator- Puskesmasb dan penilaian kinerja,
indikator kinerja program pelaksana dan acuan yang
yang ditetapkan mengacu digunakan
kepada kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya meningkatan meningkatkan kinerja
dan pelaksana program Puskesmas dan kinerja dan wujud program secara
menunjukkan komitmen pelaksana kegiatan berkesinambungan
untuk meningkatkan
kinerja secara
berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
bersama dengan Puskesmas dan kinerja
pelaksanan program pelaksana
menyusun rencana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja program
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya perbaikan kinerja perbaikan kinerja
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana
kinerja secara
berkesinambungan.

Kriteria :
6.1.3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam
memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan program, tetapi juga
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor pertemuan pertemuan monitoring dan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
monitoring dan evaluasi evaluasi kienrja melibatkan lintas program
kinerja program dan lintas terkait
2. Lintas program dan Kepala Puskesmas, Saran-saran Bukti-bukti saran inovatif

lintas sektor terkait Penanggungjawab inovatif lintas dari lintas program dan
memberikan saran-saran Program/Upaya program dan lintas lintas sektor
inovatif untuk perbaikan Puskesmas, sektor, dan proses
kinerja program pelaksana menyampaikan
saran
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
lintas sektor terkait lintas sektor penyusunan penyusunan rencana
berperan aktif dalam rencana perbaikan perbaikan kinerja
penyusunan rencana kinerja
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
lintas sektor terikait lintas sektor pelaksanaan dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam perbaikan kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan
kinerja program.
Kriteria :
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari
survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Penanggungjawab survey, metoda, survey, bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, lembaga Program/Upaya analisis, hasil-hasil survey untuk memperoleh
swadaya masyarakat Puskesmas, yang diperoleh masukan dari tokoh
dan/atau sasaran program pelaksana masyarakat, LSM,
dalam upaya untuk
2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh LSM, sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga program memberikan masyarakat, LSM, sasaran
swadaya masyarakat masukan untuk program untuk
dan/atau sasaran program perbaikan kinerja memperoleh masukan
program
untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja
program.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, sasaran penyusunan penyusunan rencana
swadaya masyarakat program rencana perbaikan perbaikan kinerja, rencana
dan/atau sasaran program kinerja (plan of action) perbaikan
dalam perencanaan program
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, sasaran pelaksanaan pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat program perbaikan kinerja kinerja
dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Kriteria :
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program, pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SPO pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan kinerja
pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja
program
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja program perbaikan kinerja program
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan

kinerja program lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program
disosialisasikan kepada program ke lintas program dan
pelaksana program, lintas lintas sektor
program dan lintas sector
terkait.
Kriteria :
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
Penanggungjawab Program/Upaya kajibanding
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas,
menyusun rencana pelaksana
kajibanding
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab instrumen
Penanggungjawab Program/Upaya kajibanding
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas,
dan pelaksanan program pelaksana
menyusun instrumen
kajibanding
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan kajibanding
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan kajibanding
program melakukan pelaksana
kegiatan kajibanding
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi Rencana perbaikan
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana peluang perbaikan, pelaksanaan program
bersama dengan pelaksana dan proses berdasar hasil kajibanding
program mengidentifikasi perencanaan
peluang perbaikan perbaikan
berdasarkan hasil
kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana perbaikan kinerja perbaikan
bersama dengan pelaksana program berdasar
program melakukan hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

program melakukan Program/Upaya kajibanding kajibanding
evaluasi kegiatan Puskesmas dan
kajibanding pelaksana
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan kinerja sesudah kajibanding
terhadap perbaikan kinerja pelaksana kegiatan
program setelah dilakukan kajibanding
kajibanding

Kriteria :
6.1.7. Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program Pedoman program KIA dari
mengacu pada Pedoman Penanggungjawab pelaksanaan KIA sesuai dengan Dinas Kesehatan
dari Dinas Kesehatan program/upaya kegiatan program pedoman dari Dinas Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota KIA, dokter, bidan KIA Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Terdapat indikator- Indikator kinerja program

indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
KIA dan pencapaiannya
3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana kegiatan program

berdasar pencapaian Penanggungjawab kegiatan program KIA sesuai dengan
kinerja program KIA di program/upaya KIA berdasar pedoman dari Dinas
Puskesmas KIA, dokter, bidan pencapaian kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota
dan pencapaian kinerja
4. Terdapat kerangka Kerangka acuan

acuan pelaksanaan pelaksanaan program KIA
program KIA
5. Program KIA Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai Penanggungjawab program KIA program KIA
dengan kerangka acuan program/upaya
KIA, dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab evaluasi lanjut pelaksanaan
pelaksanaan program KIA program/upaya pelaksanaan program KIA
KIA, dokter, bidan program KIA
Kriteria :
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas
rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan
Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani
di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang Telusur
aman. Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED, SK Kepala
berpartisipasi dan program PONED Program PONED di Dinas Kesehatan
menyusun program di Puskesmas Puskesmas Kabupaten/Kota tentang
PONED sesuai acuan dari Penunjukan sebagai
Dinas Kesehatan Puskesmas PONED
Kabupaten/Kota
2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan
berpartisipasi dalam PONED
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Dokumen eksternal Kebijakan

Pelaksanaan PONED Dinas Kesehatan
dalam bentuk Kebijakan Kabupaten/Kota tentang
Dinas Kesehatan PONED
Kabupaten/Kota
4. Terbentuk dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Ada tim PONED dengan

berfungsinya tim PONED Penanggungjawab PONED di uraian tugas, bukti
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas pelaksanaan program
program PONED PONED
5. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan

peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi
tim PONED kompetensi tim tim PONED, perencanaan
PONED dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi
tim PONED dan
evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan
rujukan PONED pelaksanaan ke dalam dan ke luar, ke
rujukan fasilitas rujukan yang lebih
mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-
penanganan kasus-kasus kasus yang boleh ditangani
emergensi obstetric dan Puskemas
neonatal yang dapat
ditangani di Puskesmas
PONED
8. Ada ketentuan dan SPO rujukan ke
prosedur untuk melakukan rumahsakit PONEK
rujukan ke rumahsakit
PONEK
9. Terlaksananya fungsi Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke rumah

