Instrumen Borang Monitoring dan Evaluasi

Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat CSR Pertamina

Tahun 2018

Judul Kegiatan : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Ketua TIM Pelaksana : ..........................................................................................................................
NIDN : ..........................................................................................................................
Fakultas : ..........................................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................................
Waktu Pelaksanaan : ..........................................................................................................................

1. Apakah nama mitra sesuai dengan di Tuliskan kedua nama mitranya

proposal?
a. Ya 1. ...................................................................................
b. Tidak 2. ...................................................................................

2. Apakah semua tim pengusul datang Tuliskan nama tim sesuai dengan surat tugas yang ada
melakukan pembinaan?
a. Ya 1. ...................................................................................
b. Tidak 2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
4. ...................................................................................
5. ...................................................................................

3. Apakah tim melibatkan mahasiswa Tuliskan nama & prodi mahasiswa nya
dalam pembinaan?
a. Ya 1. ...................................................................................
b. Tidak 2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
4. ...................................................................................
5. ...................................................................................

4. Apakah tim melibatkan pendamping Tuliskan berapa kali pendamping ke lapangan dan siapa
dari LPM Unimed? namanya :
a. Ya
b. Tidak ...........................................................................................

5. Berapa kali dilakukan pembinaan dan Tuliskan tanggal kegiatan pembinaan sesuai dengan surat
pendampingan dalam proposalnya? tugasnya :

............................................................ 1. ...................................................................................
............................................................ 2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
4. ...................................................................................
5. ..................................................................................

6. Apakah pembinaan yang dilakukan Jika tidak sesuai, tuliskan pembinaan yang dilakukan tim :
sesuai dengan permasalahan yang
dihadapi mitra? ..............................................................................................
a. Ya ..............................................................................................
b. Tidak ..............................................................................................
 7. Apa saja luaran kegiatan yang sudah Jika belum ada, jelaskan kendala yang dihadapi!
dicapai?
..............................................................................................
.......................................................... ..............................................................................................
.......................................................... ..............................................................................................
.......................................................... ..............................................................................................

8. Apakah rencana luaran yang dicapai Tuliskan luarannya!

sesuai dengan proposal dan rencana
keuangannya 1. ...................................................................................
a. Ya 2. ...................................................................................
b. Tidak 3. ...................................................................................
4. ...................................................................................
5. ...................................................................................

9. Apakah logbook telah diisi dan Tuliskan tanggal berapa diuploadnya!

diupload? ...................................................................................
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah lokasi mitra sesuai dengan Tuliskan nama lokasi mitranya!
yang tertulis pada proposal? ...................................................................................
a. Ya ...................................................................................
b. Tidak

11. Berapa persen capaian indikatornya ? Tuliskan berapa lama sisa target capaian akan diselesaikan!
1. Publikasi Ilmiah (...........%) 1. Publikasi Ilmiah (....................................................)
2. Publikasi Media Massa (...........%) 2. Publikasi Media Massa (....................................................)
3. Pemakalah forum ilmiah (...........%) 3. Pemakalah forum ilmiah (....................................................)
4. HKI (...........%) 4. HKI (....................................................)
5. Produk Terstandarisasi (...........%) 5. Produk Terstandarisasi (....................................................)
6. Mitra Berbadan Hukum (...........%) 6. Mitra Berbadan Hukum (....................................................)
7. Buku (...........%) 7. Buku (....................................................)
8. Luaran lainnya (Model, Prototype, 8. Luaran lainnya (Model, Prototype, Desain, karya seni,
Desain, karya seni, rekayasa sosial, rekayasa sosial, dan TTG) (................................................)
dan TTG) (...........%)
12. Jelaskan saran anda untuk perbaikan kegiatan pengabdian dimasa yang akan datang, baik dari segi
administrasi maupun pelaksanaanya!

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Demikian instrumen ini kami isi sesuai dengan apa yang telah kami lakukan. Jika dikemudian hari ternyata
tidak suai dengan yang kami lakukan maka seluruhnya merupakan tanggungjawab tim pengabdi

Medan, ........................
Tim Monitoring yang Memberikan Penjelasan

(...............................................) (.........................................................)