Traumatismele Pumnului si

Mainii

Conf. Dr. Ovidiu Alexa

Dr.Ouatu Ctin
 Anatomie

pumnul (gatul mainii)

- proximal:limita distala a antebratului
- distal:linie ce trece pe sub scafoid,pisiform
mana
- proximal:de la nivelul pumnului
- distal:
distal la nivelul pliurilor digito-carpiene
- paleta turtita dorso-palmar
 Mana prezinta 3 regiuni osoase: superior carpul format din 8
oase dispuse
pe 2 siruri. Urmeaza regiunea metacarpiana formata din 5 oase
lungi (metacarpienele) a treia regiune osoasa este cea a
falangelor

Carpul: ansamblu format din 2 siruri de oase: in primul sir se

gasesc: scafoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul, al
doilea sir se gasesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu
carlig
Metacarpiene si falange: oase lungi, formate din 3
parti:baza,capul,corpul. Corpul prezinta o sectiune
triunghiulara. Capul - suprafata articulara rotunjita. Falanga
proximala are la baza o cavitate articulara pentru artic
metacarpo-falangiana,la nivelul capului o trohlee. Falanga
distala: baza e identica cu cea a falangei mijlocii.Capul se
termina cu o tuberozitate ce corespunde regiunii unghiale.
 Planul musculo-aponevrotic pumn:
a) aponevroza palmara: forma cu varful la lig inelar anterior
terminandu-se la
radacina degetelor. Formata din fibre longitudinale si transversale
- canalul lui Guyon: pachetul vasculo nervos cubital
- 2 canale osteofibroase: extern - marele palmar
intern – conductul flexorilor
b) plan musculo-tendinos: I) lung supinator, micul,marele palmar, cubital
anterior; II) flexorul comun superficial degete; III) flexorul propriu
police, flexorul profund degete
c) plan vasculo-nervos: - n. median; - artera radiala; - artera cubitala si
nervul
cubital; - reteaua arteriala a carpului
 Planul musculo-aponevrotic mana
a) stratul musculo-tendinos
loja tenara,hipotenara si palmara mijlocie.
- loja tenara: 4 muschi ai policelui asezati in 3 straturi
- loja hipotenara: muschi degetului mic situati in 2 straturi
- loja palmara mijlocie: fomata din 2 straturi de flexorii
comun superficial si
profund ai degetelor
- stratul profund - aponevroza palmara profunda
b) stratul vasculo-nervos: - arcada palmara superficiala;
- nervii digitali palmari comuni
- arcada palmara profunda
Articulatia radio-carpiana: 1.extrinseci , 2.intrinseci

Lig extrinseci - leaga oasele carpiene la radius, cubitusul, şi metacarpiene.

- la exterior, ligamentele apar ca ingrosari a capsulei fibroase
Ligament transversal carpian - ligament extrinsec ce ofera integritate
structurală
arcului carpian proximal
Ligamentele palmare extrinseci – 2 randuri in forma de V
- distal: ligamentului radioscafocapitat lateral şi medial ligament
ulnocapitat
ligamentul arcuat
- proximal: ligamente radiolunatopiramidal şi radioscafoid lateral si a
ligamentelor ulnolunat si ulnopiramidal medial.
Ligament colateral al radiusului – procesul stiloid radial la scafoid
Ligament colateral al ulnei – proces stiloid ulnar la piramidal si pisiform
Ligamente intrinseci (articulatia intercarpiana)
– intre scafoid si semilunar; semilunar si piramidal
- intre trapez,trapezoid,capitat,os cu carlig
Ligamentele dorsale – ligamentele radio si scafoidopiramidal
Articulatia mediocarpiana – uneste randul proximal carpian cu cel distal
- formata din 2 cavitati glenoide si 2 condili, forma de S orizontal
- Ligamentul radiat al carpului , Ligamentul dorsal
Articulatiile carpometacarpiene: a) a policelui b) a celorlalte degetelor
a) articulatia trapezometacarpiana: artic. in sa, capsula articulara –
manson fibros lax
b) articulatiile celorlalte degete: metacarp II – trapez,trapezoid,os
capitat;
metacarp III – os capitat; metacarp IV – os capitat,os carlig; metacarp
V – os carlig
- unite capsula intarita de un ligament interosos si legamente
palmare,dorsale
Articulatiile intermetacarpiene: proximal - prin articulatii plane
distal – lig transvers profund al
metacarpului
Articulatiile metacarpofalangiene: de tip elipsoid unite printr-un manson
fibros la
extremitati
Articulatiile interfalangiene: articulatii trohleene intarite o capsula si 3
ligamente
 FRACTURILE DE SCAFOID

 Mecanism de producere:
 indirect : cădere pe mâna

în hiperextensie
 Simptomatologie:
 tumefiere,durere,sensibilit
ate la palpare în tabachera
anatomică
 Testul Watson pozitiv

 Diagnostic diferential:
- fracturi stiloida radiala
- fracturi trapez
- instabilitate scafolunara
- artroza articulatie
carpometacarpiana
 EXAMENUL
RADIOLOGIC:
 3 incidenţe : faţă,
profil, pozitia de
scris
 filme iniţiale sunt
neconcludente în
până la 25% din
cazuri
 CT,RMN
 Clasificare:

a) dupa traiectul de fractura(Russe):

fractura(Russe) oblic orizontal,
vertical oblic, transvers
b) dupa stabilitate: stabile, instabile= deplasarea este mai
mare de 1mm,
angulatia scafolunara >60 gr sau angulatia radiolunara
>15 gr
c) dupa localizare:
localizare Tuberozitate: 17%-20%, Capatul distal:
10%-12%
Istm: 66%-80%, Capatul proximal: 5%-
7%
d) Fisher, Herbert
 Complicatii:
 pseudartroză. Riscul de pseudartroză este mai mare în
cazul unui traiect vertical de fractură şi către polul proximal.
 calus vicios:deformare in cocoasa

 necroză ischemică

 durere
 Tratament:
a) ortopedic : aparat gipsat antebrahio-palmar, prinzând şi
falanga proximală a
policelui, cu policele în abducţie 6 – 12 săptămâni
b) chirurgical : este indicat cand deplasarea frag>1mm;
unghiul radiolunar> 15gr
unghiul scafolunar> 60gr.
pseudoartroza: metode curative, metode paliative
- metode curative: grefa osoasa pentru consolidarea
pseudoartrozei
- metode paliative: ce vizeaza disparitia durerilor si
tulburarilor functionale
- stiloidectomia
- scafoidectomia
- artroza - artrodeza
 TRATAMENT: osteosinteză cu şuruburi Herbert
 FRACTURILE DE SEMILUNAR
- ocupa locul al 4-lea intre fracturile oaselor carpiene
- sunt greu de recunoscut; diagnosticate ca boala Kienboeck
 Mecanism de producere:
- cădere pe mâna în hiperextensie
 Simptomatologie:
- sensibilitate la palparea pe încheietura mâinii
pe fata volara distal radius,
mobilizare dureroasa a mainii

