PROPOSAL

BANTUAN PENGUATAN TBM

TAHUN 2018

Diajukan Oleh
Nama Lembaga : Empowering Pemuda Harapan Bangsa
Alamat Lembaga
 Jalan : H.R Koroh
 Nomor :-
 Desa/Kel : Bello
 RT/RW : 001/001
 Kecamatan : Maulafa
 Kab/Kota : Kupang
 Provinsi : Nusa Tenggara Timur
 Alamat email : indarasa.pkbm@yahoo.co.id
 Telp/HP : 081212646707/081339026654

Disampaikan Kepada:
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN
KESETATAAN
U.p KASUBDIT KEAKSARAAN DAN BUDAYA BACA
Melalui
Unit Layanan Terpadu (ULT)
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
Kompleks Kemdikbud, Gedung C Lantai 1
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta Pusat
 PROPOSAL BANTUAN PENGUATAN TBM
TAHUN 2018

A. Profil Lembaga
1. Identitas Lembaga
a. Nama Lembaga : PKBM EMPOWERING PEMUDA HARAPAN
BANGSA
b. Ijin Operasional : Nomor:DISPENDIK.073.3/PLS/1077/2016
c. NPSN : P9926346
d. Tahun Berdiri : 2013
e. Izin Pendirian Lembaga : No : 073
Tahun 2013
Pejabat Penerbit : DRA. OLGA J. KEDOH
f. Akta Notaris Lembaga : Nama Notaris: Silvester Joseph Mambaitfeto, S.H
Nomor Akta 66
Tanggal 22 Maret 2013
g. Rekening Bank : 4676-01-001071-50-6
h. NPWP : 31.725.888.7-922.000
i. Alamat Lembaga : Jl. H. R. Koroh
j. Kelurahan : Bello
k. Kecmatan : Maulafa
l. Kabupaten/Kota : Kupang
m. Provinsi : Nusa Tenggara Timur
n. No.Telp/Fax/E-mail : 081212646707/081339026654
2. Sarana Prasarana Yang Dimiliki Lembaga Pengusul
No Jenis Sarana Keadaan Keteranagan
1 Luas Gedung Luas Tanah 795 m2
Lembaga Luas bangunan 63 m2 Milik Sendiri

2 Tempat Gedung perkantoran Kantornya

Penyelenggaraan  Rumah terpisah dari
Kegiatan Ruko rumah
3 Status Bangunan /  Milik sendiri Bukti
gedung Lembaga Kontrak /sewa Kepemilikan
Pinjam dilampirkan
4 Sarana Koleksi bacaan 123 judul Baik
Koleksi VCD/DVD
Meja & kursi 5 set 4 Baik,1 Rusak
Papan tulis 3 buah Baik
Lemari /rak buku 4 unit 3 Baik, 1 Rusak
Komputer 13 unit 10 Baik, 3 Rusak

3. Sarana dan Koleksi Bahan Bacaan

No Ruang /tempat TBM Keterangan

1 Ruang khusus untuk TBM Luas : 24 m2

2 Bahan Bacaan Judul : 123

Eksemplar : 123
3 Meja & kursi pengelolah 1 Set

4 Meja &kursi Pembaca di TBM 6 meja dan 30 kursi

5 Rak& Almari Bahan Bacaan 2 Buah

4. Pengelola TBM

No Nama L/P Jabatan dalam Tugas di TBM

Lembaga
1 Matilda B. Tokan S.Pd P Ketua Bidang TBM Pengelola
2 Stefania D. Ina P Anggota Bidang Membatu Ketua
TBM Bidang TBM
3 Antonia Tuan P Anggota Bidang Membatu Ketua
TBM Bidang TBM

5. Kegiatan Pendidikan dan Pemberdayaan Masyarakat Yang Pernah Dilakukan Dua

Tahun Terakhir

No Jenis Program Tahun Jumlah Sumber

/Kegiatan pelaksanaan Sasaran Dana Lokasi
Program
1 Tenun Kain 2017 20 urang swadaya Kelurahan
Motif Timor bello
2 Pembuatan Pot Tahun 2017 10 Orang Swadaya Kelurahan
Bunga Bello
B. Rencana Anggaran Biaya
1. Rencana Pengadaan Sarana
Apabila permohonan kami ini disetujui maka rencana untuk pengadaan sarana antara
lain :
a. Untuk rak buku, akan dipesan melalui mebel yang terdekat dengan lembaga, untuk
meminimalisir pengeluaran tambahan berupa biaya transportasi.
b. Untuk meja baca juga akan dipesan melalui meber terdekat dengan lembaga yang
bahan bakunya dari kayu jati.
c. Untuk bahan bacaan, akan diadakan melalui took buku yang ada di Kota Kupang.
2. Rencana Anggaran Biaya