rujukan dari Puskesmas rujukan ke sakit PONEK
PONED ke RS PONEK rumahsakit
untuk kasus-kasus yang PONEK
ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED
Kriteria :
6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan
penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di
Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
berperan aktif dalam program penanggulangan program penanggulangan
menyusun program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas
penanggulangan HIV/AIDS
HIV/AIDS di Puskesmas
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
berperan aktif dalam dan pelaksanaan tentang pembentukan tim
menetapkan keseluruhan program Penanggulanggan
proses pelaksanaan HIV/AIDS, SPO
program penanggulan pelaksanaan program
penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas
sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan dasar
3. Adanya tim Tim HIV/AIDS Proses Tim Penanggulangan

penanggulangan pembentukan tim HIV/AIDS di Puskesmas
HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang
dengan program kerja tim jelas
4. Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan

program penanggulangan kegiatan, kegiatan tim
HIV/AIDS sesudai dengan kesesuaian dengan
program kerja tim program kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan program lanjut program kerja tim
Kriteria :
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan DOTS
Puskesmas untuk DOTS di Puskesmas di Puskesmas
menerapkan strategi DOTS
dalam penanganan kasus
TB
2. Dilaksanakannya Pengelola program Pelaksanaan Bukti pelaksanaan DOTS

strategi DOTS dalam tb, dokter, perawat strategi DOTS di di Puskesmas: rekam
penanganan kasus TB Puskesmas medis pasien TB, Laporan
kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB

penanganan TB dengan dengan strategi DOTS
strategi DOTS
4. Pelaksanaan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan
penanganan kasus TB pelaksanaan strategi DOTS
sesuai dengan prosedur penangangan kasus
tb
5. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi pelaksanaan
terhadap pelaksanaan dokter, perawat evaluasi penanganan tb dengan
strategi DOTS di penanganan tb strategi DOTS
Puskesmas dengan strategi
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan dokter, perawat terhadap hasil hasil evaluasi
strategi DOTS di evaluasi
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi

mas, dipahami dan dilaksanakan

alam sikap kepemimpinan.
gram, bertanggung jawab dalam

Puskesmas
rogram/Upaya Puskesmas,
d dan memberikan kepuasan pada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an, tercermin dalam pengelolaan
tetapkan. Hasil penilaian kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kkan peran serta mereka dalam
an berperan serta dalam upaya

egiatan program, tetapi juga
oleh dari survei, maupun
peran dalam pelaksanaan kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

masyarakat diharapkan berperan

k hanya terbatas pada program-
masukan yang diperoleh dari
erbaikan mutu dan kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

sunan rencana perbaikan,
kan kesinambungan proses
s program dan lintas sector terkait.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n kajibanding merupakan
memberi manfaat bagi kedua belah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan kebutuhan masyarakat
-kasus risiko tinggi kehamilan dan

engan kondisi spesifik daerah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ka kematian bayi dan meningkatkan
alinan dilakukan oleh tenaga

as PONED merupakan fasilitas
suai dengan kemampuan
mergensi yang tidak dapat ditangani
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pelayanan dasar
AIDS. Pelaksanaan
atan dasar. Upaya-upaya di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

merupakan penagamatan jangka

enanganan kasus TB di masyarakat.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG

Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk
pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat
akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg SPO menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Petugas masyarakat dengan masyarakat
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti

kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang mekanisme memperoleh
dikumpulkan melalui informasi kebutuhan
survey atau kegiatan masyarakat, hasil-hasil
survey, hasil kegiatan lain
lainnya. untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun pengelola perencanaan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis program, lintas Puskesmas mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat sektor, tokoh informasi kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat masyarakat
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi, masyarakat, visi,
misi, fungsi dan tugas misi, tupoksi
pokok Puskesmas
Kriteria :
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama masyarakat secara proaktif untuk
mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan KEBIJAKAN
masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SPO tentang cara
diikut sertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapatkan umpan balik,
untuk memberikan umpan pasien/keluarga pembahasan dan tindak lanjut
balik tentang mutu dan pasien terhadap umpan balik
kinerja pelayanan dan masyarakat ttg mutu dan
kepuasan
kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi Hasil identifikasi dan analisis
terhadap tanggapan Penanggungjawab dan analisis umpan umpan balik masyarakat
masyarakat tentang mutu program, balik masyarakat
pelayanan pelaksana kegiatan
3. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons
menanggapi harapan Penanggungjawab telah dilakukan terhadap umpan balik
masyarakat terhadap mutu Program/Upaya untuk menanggapi masyarakat
pelayanan dalam rangka Puskesmas, umpan balik
memberikan kepuasan bagi pelaksana
kegiatan, tokoh
pengguna pelayanan. masyarakat, pasien
Kriteria :
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan program dan KEBIJAKAN
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan
penyelenggaraan program Penanggungjawab respons peluang pelayanan
dan pelayanan Program/Upaya pengembangan
diidentifikasi dan Puskesmas, pelayanan
ditanggapi untuk perbaikan pelaksana kegiatan
2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala Puskesmas perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, untuk melakukan pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan inovasi
sumber daya
3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya

teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja perbaikan, pelaksanaan, dan
pelayanan untuk pelaksana kegiatan dan teknologi hasil-hasil yang dicapai
memperbaiki mutu sebagai hasil dalam perbaikan mutu
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan
untuk memberikan
kepuasan terhadap
pengguna pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan KEBIJAKAN
Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten
Kegiatan (RUK) disusun dan rencana pencapaian SPM
berdasarkan Rencana Lima Kabupaten yang menjadi dasar
Tahunan Puskesmas, penyusunan rencana lima
melalui analisis kebutuhan tahunan Puskesmas
masayarakat.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas (Kementerian
(RPK) Puskesmas sesuai Kesehatan Republik
dengan anggaran yang Indonesia)
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
RPK dilakukan secara Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas Program/Upaya keselarasan rencana dengan
sektoral. Puskesmas dan informasi kebutuhan harapan
lintas sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai terintegrasi
Program/Upaya pokok
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana lima
Rencana Usulan kegiatan tahunan pencapaian SPM
(RUK) dan Rencana Lima Puskesmas
Tahunan Puskesmas.
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas KEBIJAKAN
dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan Program/Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila
diperlukan Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan
monitoring yang dilakukan SPO monitoring. Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring oleh
dan Penanggungjawab pimpinan Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab program
untuk menjamin bahwa
pelaksana akan
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
digunakan untuk tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
monitoring dan menilai prioritas untuk monitoing dan indikatot-indikator prioritas
proses pelaksanaan dan menilai kinerja dalam pelayanan kesehatan di
pencapaian hasil Kabupaten/Kota
pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala Puskesmas, lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan Pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh
Penanggungjawab
maupun Penanggungjawab Program/Upaya
Program/Upaya Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggungjawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan monitoring
hasil monitoring Penanggungjawab
pelayanan
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara KEBIJAKAN
profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria :
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien yang disediakan
oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.

Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran KEBIJAKAN
Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan
perencanaan yang disusun
Telusur Dokumen
acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, informasi ttg SK Kepala Puskesmas
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, tentang pemberian informasi
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan kepada masyarakat, lintas
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan sektor, lintas program ttg
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas tujuan, sasaran, tupoksi dan
sektor kegiatan Puskesmas. SPO
sasaran, tugas pokok, penyampaian informasi
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan

informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan tindaklanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan program, lintas program, lintas program,
sektor lintas sektor
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat KEBIJAKAN
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi
komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau petugas yang melayani
pelayanan pasien Puskesmas program, dan akses thd
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh untuk memperoleh pelayanan
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
sesuai jadual yang program, pelayanan pelaksanaan
ditentukan. pelayanan di
Puskesmas
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi dengan komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di masyarakat untuk masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas memfasilitasi memfasilitasi kemudahan
pelayanan. kemudahan akses akses
masyarakat
terhadap pelayanan
6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

komunikasi dengan tentang akses masyarakat,
pengelola dan pelaksana sasaran program, pasien
untuk membantu pengguna untuk berkomunikasi dengan
pelayanan dalam Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program,
memperoleh pelayanan dan pelaksana
sesuai kebutuhan spesifik
pengguna
pelayanan/masyarakat.

Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan KEBIJAKAN
pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan Penanggungjawab Proses penyusunan

kegiatan disepakati Program/Upaya jadual
bersama. Puskesmas,
pelaksana kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadual dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadual sesuai dengan jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan KEBIJAKAN
pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam
pelaksanaan. Telusur Dokumen
acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan Pedoman Minilokakarya
integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SPO koordinasi dan integrasi Puskesmas (Kementerian
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan program Kesehatan Republik
dan upaya Puskesmas program dan dan penyelenggaraan Indonesia)
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan
Puskesmas
sehingga terjadi efisiensi
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasian SPO dokumentasi prosedur
kegiatan didokumentasikan Puskesmas prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
pencatatan Pedoman pendokumentasian
kegiatan prosedur dan rekaman
kegiatan. SPO, Formulir yang
digunakan dlm
penyelenggaraan program
dan pelayanan
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggungjawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Program/Upaya masalah-masalah masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Puskesmas, spesifik yang penyelenggaraan program
pelayanandan upaya pelaksana terkait dg dan pelayanan di Puskesmas.
penyelenggaraan Hasil kajian terhadap
Puskesmas, untuk program dan masalah-masalah spesifik
kemudian dilakukan pelayanan dalam penyelenggaraan
koreksi dan pencegahan Puskesmas program dan pelayanan di
agar tidak terulang kembali Puskesmas
4. Dilakukan kajian kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggungjawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut terhadap
yang potensial terjadi Program/Upaya masalah-masalah masalah-masalah yang
dalam proses Puskesmas, potensial yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan pelaksana mungkin terjadi proses peneyelnggaraan
dalam pelayanan. Hasil kajian dan
dan dilakukan upaya penyelenggaraan tindak lanjut thd masalah-
pencegahan. program dan masalah yang potensial
pelayanan terjadi dalam penyelenggaran
Puskesmas pelayanan
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring SPO tentang monitoring

pelayanan secara konsisten dan pelayanan di kegiatan program pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar Puskesmas dan pelayanan program dan pelayanan.
pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan monitoring dan tindak lanjut
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan
dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg SPO tentang pemberian
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program informasi kepada masyarakat
pelayanan dan pihak terkait pasien dan pelayanan kegiatan program dan
Puskesmas pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efisiensi program dan pelayanan
agar dapat memenuhi Puskesmas
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan SPO tentang konsultasi antara
pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam pelaksana dengan
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan Penanggungjawab dan
konsultatif jika program dan dengan kepala Puskesmas
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program koordinasi dalam SPO koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan
kegiatan pelayanan pelayanan
10. Ada kejelasan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas
prosedur, kejelasan tertib Program/Upaya tertib administrasi, tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, dan pengembangan manajemen risiko baik dalam
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan teknologi pelaksanaan program maupun
pelaksanaan pelayanan pelayanan di PuskesmasSPO
tentang penyelenggaran
minimal dari kesalahan, program, SPO tentang
tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan pelayanan,
maupun keterlambatan. SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan kegiatan program
dan pelayanan di
Puskesmas

Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme
umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak KEBIJAKAN
sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme yang SPO keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan, media
dari pengguna pelayanan, komunikasi yang disediakan
maupun pihak terkait untuk menyampaikan umpan
balik
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi dan dianalisa Puskesmas umpan balik
3. Ada tindak lanjut Pelaksana program tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
sebagai tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik. Puskesmas
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik.

Standar :
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan KEBIJAKAN
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria :
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas
untuk penilaian kinerja tentang penilaian kinerja
Puskesmas Puskesmas. Kebijakan ttg
pemilihan infikator kinerja.
SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
periodik berdasarkan Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja,
indikator yang ditetapkan Program/Upaya dan hasil penilaian kinerja
Puskesmas dan
pelayanan
3. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian

dianalisis dan diumpan Penanggungjawab hasil penilaian kinerja.
balikkan pada pihak terkait Program/Upaya kinerja
Puskesmas dan
pelayanan
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Penanggungjawab kinerja sebagai kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja Program/Upaya tindak lanjut hasil kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan penilaian kinerja
Puskesmas pelayanan
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

digunakan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja penilaian kinerja
perencanaan periode Program/Upaya untuk penyusunan
berikutnya Puskesmas dan RUK
pelayanan
Kriteria :
1.3.2. KEBIJAKAN
Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas
dikumpulkan secara tentang pengumpulan data
periodik sesuai ketentuan kinerja
yang berlaku
2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik

dianalisis secara periodik. penilaian kinerja
3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan
standar untuk mengukur menggunakan indikator dan
kinerja Puskesmas. standar yang jelas
4. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, SPO
kinerja dibandingkan Penanggungjawab penilaian kinerja kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau Program/Upaya sesuai pedoman, kajibanding, instrumen
jika dimungkinkan Puskesmas, dan pelaksanaan kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding pelaksana kegiatan kajibanding kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

menunjukan bahwa perbaikan kinerja
evaluasi kinerja pelayanan berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding.
penyelenggaraan dan Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja pasca analisis kinerja
pelaksanaan kegiatan dan pasca kajibanding
pelayanan.
YANG PERLU DIPERSIAPKAN PUSKESMAS
STANDAR DOKUMEN LAIN KEGIATAN YG BUKTI DOKUMEN

