PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWANTORO II
Jln. Raya Purwantoro – Wonogiri Km 43 Telp. ( 0273 ) 4131194
email : puspurwantorodua@gmail.com Purwantoro Kode Pos 57695

SERTIFIKAT IMUNISASI
NOMOR : 440 / 193.2 / IV / PUSK / 2007

DIBERIKAN KEPADA :

NAMA : BINTANG VALENTINO NUGROHO

TEMPAT / TGL. LAHIR : WONOGIRI, 14 FEBRUARI 2005
NAMA ORANG TUA : Tn. ARIE NUGROHO, S.Kep.Ns / Ny. ENDANG WIDADI, Amd.Keb
ALAMAT : Dsn. BANGSRI RT 01 / RW 02, Ds. BANGSRI
Kec. PURWANTORO, Kab. WONOGIRI
ATAS PRESTASINYA TELAH MENYELESAIKAN LIMA IMUNISASI DASAR LENGKAP ( LIL ) + IMUNISASI BOSTER

Wonogiri, 2 April 2007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Purwantoro II

4x6

dr. Hj. SUPRIHATIN, MM

NIP. 19620702 198901 2 002
CATATAN IMUNISASI :
NO JENIS VAKSINASI TANGGAL IMUNISASI TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI KETERANGAN
1. HB 0 ( 0-7 Hari )
2. BCG + POLIO 1
3. DPT-HB-Hib 1 + POLIO 2
4. DPT-HB-Hib 2 + POLIO 3
5. DPT-HB-Hib 3 + POL 4 + IPV
6. CAMPAK
7. PENTABIO BOSTER
8. CAMPAK BOSTER

Wonogiri, 2 April 2007

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Purwantoro II Pj. Program UKM Pt. Prog. Imunisasi

dr. Hj. SUPRIHATIN, MM SUTRISNO, S.Kep.Ns ARIE NUGROHO, S.Kep.Ns

NIP. 19620702 198901 2 002 NIP. 19740806 200903 1 003 NIP. 19770102 199803 1 003