NO Komponen Volu Satu Harga Jumlah (Rp) %

Pembiayaan me an Satuan
(Rp)
1 Administrasi 10 %
/manajemen
- Rapat 3 Keg 500.000,- 1.500.000,-
- Inventaris 1 Keg 300.000,- 300.000,-
/ Lebelisasi
- Pelaporan 2 Keg 100.000,0 200.000,-
JUMLAH 1 2.000.000,-

2 Pengadaan 60 %
Sarana
Pendukung
- Rak Buku 2 unit 3.000.000,- 6.000.000,-
- Meja Baca 2 unit 750.000,- 1.500.000,-
- Kursi 20 unit 100.000 2.000.000,-
- Rak 1 unit 500.000,- 500.000,-
Koran
- Bangku 3 unit 500.000,- 1.500.000,-
- Papan 1 unit 500.000,- 500.000,-
Informasi
JUMLAG 2 12.000.000,-
-
3. Pengadaan 30 %
Buku / Bahan
bacaan
- Buku Populer 10 eks 60.000,0 650.000,-
- Buku Fiksi 10 Eks 55.000,- 550.000,-
- Buku 10 Eks 50.000,- 500.000,-
Keterampilan
- Buku Agama 10 Eks 50.000,- 500.000,-
 Islam
- Buku Agama 10 Eks 50.000,- 500.000,-
Krinten
- Buku Agama 10 Eks 50.000,- 500.000,-
katolik
- Buku carita 10 Eks 40.000,- 400.000,-
- Buku Komik 10 Eks 45.000,- 450.000,-
- Buku Novel 10 Eks 90.000,- 900.000,-
- Buku 10 Eks 105.000,- 1.050.000,-
Pengetahuan
umum
- 6.000.000,-
-
TOTAL 1 + 2 + 3 20.000.000,-

Sebagai bahan pertimbangan, kami melampirkan:

1. Data Pengunjung TBM

2. Salinan / Fotocopy Aktanotaris
3. Salinan / Fotocopy Ijin Operasional
4. Salinan / Fotocopy Rekening Bank atas nama lembaga
5. Salinan / Fotocopy NPWP atas nama lembaga
6. Pakta Integritas
7. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan pekerjaan
8. Surat Asli Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kota Kupang
9. Fotocopy KTP Ketua Lembaga.

Kupang, 24 Mei 2018

PKBM Empowering Pemuda Harapan Bangsa

Simplisius R. Boleng, S.Pt

Ketua
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Simplisius R. Boleng, S.Pt
Jabatan : Ketua Lembaga
Nama Lembaga : PKBM EMPOWERING PEMUDA HARAPAN BANGSA
Alamat Lembaga : Jl. H. R. Koroh RT 001 RW 001 Kelurahan Bello Kecamatan
Maulafa Kota Kupang Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dalam rangka penyelenggaraan bantuan penyelenggaraan program Taman Bacaan

Masyarakat (Rintisan Pembentukan TBM/ Pnguatan TBM/Sarana Baca TBM Ruang
Publik) tahun 2018 dengan ini menyatakan :
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan
nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran dana
bantuan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi
4. Akan mengikuti prosses penyaluran bantuan secara bersih, transparan dan profesional
untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
5. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal
dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Apa bila melanggar hal-hal yang dinatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan/atau dilaporkan secara pidana;
7. Menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
 Kupang, 24 Mei 2018

Simplisius R. Boleng, S.Pt

KOP DINAS PENDIDIKAN KOTA

SURAT REKOMENDASI
Nomor: ...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Lembaga : PKBM EMPOWERING PEMUDA HARAPAN BANGSA
Ketua Lembaga : SIMPLISIUS R. BOLENG, S.Pt
Alamat Lembaga : Jl. H. R. KOROH RT 001 RW 001 KELURAHAN BELLO
KECAMATAN MAULAFA KOTA KUPANG
Nomor Telepon/HP : 081212646707 / 081339026654
Fax/e-mail/website : indarasa.pkbm@yahoo.co.id

Adalah benar keberadaannya dan merupakan lembaga yang memiliki kredibilitas dan
kemampuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan masyarakat, dan layak
mengajukan bantuan penyelenggaraan program Rintisan Pembentukan TBM/Sarana
Baca TBM Ruang Publik tahun 2018 kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan
Keaksaraan dan Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan
Pendidikan Masyarakat, Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

.......................,............2018
Kepala Dinas Pendidikan
 Tanda tangan Cap

.............................................
NIP