EKSTERNAL
PROSEDUR YG PERLU PERLU PELAKSANAA YANG PERLU
OPERASIONAL DISUSUN DILAKUKAN N KEGIATAN DISEDIAKAN
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.
EKSTERNAL
.
EKSTERNAL

EKSTERNAL
.
EKSTERNAL

EKSTERNAL
.
EKSTERNAL
.
EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YAN

Standar :
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam
mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
2.1.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
Telusur Dokumen KEBIJAKAN

Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas
Puskesmas yang ditetapkan yang ditetapkan oleh Kepala
oleh Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten. Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan tentang penetapan
Penanggungjawab Penanggungjawab program
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur. Puskesmas
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, KEBIJAKAN
dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas,
kewenangan yang berkait Penanggungjawab program
dengan struktur organisasi dan pelaksana kegiatan
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggungjawab Penanggungjawab terhadap uraian Puskesams,
Program/Upaya Program/Upaya tugas masing- Penanggungjawab program
Puskesmas, dan karyawan Puskesmas masing dan pelaksana kegiatan
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
uraian tugas Program/Upaya tugas
Puskesmas

Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola
dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggungjawab struktur organisasi struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Program/Upaya Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur struktur organisasi
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
Kriteria :
2.1.4. Pengelola dan KEBIJAKAN
pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan
standar yang telah ditentukan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar dan
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, kompetensi tenaga kesehatan
kompetensi sebagai Penanggungjawab program,
Pimpinan Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggungjawab rencana kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
kompetensi. Penanggungjawab program,
dan pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas yang
pendidikan, pelatihan, update
keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan,
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, pendidikan dan dsb)
pelaksana pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban
hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi penerapan menerapkan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana Program/Upaya hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
pelayanan Puskesmas, mengikuti pelatihan.Bukti
pelaksana evaluasi penerapan hasil
pelatihan
Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus KEBIJAKAN
mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib
mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Program/Upaya
Puskesmas. Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas, program orientasi bagi
Penanggungjawab Kepala Puskesmas,
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab program
dan pelaksana kegiatan yang
dan Pelaksana kegiatan baru
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
atau pelatihan bagi Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
karyawan baru baik Program/Upaya kegiatan orientasi
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas,
Penanggungjawab pelaksana
program, maupun
Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum sesuai
program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab kegiatan seminar seminar, pendidikan dan
Penanggungjawab Program/Upaya pelatihan
Program/Upaya Puskesmas,
Puskesmas, maupun pelaksana
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas KEBIJAKAN
Kriteria :
2.1.6. Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan dan
Puskesmas yang menjadi tata nilai Puskesmas
acuan penyelenggara
pelayanan, program dan
kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg SPO tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata nilai visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai Puskesmas
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan tata nilai dan tujuan
dan tujuan , serta masyarakat tujuan dalam Puskesmas. Bukti
menjamin bahwa tata nilai penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan ulang
dan tujuan relevan dengan program dan tata nilai dan tujuan
pelayanan penyelenggaraan program
kebutuhan dan harapan dan pelayanan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg penilaian
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan
Puskesmas sejalan dengan masyarakat untuk disesuaikan visi, misi, tujuan, tata nilai
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, Puskesmas
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas
Kriteria :
2.1.7. Pimpinan Puskesmas KEBIJAKAN
menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
Puskesmas mengarahkan dukungan Penanggungjawab program
dan mendukung pimpinan dalam pelaksanaan tugas dan
Penanggungjawab program tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.
dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SPO penilaian kinerja, bukti

penelusuran kinerja dan kegiatan penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

Penanggungjawab program program
yang efektif.
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi
KEBIJAKAN
pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab program
Penanggungjawab dan pelaksana kegiatan yang
Program/Upaya Puskesmas menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
dan pelaksana kegiatan pembangunan berwawasan
untuk memfasilitasi kesehatan dan pemberdayaan
kegiatan pembangunan masyarakat
berwasaran kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan
jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat perencanaan maupun
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas
program
Program/Upaya
Puskesmas,
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat ttg
Program/Upaya Puskesmas dan masyarakat ttg penyelenggaraan program
program dan dan kegiatan Puskesmas
kegiatan
Puskesmas
Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi,
KEBIJAKAN
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas
Penanggungjawab Puskesmas/pelaya Penanggungjawab Penanggungjawab program
Program/Upaya Puskesmas nan dan Penanggungjawab
oleh Pimpinan Puskesmas pelayanan.
untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan

dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SPO pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggungjawab pelayanan dan
Program/Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana Kegiatan program
apabila meninggalkan tugas,
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SPO umpan balik (pelaporan)
memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab balik pelaksanaan dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya program kepada Penanggungjawab program
Penanggungjawab Puskesmas dan pimpinan dan pimpinan Puskesmas
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab untuk perbaikan kinerja
dan Pimpinan Puskesmas pelayanan
untuk perbaikan kinerja
program untuk ditindak
lanjuti,

Kriteria :
KEBIJAKAN
2.1.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
Telusur
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan. Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Program/Upaya Puskesmas tentang identifikasi pihak-
dan kegiatan pelayanan pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan masing pihak terkait
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program Pelaksanaan SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi dan lintas sektor komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait koordinasi tekait
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi peran
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait pihak terkait dan tindak lanjut
penyelenggaraan Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab
pelayanan

Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur
KEBIJAKAN
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada panduan (manual) Panduan (manual) mutu
mutu dan/atau panduan Puskesmas, Pedoman
mutu dan kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

panduan kerja penyelenggaraan program
penyelenggaraan tiap Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
3. Ada prosedur SPO pelaksanaan program
pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
kegiatan Puskesmas sesuai
kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

untuk pengendalian dan SPO pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan, kerangka
pedoman dan prosedur acuan, dan SPO
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal
KEBIJAKAN
antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas dilaksanakan agar program dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO komunikasi internal

komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal
dan permasalahan dalam Penanggungjawab
pelaksanaan program/ pelayanan dan
pelaksana kegiatan
kegiatan Puskesmas program
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian
dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan internal
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut

nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal
komunikasi internal.
Kriteria :
2.1.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan KEBIJAKAN
risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SPO tentang kajian dampak
kegiatan Puskesmas negatif kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak terhadap lingkungan.
negatif terhadap
lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko tentang penerapan
akibat program dan Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan
kegiatan Puskesmas. Penanggungjawab manajemen risiko. Hasil
pelayanan dan pelaksanaan manajemen
pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program analisis risiko pencegahan
risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab lingkungan pencegahannya
mencegah terjadinya pelayanan dan
pelaksana kegiatan
dampak tersebut. program
Kriteria :
2.1.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab KEBIJAKAN
Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan
kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SPO tentang penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh oleh kepala puskesma dan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab
Penanggungjawab
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
2. Penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
kinerjadifokuskan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam
meningkatkan kinerja Program/Upaya untuk bentuk perbaikan kinerja
pelaksanaan program dan Puskesmas dan meningkatkan
kegiatan. Penanggungjawab kinerja
pelayanan
3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan

menetapkan tahapan pencapain kinerja yang
cakupan program untuk ditetapkan oleh Kepala
mencapai indikator untuk Puskesmas
mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja.

