PROSES KEPERAWATAN

H. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airways
Sumbatan atau penumpukan secret
Wheezing atau krekles
b. Breathing
Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
Ronchi, krekles
Ekspansi dada tidak penuh
Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
Nadi lemah , tidak teratur
Takikardi
TD meningkat / menurun
Edema
Gelisah
Akral dingin
Kulit pucat, sianosis
Output urine menurun
2. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan
2) Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus,
bedah
jantung, dan disritmia.
3) Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alcohol
4) Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid,
jumlah
cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5) Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6) Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7) Postur, kegelisahan, kecemasan
8) Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan
faktor
pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.
9) Pemeriksaan Fisik
I. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis
dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer
yang
mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium
oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1. Penurunan curah NOC : NIC :
jantung Cardiac Pump Cardiac Care
b/d respon fisiologis effectiveness Evaluasi adanya
otot Circulation nyeri dada
jantung, Status ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan Vital Sign Catat adanya
frekuensi, dilatasi, Status disritmia jantung
hipertrofi atau Kriteria Hasil: Catat adanya tanda
peningkatan o Tanda Vital dan gejala penurunan
isi sekuncup dalam cardiac putput
rentang Monitor status
normal kardiovaskuler
(Tekanan Monitor status
darah, pernafasan yang
Nadi, menandakan gagal jantung
respirasi) Monitor abdomen
o Dapat sebagai indicator
mentoleran penurunan perfusi
si aktivitas, Monitor balance
tidak ada cairan
kelelahan Monitor adanya
o Tidak ada perubahan tekanan darah
edema
Monitor respon
paru,
pasien terhadap efek
perifer, dan
tidak ada
asites
o Tidak ada
penurunan
kesadaran
pengobatan antiaritmia
Atur periode
 latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi
aktivitas pasien
Monitor adanya
dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus dan pulsus
alterans
Monitor jumlah dan
irama jantung dan monitor
bunyi jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru, pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Pola Nafas tidak NOC NIC

efektif Respirator Posisikan pasien
Definisi : y status: untuk
Pertukaran udara Ventilatio memaksimalkan
inspirasi dan/atau n ventilasi
ekspirasi Respirator Pasang mayo bila
tidak adekuat y status : perlu
Faktor yang Airway Lakukan fisioterapi
berhubungan : patency dada jika perlu
Hiperventilasi vital sign Keluarkan sekret
penurunan Status dengan batuk atau
energi/kelelaha Setelah dilakukan suction
n tindakan keperawatan Auskultasi suara
Perusakan/pele selama…. Pasien nafas, catat adanya
mahan menunjukan suara tambahan
muskuloskletal keefektifan pola napas, Berikan bronkodilator
Obesitas dibuktikan dengan : Berikan pelembab
Kelelahan otot Kriteria Hasil : udara Kassa basah
pernafasan - Mendemonstra NaCl Lemba
Hipoventilasi sikan batuk Atur intake untuk
sindrom efektif dan cairan
Nyeri suara nafas mengoptimalkan
Kecemasan yang bersih, keseimbangan
tidak ada Monitor respirasi dan
Disfungsi
sianosis dan status O2
Neuromuskule
dyspneu
r Bersihkan mulut,
(mampu
Injuri tulang hidung dan secret
mengeluarkan
belakang trakea
sputum,
DS Pertahankan jalan
mampu
- Dyspnea nafas yang paten
bernafas
- Nafas pendek
dengan mudah, Observasi adanya
DO tanda tanda
tidak ada
- Penurunan hipoventilasi
pursed lips)
tekanan
- Menunjukkan Monitor adanya
inspirasi/ekspirasi kecemasan pasien
jalan nafas
- Penurunan terhadap oksigenasi
yang paten
pertukaran udara
(klien tidak Monitor vital sign
permenit Informasikan pada
merasa
- Menggunakan pasien dan keluarga
tercekik, irama
otot tentang teknik
nafas,
pernafasan relaksasi untuk
frekuensi
tambahan lama
- Orthopnea - Penurunan
- Pernafasan kapasitas vital
pursedlip respirasi < 11-
- Tahap ekspirasi 24x/menit
berlangsung sangat pernafasan
 dalam rentang
normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
- Tanda Tanda
vital dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan)
memperbaiki pola
nafas
Ajarkan bagaimana
batuk secara efektif
Monitor pola nafas

3 Perfusi jaringan NOC : NIC :

tidak Circulation status Peripheral Sensation
efektif b/d Tissue Prefusion: Management (Manajemen
menurunnya cerebral sensasi perifer)
curah jantung, Kriteria Hasil : - Monitor adanya daerah
hipoksemia - mendemonstra tertentu yang hanya peka
jaringan, asidosis sikan status terhadap
dan sirkulasi panas/dingin/tajam/tumpul.
kemungkinan - Tekanan - Monitor adanya paretese
thrombus systole - Instruksikan keluarga
atau emboli dandiastole untuk mengobservasi kulit
Definisi : dalam rentang jika ada lsi atau laserasi
Penurunan yang - Gunakan sarun tangan
pemberian diharapkan untuk proteksi
oksigen dalam - Tidak ada - Batasi gerakan pada
kegagalan ortostatikhipert kepala, leher dan
memberi makan ensi punggung
jaringan - Tidak ada - Monitor kemampuan BAB
pada tingkat kapiler tanda tanda - Kolaborasi pemberian
Batasan peningkatan analgetik
karakteristik : tekanan - Monitor adanya
- Renal intrakranial tromboplebitis
- Perubahan (tidak lebih - Diskusikan menganai
tekanan dari 15 mmHg) penyebab perubahan
darah di luar batas - mendemonstra sensasi
parameter sikan
- Hematuria kemampuan
- Oliguri/anuria kognitif yang
- ditandai
Elevasi/penurunan dengan:
BUN/rasio kreatinin - berkomunikasi
- Gastro dengan jelas
Intestinal Secara dan sesuai
usus hipoaktif atau dengan
tidak ada kemampuan
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen
atau
tidak terasa lunak
(tenderness)
- Peripheral
- Edema
- Tanda Homan
positif
- Perubahan
karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban
- Denyut nadi
lemah
atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu
kulit
- Perubahan
sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan
tekanan
darah di
ekstremitas
- Bruit
- Terlambat
sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat
pada elevasi,
warna
tidak kembali pada
penurunan kaki
- Cerebral
- Abnormalitas
bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
- Kardiopulmonar
- Perubahan
frekuensi respirasi
di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler >
3 detik (Capillary
refill)
- menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
- memproses
informasi
- membuat
keputusan
dengan benar
- menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat
kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan
involunter
- Abnormal gas
darah
arteri
- Perasaan
”Impending Doom”
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung
kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri
terputus
- Exchange
problems
- Aliran vena
terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik
pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan
transport
oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding
antara ventilasi
dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan
O2dengan Hb
- - Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah