PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD 37.03.32 1/2
ANUNTALOKO
PARIGI DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO PARIGI
TANGGA TERBIT
STANDAR
PROSEDUR 04 April 2016
OPERASIONAL
(SPO)
DR. NURLAELA HARATE, MPH
NIP : 19720312 200012 2 001

PENGERTIAN
Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan dan
mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis, status
emosional, keadaan sosial, budaya, keluarga dan status
ekonomi pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis
pasien
TUJUAN
1. Menjadi patokan /dasar bagi petugas dalam melakukan
pengkajian kepada pasien.
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat masuk
RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien
tersebut
KEBIJAKAN SK Direktur Nomor 56c.05/800/RSUD tentang tata cara penilaian
pasien rawat inap dan rawat jalan

PROSEDUR 1. Setiap pasien baru rawat jalan akan dilakukan Pengkajian awal
2. Pengkajian awal terdiri atas
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkajian dokter
3. Pengkajian didahului dengan Pengkajian awal keperawatan
kemudian dilanjutkan dengan Pengkajian dokter.
4. Pengkajian keperawatan dilaksanakan oleh perawat yang telah
ditunjuk oleh RS.
5. Pengkajian dokter dilaksanakan oleh dokter yang telah ditunjuk
oleh RS.
6. Setiap pasien yang dilakukan Pengkajian awal harus sesuai
dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien
7. Pengkajian keperawatan berisi:
a. Pengkajian identitas pribadi
b. Pengkajian Keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan terdahulu, riwayat pengobatan
c. Pengkajian tanda vital
d. Status nutrisi, nyeri
e. Status fungsional
8. Perawat yang telah melakukan Asesmen menulis nama
perawat dan bertanda tangan di formulir pengkajian
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

37.03.32 1/2
RSUD
ANUNTALOKO
PARIGI
9. Pengkajian awal dokter berisi :
a. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan terdahulu
b. Pemeriksaan fisis
10. Dari hasil Pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa
awal dan rencana terapi
11. Dokter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis dalam
memperjelas diagnosa seperti:
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan radiologi
12. Informasi Pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh dari
pasien itu sendiri tetapi juga dapat dari keluarga yang mengetahui
keadaan pasien, terutama pada pasien-pasien yang mengalami
gangguan kejiwaan.
13. Pengkajian awal pasien untuk rawat jalan dan rawat jalan khusus
di unit masing-masing oleh dokter dan perawat harus selesai
kurang dari 2 jam, atau segera sesuai kondisi pasien,
didokumentasikan pada format Asesmen awal rawat jalan.
14. Semua Pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis pada
format pengkajian awal rawat jalan.
UNIT TERKAIT 1. Semua SMF di lingkup RS.
2. Instalasi Rekam Medis
3. Petugas kesehatan Di Poliklinik RSUD Anuntaloko