Penilaian Kinerja dilakukan Penanggungjawab monitoring kinerja Hasil dan tindak lanjut
oleh Pimpinan Puskesmas Program/Upaya dan tindaklanjut monitoring kinerja
dan Penanggungjawab Puskesmas dan monitoring kinerja
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab
pelayanan, dan
untuk mengetahui pelaksana
kemajuan pelaksanaan
program/kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab lanjut hasil terhadap monitoring kinerja
kinerja Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana

Pengelolaan keuangan pelayanan
KEBIJAKAN
Kriteria :
2.1.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
mengikutsertakan Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan
Penanggungjawab Program/Upaya penggunaan, anggaran yang melibatkan
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dan monitoring Penanggungjawab program
dan pelaksana dalam Penanggungjawab penggunaan dan pelaksana
pelayanan, dan anggaran
pengelolaan anggaran pelaksana
Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas keuangan
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

mekanisme penggunaan anggaran Keuangan (sesuai dengan
anggaran dalam dana yang tersedia di
pelaksanaan program Puskesmas, misalnya BOK,
kegiatan Jamkesmas, dsb)
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan
pembukuan anggaran
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit

melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan keuangan
Puskesmas
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
audit/penilaian kinerja pengelola pengelola keuangan
pengelola keuangan keuangan keuangan
Kriteria :
2.1.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan
KEBIJAKAN
peraturan yang berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana keuangan program dari Dinas
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan anggaran, dokumen proses Kesehatan Kabupaten/Kota
rencana anggaran yang penyusunan pengelolaan keuangan
disusun sesuai dengan rencana anggaran
Puskesmas
rencana operasional
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan program dari Dinas
keuangan dilaksanakan keuangan Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai ketentuan yang
berlaku
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak
terhadap pengelolaan pengelola tindak lanjut audit lanjut audit keuangan
keuangan dan hasilnya keuangan keuangan
ditindak lanjuti
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
KEBIJAKAN
Kriteria :
2.1.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia
data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di
Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di Puskesmas.
Puskesmas SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
penyimpanan, dan retriving Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data
(pencarian kembali) data Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
3. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi
menjadi informasi Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan informasi
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi informasi
pihak yang membutuhkan Penanggungjawab
dan berhak memperoleh pelayanan dan
pelaksana kegiatan
informasi program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data dan
pengelolaan data dan informasi
informasi
Standar :
2.2. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan
disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat sasaran program dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang dan program dan
hak dan kewajiban mereka. pasien/pengguna pasien/pengguna jasa
jasa Puskesmas Puskesmas
3. Ada kebijakan dan Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya pelayanan SPO untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan dan kewajiban pengguna
pemenuhan terhadap hak Penanggungjawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Kriteria :
2.2.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses KEBIJAKAN
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Penanggungjawab Puskesmas dan program dan pelayanan di
urogram/upaya Puskesmas Penanggungjawab Puskesmas
pelayanan,
dan Pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan program
kegiatan Puskesmas,
2. Aturan tersebut sesuai Aturan main sesuai dengan

dengan visi, misi, tata nilai, visi, misi, tata nilai dan
dan tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
Standar :
2.3. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga KEBIJAKAN
memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.3.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang
ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
kontrak kerja (Perjanjian kontrak pihak ketiga, SK
Kerja Sama) Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
2. Ada dokumen kontrak Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No
yang jelas dan sesuai dengan pihak ketiga 70/2012
dengan peraturan yang
berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)

kontrak ada kejelasan, dengan pihak ketiga
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Kriteria :
2.3.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan
dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti. KEBIJAKAN
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan
dan standar kinerja pada standar kinerja pada dokumen
pihak ketiga dalam kontrak
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO
dan evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. Instrumen monitoring
ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan evaluasi, dan hasil
indikator dan standar Penanggungjawab monitoring kinerja pihak
pelayanan ketiga
kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi
Standar :
2.4. Pemeliharaan sarana dan prasarana KEBIJAKAN
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang
berlaku
Kriteria :
2.4.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan
Penanggungjawab barang tanggung jawab pengelola
inventaris Puskesmas barang
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
program.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas pemeliharaan
4. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja
peralatan sesuai program
kerja
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
penyimpanan/gudang pengelola barang, tempat, dan penyimpanan barang pengelolaan barang dan
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya
memenuhi persyaratan. penyimpanan persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan SK Penanggungjawab

kebersihan lingkungan kebersihan program kerja kebersihan Puskesmas.
Puskesmas Program kerja kebersihan
lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan program kerja
sesuai dengan program
kerja.
8. Ada program kerja Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab
perawatan kendaraan, baik kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan
dua.
9. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja
sesuai program kerja kendaraan
10. Pencatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang inventaris pelaporan barang inventaris

EKSTERNAL
PROSEDUR YG PERLU PERLU PELAKSANAAN YANG PERLU
OPERASIONAL DISUSUN DILAKUKAN KEGIATAN DISEDIAKAN
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.
EKSTERNAL
.
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
.