 Examenul Rx: incidenta oblica,CT,RMN si scintigrafia cu Te

 Clasificare: a) fractura pol palmar, b) fractura pol dorsal c)fractura corp

 Tratament: aparat ghipsat timp de 4 saptamani

 Fracturile celorlalte oase carpeine
 Piramidal: - ocupa locul 2 dupa fracturile de scafoid.
- caderea pe mana in hiperextensie si deviatie ulnara
- se asociaza de obicei cu leziuni de smulgere,cu ruputi ligamentare
- clinic: sensibilitate dorsoulnara a incheieturii mainii,mobilitate dureroasa
- Rx: fracturile transversale- incidenta PA; fracturile oblice – incidenta oblica
- tratament: fracturile fara deplasare - aparat ghipsat/atela ulnara 6
saptamani
fracturile cu deplasare - reducere sangeranda si fixare interna
 Pisiform: - fractura destul de rara
- cadere pe regiunea volara a mainii/cadere pe mana intinsa in dorsoflexie
- clinic: sensibilitate dorsoulnara cu extensie in intreaga incheietura a
mainii
- Rx: incidenta laterala,antebrat in supinatie 20 gr
- tratament: fracturile fara deplasare – aparat ghipsat/atela ulnara 6
saptamani
fracturile cu deplasare – tratament chirurgical
 Trapez: - 5% din totalul fracturilor oaselor carpiene
- incarcare axiala a metacarpianului I
 - clinic: sensibilitate a incheieturii mainii in zona radiala,miscari
dureroase a artic.
carpo-metacarpine dg I
- Rx: incidenta PA, laterala, incidenta Robert
- tratament: fracturile simple – imobilizarea articulatiei dg I timp de 6
saptamani
fracturile cu deplasare – reducere sangeranda
Trapezoid: - tip de fractura destul de rar
- lovire directa/incarcare axiala prin metacarpianul II
- clinic: sensibilitate proximal la baza de metacarpiene al doilea, cu o
proeminenţă
dorsală variabilă,miscarile sunt dureroase
- Rx: incidenta PA, incidenta oblica, CT
- tratament: fracturile simple – aparat ghipsat timp de 6 saptamani
fracturile cu deplasare – reducere sangeranda si fixare
interna
Capitat,Os cu carlig: - fracturi destul de rare
- lovire directa/leziuni de strivire; sindrom scafocapitat (Fenton)
- Rx: incidente pentru scafoid, laterala, CT
- tratament: in general conservator
 Luxatii ale oaselor carpiene
- semilunarul: cheia masivului carpian
- traumatism bolta mare: interesaza scafoidul, capitatul,
piramidalul
- traumatism bolta Lesser: intereseaza stiloida radiala, artic.
mediocarpiana, spatiu
semilunar-piramidal
- mecanism: incarcare la nivelul eminentei tenare, incheietura in
extensie
- Stadii evolutive (Mayfield):
a) la nivelul radiusului, fracturare scafoid sau nivelul
scafolunat
b) scafoidul se fractureaza
c) apare deplasarea, rotarea fragmentelor
d) afectare ulnara – spatiul lui Poirier
e) afectarea articulatiei lunaro-piramidale
Luxatia scafolunara: cea mai frecventa forma de luxatie carpiana.
- afecteaza mai multe ligamente: SLIL, RSLL,
RSLL RSCL, STLC, DRCL
- clinic: echimoza, sensibilitate la palpare in reg scafolunara, mobilitate
dureroasa,
test Watson +
- clasificare: acuta, subacuta, cronica
- Rx: 1)semn Thomas – largirea spatiului scafolunat
2) unghi scafolunat > 70gr in incidenta laterala
- tratament: - reducere sub control atroscopic si fixare cu brose Kirschner
- abord dorsal si fixarea scafoidului la semilunar, refacere
ligament
- artrodeza scafolunara
Luxatie semilunaro-piramidala: afectate ligamentele RSPL,
SPIL.
- pronatie si deviatie excesiva radiala a incheieturii mainii
- clinic: edem, durere pe fata dorsala, deasupra capului ulnar
- Rx: incidenta PA
- tratament: - aparat ghipsat antebrahipalmar 8 saptamani
- reducere sangeranda, abord dorsal, fixare interna cu brose
Kirschner
 Luxatii carpo-metacarpiene
Luxatia trapezo-metacarpiana: - destul de rara
- prin hiperextensia fortata a policelui in abductie
- forma incompleta sau completa
- clinic: semne entorsa simpla, deformare locala, scurtare deget
- tratament: aparat ghipsat 3 saptamani; fixarea cu brosa
Kirschner; atrodeza
Luxatiile ultimelor patru metacarpiene: - dupa traumatisme
violente, directe
- clinic: deformarea reliefului local pe fata dorsala a mainii,
scurtarea mainii
- Rx: cliseu de profil
- tratament: reducere ortopedica, aparat ghipsat 3 saptamani
reducere sangeranda prin abord posterior vertical
fixare cu brose Kirschner; atrodeza
Fracturile metacarpienelor: survin dupa un traumatism
direct
- sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic; angulatie a frag
inferior.
- clinic: durere locala, edem, impotenta functionala completa
deget,semn Verneuil
- Rx: incidenta oblica
- tratament: - atela ghipsata anterioara
- reducere ortopedica:tractiune in ax si presiune pe
varful unghiulatiei
- chirurgical: fracturi ireductibile, instabile, deschise,
a mai multor
metacarpiene
- abord pe cale dorsala, printre tondoane extensori, brosaj
intramedular anterograd
brosaj intramedular retrograd (Campbell), 2 brose
incrucisate, cerclaj
Fracturile primului metacarpian:
- fracturile ale bazei: articulare (Bennett), extraarticulare
- fracturi ale extrem. distale ( frac. Lenoir)
- fracturile articulare:
a) fractura luxatie Bennet - traiect oblic, frag. cuneiform
partea interna epifiza in contact cu trapezul
b) fractura Rolando – 3 frag., 2 articulare: unul palmar si unul
dorsal
- clinic: durere intensa, impotenta functionala totala, tumefiere,
tractiune in ax
- evolutie: tulburari functionale: blocarea/limitarea miscarii de
abductie a policelui
- tratament: fracturi ale bazei: a) stabile; b) instabile
-fractura luxatie Bennet: tractiune police in abductie si presiune
pe baza metacarp I, aparat ghipsat antebrahi-palmar; extensie
continua (Bohler)
-fracturile instabile: procedeul Wagner, procedul Wiggins,
osteosinteza Iselin
Evolutie,prognostic: fracturile 1 metacarpian (Bennet,baza) determina tulburari
functionale,in cazul celor de la baza se produce inchiderea
unghiului
primei comisuri
Tratament:
fracturile bazei: stabile si instabile; stabile= fracturi extraarticulare transversale
cu/fara
deplasare; instabile= fracturile extraarticulare oblice,cominutive,Bennett
-prevenirea retractiei comisurii interdigitale police index se face prin restabilirea
unghiului de deschidere a I spatiu interosos,integritatii suprafetei articulare
proximale
metacarpian fracturat.
-reducerea ortopedica se face prin tractiunea policelui in abductie si presiune
directa
asupra focarului de fractura,imobilizare in aparat ghipsat antebrahipalmar
- in fractura Bennett: tractiunea policelui in abductie,presiune directa pe baza I
metacarpian; aparat ghipsat antebrahipalmar sau extensie continua(Bohler)
- in fracturile instabile: tehnica Iselin ce mentine reducerea,previne retractia
partilor
moi a I spatiu interosos ce presupune introducerea a 2 brose Kirschner prin
primele
2 metacarpiene;tehnica Lars Thoren
Luxatiile carpo-metacarpiene:
Mecanism de producere :
Sunt datorate unor traumatisme cu energie inalta
Cele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpiene
Traumatism direct - Soc direct pe eminenta tenara
Soc direct pe baza metacarpienelor
Traumatism indirect – Compresie axiala pe metacarpianul I in
retropulsie
Forfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de bicicleta )
Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelor
Diagnostic clinic :
Durere si impotenta functionala totala
Palpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpian
Durere la palpare in tabachera anatomica
Impotenta functionala partiala
Deformarea in ”dos de furculita” a articulatiei trapezo-metacarpiene (
semnul Tillaux )
Senzatia de piston la tractiunea policelui
Clasificare :
Dupa sensul deplasarii:
- luxatia postero-externa ( cea mai frecventa )
- luxatia antero-externa
Clasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- V
luxatii izolate – intereseaza mai frecvent M II si M V
luxatii dorsale
luxatii palmare
- luxatii partiale
- luxatii complete
Complicatii :
- precoce – Fractura luxatie Bennet
- fractura verticala a trapezului
- luxatiile deschise
- leziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau median
- tardive – Luxatia inveterata
- instabilitatea articulara
Tratament :
Ortopedic – Reducere cu focar inchis
Imobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6
saptamini
Chirurgical – In instabilitatile cornice ( 3 tehnici de ligamentoplastie )
Eaton-Littler
Brunelli, Allieu
Luxatiile interfalangiene
Mecanism de producere :
Traumatism direct – Cadere pe mina cu srijin pe degete
Traumatism indirect – Hiperflexie sau hiperextensie in accidente
sportive
Diagnostic clinic :
durere si impotenta functionala totala
deformarea articulatiei afectate
Diagnostic radiologic :
radiografia standard de fata
radiografia de profil
Clasificare :
Dupa sensul deplasarii
-luxatia posterioara
-luxatia anterioara
-luxatia laterala
Complicatii :
precoce – Fracturi parcelare associate
luxatii deschise
tardive – luxatii inveterate
instabilitati articulare
Tratament :
Ortopedic – Reducere prin tractiune in axul degetului ,
imobilizare pe atela gipsata
pentru 10 – 14 zile apoi reeducare precoce
Chirurgical – In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile
inveterate, reducere
singerinda si fixare cu brose
 Bibliografie:
1. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th
Edition 2006
2. Canale & Beaty: Campbell's Operative
Orthopaedics, 11th ed. 2007
3. Roland McRae: Practical Fracture Treatment
4. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics,
Fourth Edition 2008