EKSTERNAL
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Y

Standar :
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai,
visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, penanggung jawab program dan
pelaksana.
Kriteria :
3.1.1.Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
KEBIJAKAN
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan penanggung
jawab manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
wewenang dan tanggung tanggung jawab wakil
jawab Penanggungjawab manajemen mutu
manajemen mutu
3. Ada Pedoman Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu

Peningkatan Mutu dan Penanggungjawab pedoman dan kinerja puskesmas
Kinerja disusun bersama Manajemen Mutu
oleh penanggung jawab
manajemen mutu dengan
pimpinan dan penanggung
jawab Program/Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
tatanilai disusun bersama Penanggung jawab kebijakan mutu tentang Kebijakan mutu
dan dituangkan dalam Manajemen Mutu
manual/pedoman
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggungjawab Penanggung jawab penggalangan adanya Komitmen bersama
Program, dan Pelaksana Manajemen Mutu komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
Kriteria :
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja puskesmas KEBIJAKAN
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
mutu dan kinerja Penanggungjawab kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja,
Puskesmas dilakukan Manajemen Mutu mutu dan kinerja notulen tinjauan manajemen
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan
di lakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan

manajemen membahas Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
hasil analisis kebutuhan, Manajemen Mutu manajemen pertemuan dan rekomendasi
analisis kepuasan, hasil
audit kinerja, pertemuan
tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Penanggungjawab rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Manajemen Mutu temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. manajemen pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab Program/Upaya KEBIJAKAN
Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan
kinerja.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab puskesmas, masing-masing tanggung jawab wakil
Program/Upaya Puskesmas penanggung jawab dalam peningkatan manajemen mutu
dan pelaksana kegiatan Program/Upaya mutu
memahami tugas dan Puskesmas,
pelaksana
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak

terlibat dan berperan aktif puskesmas, terkait dalam terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggungjawab peningkatan mutu masing
dan kinerja Puskesmas Program/Upaya dan kinerja
Puskesmas, puskesmas
pelaksana
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung jawab mutu penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan Program/Upaya inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Puskesmas, Rencana program perbaikan
pelaksana, mutu, dan bukti pelaksanaan
ditindaklanjuti. penanggung jawab
mutu
Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya
KEBIJAKAN
Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis data
dikumpulkan, dianalisis kinerja
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal.
secara periodik terhadap Penanggungjawab internal Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Manajemen Mutu internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya internal. Program kerja audit
mencapai sasaran- internal
sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal

balik hasil audit internal
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan penanggung jawab
untuk mengambil
keputusan dalam strategi
perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan
terhadap temuan dan audit internal
rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas, Rujukan masalah SPO rujukan jika tidak dapat
untuk menyelesaikan Penanggungjawab yang tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
masalah dari hasil Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
rekomendasi jika tidak
dapat diselesaikan sendiri
oleh puskesmas.
Kriteria :
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk KEBIJAKAN
berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja puskesmas
Puskesmas,
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau

masukan melalui forum- kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut
muapun forum-forum terhadap asupan
pemberdayaraan
masyarakat dianalisis dan
ditindak lanjuti.
Kriteria :
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara KEBIJAKAN
berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan
upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara mutu dan kinerja Puskesmas, indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai data hasil pengumpulan puskesmas, SK Kepala Dinas
peningkatan kinerja indikator mutu dan kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota
yang dikumpulkan secara tentang SPM
pelayanan, periodik
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, dan kinerja
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak korektif
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak preventif
5. Hasil Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

pelayanan/program dan Penanggungjawab terhadap hasil yang lanjut terhadap hasil yang
kegiatan yang tidak sesuai Manajemen Mutu, tidak sesuai tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam pelaksana
bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif.
Kriteria :
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan
Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas. KEBIJAKAN
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab rencana (kerangka acuan kajibanding)
Penanggung jawab Program/Upaya kajibanding
menyusun rencana
kajibanding
2. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penyusunan Instrumen kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab instrumen
Penanggung jawab Program/Upaya kajibanding
dan pelaksana menyusun
instrumen kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya kajibanding
Puskesmas
4. Hasil kajibanding Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding

dianalisis untuk Penanggungjawab kajibaning
mengidentifikasi peluang Program/Upaya
perbaikan Puskesmas,
pelaksana
5. Disusun rencana tindak Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut
lanjut kajibanding Penanggung jawab rencana tindak kajibanding
Program/Upaya lanjut kajibanding
Puskesmas,
pelaksana
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut

tindak lanjut kajibanding Penanggung jawab lanjut kajibanding kajibanding
dalam bentuk perbaikan Program/Upaya
baik dalam pelayanan Puskesmas,
maupun dalam pelaksanaan pelaksana
program
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab evaluasi terhadap lanjut terhadap
kajibanding,tindak lanjut Program/Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
dan manfaatnya. Puskesmas, kegiatan kajibanding
pelaksana kajibanding
STANDAR KEGIATAN YG BUKTI DOKUMEN

DOKUMEN LAIN YG EKSTERNAL YANG
PROSEDUR PERLU PELAKSANAAN
PERLU DISUSUN PERLU
OPERASIONAL DILAKUKAN KEGIATAN DISEDIAKAN
PERLU DISUSUN PERLU
.

PERLU DISUSUN PERLU
.

PERLU DISUSUN PERLU
.

PERLU DISUSUN PERLU
.

PERLU DISUSUN PERLU
.

PERLU DISUSUN PERLU
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU DIPE
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien. STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. OPERASIONAL
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap mekanisme lain survei pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada
waktu pendaftaran
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat
tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan
dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SPO rapat antar unit
unit termasuk kerja, SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan hak kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan dan kewajiban leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses pasien/keluarga karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
Puskesmas
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman
pelayanan di puskesmas ttg jenis dan jadual
berserta jadual pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan
pelayanan diusahakan dikurangi
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas
puskesmas puskesmas, hambatan tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan petugas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang yang dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
paling sering terjadi pada mengidentifikasi hambatan
masyarakat yang dilayani (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di puskesmas.
c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya

pendaftaran dan untuk mengatasi
tersebut telah pemberi pelayanan hambatan dalam
dilaksanakan pelayanan

Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi pelayanan
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan medis, Standar asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh
petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang Peraturan tentang Rekam Medis
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pasien pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang

2. Informasi tersebut klinis, rekam memuat informasi apa saja
meliputi informasi yang medis yang harus diperoleh selama
dibutuhkan untuk kajian proses pengkajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan
klinis, rekam koordinasi dan
medis komunikasi ttg
3. Dilakukan koordinasi informasi kajian
dengan petugas kesehatan kepada
yang lain untuk menjamin petugas/unit terkait
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan puskesmas komunikasi ke memastikan kesiapan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
yang menjadi menerima rujukan)
pelayanan yang tujuan rujukan
mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional
melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
memadai, apabila tidak profesional yang belum
tersedia tenaga kesehatan memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti
profesional yang mengikuti
memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian
awal pasien
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai KEBIJAKAN
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di puskesmas, Daftar puskesmas
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di
pengkajian awal pasien puskesmas
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO sterilisasi
dan petugas. sterilisasi Pelaksanaan peralatan yang perlu
sterilisasi sesuai disterilkan
dengan SPO
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik
layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
penanganan secara tim. secara tim
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan

disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis

Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.

Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan
kebutuhan pasien untuk lain
menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.

Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan
prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten
terus memonitor kondisi pasien.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu rujukan
dimonitornoleh staf yang
kompeten
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan,
darah dan produk darah penggunaan dan pemberian
diarahkan oleh kebijakan darah dan produk darah
dan prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
dan prosedur dan produk darah produk darah
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk
menyesuaikan rencana layanan.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan
tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif
pelayanan dan
pengobatan. pengobatan
Standar :
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
pasien
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat dilakukan
sesuai kebutuhan di di puskesmas.
puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang mempunyai
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan
kompeten sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan dokter gigi sebelum pembedahan minor yang
pembedahan minor melakukan dapat dilakukan di
melakukan kajian sebelum tindakan puskesmas. SPO tindakan
melaksanakan pembedahan pembedahan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan.
Kriteria :
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis Catatan pada pasien
penyuluhan kesehatan pendidikan/penyul
pasien/keluarga pasien uhan pada pasien
pada rekam medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
mencakup informasi rekam medis uhan pada pasien,
mengenai penyakit, Catatan
penggunaan obat, peralatan pendidikan/penyul
uhan pada pasien
medik, aspek etika di pada rekam medis
puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis uhan pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyul
uhan pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyul
kepada pasien/keluarga uhan pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses uhan pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan

Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Makanan atau nurtisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
dipesan makanan untuk pasien rawat inap
semua pasien rawat inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
pasien pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan
tentang pembatasan diet pasien
pasien
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan
dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan
risiko kontaminasi dan makanan yang aman
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan
risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan bahan makanan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan

secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
memenuhi permintaan
khusus

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor terapi gizi risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon

terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar OPERASIONAL
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien,
apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
tindak lanjut rujukan akan mungkin dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap
Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SPO rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui
bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/ keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
pasien dan
diberi informasi yang keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form

rujukan dari pasien/ layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
keluarga pasien medis rujukan
G PERLU DIPERSIAPKAN PUSKESMAS
DOKUMEN LAIN BUKTI

KEGIATAN YG DOKUMEN EKSTERNAL
YG PERLU PELAKSANAAN
PERLU DILAKUKAN YANG PERLU
DISUSUN KEGIATAN
DISEDIAKAN
DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL
KEGIATAN YG
YG PERLU PELAKSANAAN YANG PERLU
PERLU DILAKUKAN DISEDIAKAN
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU DIPERSI
Pelayanan Laboratorium. STANDAR
KEBIJAKAN PROSEDUR
OPERASIONAL
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
STANDAR
Telusur Dokumen KEBIJAKAN PROSEDUR
Elemen Penilaian OPERASIONAL

acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
dipuskesmas pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
STANDAR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas, Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
lab
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada lab
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya specimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan
pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah

dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
STANDAR
Elemen Penilaian
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
STANDAR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
yang harus tersedia yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

memiliki pedoman tertulis panduan evaluasi reagensi, bukti
dan mengikutinya untuk evaluasi dan tindak lanjut
mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
STANDAR

acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan rentang-
nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut

Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan laboratorium
STANDAR
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
STANDAR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di puskesmas laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program

melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.

Pelayanan obat
Standar :
STANDAR
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan
KEBIJAKAN PROSEDUR
pasien. OPERASIONAL
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam
jumlah yang memadai
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab

yang bertanggungjawab pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat
yang seharusnya ada di puskesmas
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24
jam pada puskesmas yang jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan

tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. formularium dan tindak lanjut
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur yang efektif
STANDAR
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap, oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan,
dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
STANDAR
acuan
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek dalam pemberian
yang tidak diharapkan informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di juga observasi
rumah dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan
dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
dan prosedur.
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau
riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
STANDAR
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas STANDAR
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di
luar farmasi.
STANDAR
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
terakses segera untuk di unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan puskesmas emergensi di unit lanjut
setelah digunakan atau bila kerja
kadaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar :
STANDAR
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
KEBIJAKAN PROSEDUR
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku OPERASIONAL
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
Kriteria :
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
STANDAR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di Puskesmas
puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan radiodiagnostik
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
Kriteria :
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
STANDAR
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
Kriteria :
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
STANDAR
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring,
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut monitoring
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
STANDAR
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual

inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan
monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan
Kriteria :
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
STANDAR
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan semua perbekalan dan perbekalan yang harus
penting ditetapkan disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia. perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua

label secara lengkap dan perbekalan
akurat
Kriteria :
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
STANDAR
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi,
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
Kriteria :
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
STANDAR
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar : STANDAR
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola KEBIJAKAN PROSEDUR
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku. OPERASIONAL
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yang dipakai
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang puskesmas
disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard
nasional atau local.

Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan
STANDAR
OPERASIONAL
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses
dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab,
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi

Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
STANDAR
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria :
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
STANDAR
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam

menjaga kerahasiaan rekam medis medis
medis

Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar : STANDAR
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan KEBIJAKAN PROSEDUR
perijinan yang berlaku. OPERASIONAL
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim
lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik puskesmas,
rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
dipantau secara periodic sistem lain, bukti
oleh petugas yang diberi pemantauan dan tindak
lanjut
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi
terjadi kebakaran kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,
prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan,
tindak lanjut inspeksi, dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
STANDAR
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
penanganan bahan penganggung pemantauan, dan tindak
jawab lanjut
berbahaya pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
berbahaya. penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
STANDAR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Ada rencana program Panduan program keamanan
untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puaskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik puskesmas
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan evaluasi dan
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar : STANDAR
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat. KEBIJAKAN PROSEDUR
OPERASIONAL
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat-
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang

bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
STANDAR
acuan
1. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan
dan dilakukan kalibrasi kalibrasi
atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
2. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
3. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
4. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan STANDAR
berkelanjutan tenaga klinis yang baku. KEBIJAKAN PROSEDUR
OPERASIONAL
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses
kredensial tenaga yang efektif
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
puskesmas dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi
persyaratan kompetensi pelayanan klinis
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai Kepala puskesmas, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara
pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
STANDAR
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala
2. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan
ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
STANDAR
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan pelatihan pendidikan dan pelatihan
untuk memanfaatkan
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan
dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
STANDAR
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala Puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Penanggungjawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan khusus penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut
PERLU DIPERSIAPKAN PUSKESMAS
DOKUMEN LAIN KEGIATAN YG BUKTI

DOKUMEN
YG PERLU PERLU PELAKSANAAN EKSTERNAL YANG
DISUSUN DILAKUKAN KEGIATAN PERLU DISEDIAKAN

YG PERLU PERLU PELAKSANAAN DOKUMEN
DISUSUN DILAKUKAN KEGIATAN EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
EKSTERNAL YANG
DISUSUN DILAKUKAN KEGIATAN
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
PERLU DISEDIAKAN
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
YG PERLU PERLU PELAKSANAAN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN LAIN KEGIATAN YG BUKTI DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
YG PERLU PERLU PELAKSANAAN PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
EKSTERNAL YANG
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN
PERLU DISEDIAKAN
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU DIPERSIA
Tanggung jawab tenaga klinis. STANDAR DOKUMEN LAIN
KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
OPERASIONAL DISUSUN
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang
bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian STANDAR DOKUMEN LAIN
KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL DISUSUN
acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan Pasien
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam (Rumah Sakit)
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di puskesmas menurut
mutu klinis kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Penanggungjawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala Penanggungjawab indikator mutu mutu klinis
manajemen mutu klinis
klinis puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis
klinis puskesmas
mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan
dan dokumentasi terhadap Penanggungjawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di puskesmas Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis Penanggungjawab klinis, bukti identifikasi
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
puskesmas lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis Penanggungjawab risiko
manajemen mutu
puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
puskesmas
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.

Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian pelayanan
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas STANDAR DOKUMEN LAIN
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal sebagai KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
acuan OPERASIONAL DISUSUN
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang Penanggungjawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis Penanggungjawab puskesmas, bukti
manajemen mutu sosialisasi, evaluasi
klinis puskesmas terhadap budaya mutu dan
pemberi pelayanan keselamatan pasien, serta
klinis tindak lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan ide- keselamatan pasien
ide perbaikan
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut
klinis
3. Program/kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan Penanggungjawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti Penanggungjawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis. . . .

Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan
dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara
berkesinambungan pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
bersama dengan tenaga Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
5. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab penyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan layanan klinis yang prioritas
dengan sasaran yang jelas.
6. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan
klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

Kriteria : STANDAR DOKUMEN LAIN

9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
berdasarkan acuan yang jelas. OPERASIONAL DISUSUN
Telusur Dokumen
acuan
1. Standar/prosedur Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan puskesmas jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur
penyusunan puskesmas,Penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan gungjawab layanan dalam penyusunan
klinis klinis, pemberi SPO tentang
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan

standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SPO klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien. . . .

Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan
dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk
mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan Penanggungjawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan
bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala puskesmas, proses SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien Penanggungjawab menyepakati keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, penetapanan
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut penunjang diagnosis, penunjang medik, (3) Pedoman
penggunaan obat pengobatan dasar, (4) Pedoman
penggunaan obat antibiotika, dan Pengobatan rasional, (5)
antibiotika, dan pengendalian infeksi Pedoman PI/UP
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran
terhadap indikator- Penanggungjawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan pengukuran mutu layanan
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, klinis
dan tindak lanjut

9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
ditetapkan dengan tepat OPERASIONAL DISUSUN
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,Penanggungj pasien
awab peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,Penanggungj an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian awab peningkatan menetapkan target
mutu layanan
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapann target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,Penanggungj tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
awab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis

9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
dikumpulkan dan dikelola secara efektif OPERASIONAL DISUSUN
Telusur Dokumen
acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara Penanggungjawab keselamatan pasien secara
periodik peningkatan mutu periodik
klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

klinis dan keselamatan klinis, dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan Penanggungjawab mutu layanan klinis klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan

klinis dan keselamatan Penanggungjawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung
oleh tim yang berfungsi dengan baik
STANDAR DOKUMEN LAIN
Telusur Dokumen KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
Elemen Penilaian OPERASIONAL DISUSUN
acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab Penanggungjawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis keselamatan pasien, dengan
dan keselamatan uraian tugas berdasarkan
pasien peran dan fungsi masing-
masing dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan pasien yang program kerja, monitoring,
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim

9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi OPERASIONAL DISUSUN
Telusur Dokumen
acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggungjawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

penyebab masalah Penanggungjawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggungjawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggungjawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggungjawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program perbaikan
layanan klinis dan Penanggungjawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Penanggungjawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. Penanggungjawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
dievaluasi dan didokumentasikan OPERASIONAL DISUSUN
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggungjawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggungjawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.

9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan KEBIJAKAN PROSEDUR YG PERLU
keselamatan pasien dikomunikasikan OPERASIONAL DISUSUN
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Penanggungjawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggungjawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.
ERSIAPKAN PUSKESMAS
KEGIATAN YG BUKTI DOKUMEN

PERLU PELAKSANAAN EKSTERNAL YANG
DILAKUKAN KEGIATAN PERLU DISEDIAKAN

. . .
. . .


Instrumen Akreditasi Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Akreditasi Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Identifikasi kebutuhan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,

3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

5. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi

7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan program

Maksud dan Tujuan :

Kepala Puskesmas, Pembahasan SPO pembahasan umpan

Bukti tindak lanjut dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan inovatif,

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Informasi tentang Lintas program Informasi ttg SPO penyampaian informasi,

5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metoda dan Rencana kegiatan program,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi SPO evaluasi, Hasil evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak

e. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg media

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawa Penerimaan Bukti analisis keluhan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Penanggungjawab Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data

3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

20% - 79% terpenuhi sebagian

yanan program sesuai dengan

-jenis kegiatan program yang

ab program tidak hanya mengacu

upun temu muka dengan tokoh

syarakat maupun individu yang

20% - 79% terpenuhi sebagian

n pelaksana program dengan

dan sasaran program untuk

k masyarakat atau individu yang

20% - 79% terpenuhi sebagian

novatif perbaikan penyelenggaraan

aka dapat dilakukan upaya-upaya

20% - 79% terpenuhi sebagian

pat waktu, tepat sasaran sesuai

akat, kelompok masyarakat,

akat, maka kepala Puskesmas,

sana yang kompeten untuk

giatan perlu diinformasikan kepada

20% - 79% terpenuhi sebagian

dan lintas sector terkait

kegiatan-kegiatan program, tujuan,

20% - 79% terpenuhi sebagian

n kegiatan program tepat waktu

rogram. Pengelola dan pelaksanan

20% - 79% terpenuhi sebagian

aran program, lintas program, dan

20% - 79% terpenuhi sebagian

dap permasalahan dan hambatan