Metformin and Autoimmunity: A “New Deal” of an Old Drug

Francesco Ursini, Emilio Russo, Gianluca Pellino, Salvatore D’Angelo, Agostino Chiaravalloti,
Giovambattista De Sarro, Roberto Manfredini and Roberto De Giorgio
Front. Immunol., 04 June 2018.,

Metformin (dimethyl biguanide) adalah turunan sintetis guanidine, diisolasi dari ekstrak Galega
officinalis, tanaman dengan efek antidiabetik yang menonjol. Sejak penemuannya lebih dari 50 tahun
yang lalu, metformin menjadi tonggak di seluruh dunia dalam pengobatan pasien dengan diabetes tipe 2
(T2D). Bukti terbaru pada manusia menunjukkan aksi pleiotropic baru metformin yang mulai dari peran
terkonsolidasinya dalam manajemen T2D hingga berbagai sifat pengaturan, termasuk proteksi kardio
dan nefro, serta efek antiproliferatif, antifibrotik, dan antioksidan. Temuan-temuan ini, bersama dengan
penelitian-penelitian yang mendemonstrasikan kemampuannya memperpanjang kesehatan dan rentang
hidup pada tikus, memberikan dasar untuk mengartikan metformin sebagai molekul antipenuaan
potensial. Selain itu, muncul secara in vivo dan bukti in vitro mendukung hipotesis baru bahwa
metformin dapat menunjukkan fitur imun-modulatory. Penelitian menunjukkan bahwa metformin
mengganggu mekanisme imunopatologi kunci yang terlibat dalam penyakit autoimun sistemik, seperti
keseimbangan T helper 17/regulatory T cell, pembentukan germinal center, produksi autoantibodi,
macrophage polarization, sintesis sitokin, rilis pelepasan ekstraseluler neutrofil, dan tulang atau
remodeling matriks ekstraseluler. Efek ini dapat mewakili penyumbang kuat terhadap sifat antipenuaan
dan antikanker yang diberikan oleh metformin dan, dari sudut pandang lain, dapat membuka jalan
untuk menilai apakah metformin dapat menjadi molekul kandidat untuk uji klinis yang melibatkan
pasien dengan penyakit yang dimediasi kekebalan. Dalam artikel ini, kami akan meninjau bukti praklinis
dan klinis yang tersedia mengenai efek metformin pada sistem kekebalan sel-sel individual, dengan
penekanan pada mekanisme imunologi yang terkait dengan pengembangan dan pemeliharaan
autoimunitas dan relevansi potensinya dalam pengobatan penyakit autoimun.
Introduction
Sejak penemuannya lebih dari 50 tahun yang lalu, metformin menjadi tonggak di seluruh dunia dalam
pengobatan pasien dengan diabetes tipe 2 (T2D). Metformin (dimethyl biguanide) adalah turunan
sintetis guanidine, diisolasi dari ekstrak Galega officinalis, tanaman dengan efek antidiabetik yang
menonjol (1). Memang, metformin menurunkan kadar glukosa puasa dan post-prandial dengan
menghambat produksi glukosa hepatik, mengurangi penyerapan glukosa usus, dan meningkatkan
penyerapan glukosa dan pemanfaatan oleh jaringan perifer. Namun, sifat farmakodinamik yang tepat
telah sulit dipahami selama bertahun-tahun dan masih tersisa masalah yang diperdebatkan (2). Bukti
terbaru pada manusia menunjukkan efek pleiotropic baru metformin yang mulai dari peran
terkonsolidasinya dalam manajemen T2D pada berbagai sifat pengaturan, termasuk proteksi kardio dan
nefro, serta efek antiproliferatif, antifibrotik, dan antioksidan (3). Temuan-temuan ini, bersama dengan
penelitian-penelitian yang mendemonstrasikan kemampuannya untuk memperpanjang kesehatan dan
rentang hidup pada tikus (4), memberikan dasar untuk mendefinisikan metformin sebagai molekul
antipenuaan potensial (5). Hipotesis yang menarik ini saat ini sedang diuji melalui Penargetan Penuaan
yang sedang berlangsung dengan penelitian Metformin, uji coba terkontrol plasebo (5) yang bertujuan
untuk menyelidiki peran potensial metformin dalam menunda timbulnya penyakit terkait penuaan.
Khususnya, munculnya dalam bukti in vivo dan in vitro yang menunjukkan bahwa metformin dapat
memberikan gambaran imun-modulatory (6, 7). Efek-efek ini dapat mewakili kontribusi yang kuat
terhadap sifat antipenuaan dan antikanker yang diberikan oleh metformin.
Selain evaluasi terbaru dari peran metformin dan metabolik dan imunologi (7), artikel ini akan menilai
data praklinis dan klinis terkini mengenai efek metformin pada sistem kekebalan sel-sel individual.
Selanjutnya, mekanisme imunologi yang diberikan oleh metformin akan dieksplorasi serta relevansi
potensinya dalam pengobatan penyakit autoimun.
Pharmacokinetics and Mechanism of Action of Metformin
Pharmacokinetics
Setelah pemberian oral pada manusia (dosis terapeutik yang khas berkisar 1.000-3.000 mg/hari), sekitar
70% metformin diserap dari usus kecil (8), dengan komponen yang tersisa masuk ke usus besar sebelum
diekskresikan dalam feses(9). Penyerapan usus terutama dimediasi oleh transporter monoamina
membran plasma, yang diekspresikan pada sisi luminal enterosit; Namun, transporter kation organik 1
dan 3 juga dapat berkontribusi (10). Setelah penyerapan, metformin terutama didistribusikan di usus,
hati, dan ginjal dan akhirnya dikeluarkan tidak berubah dalam urin dengan cara sekresi tubular aktif,
dengan waktu paruh ~ 5 jam (8).
Mechanism of Action
Data yang konsisten menunjukkan bahwa mitokondria adalah target subseluler utama metformin.
Memang, obat terakumulasi selektif dalam mitokondria mencapai hingga 1.000 kali lipat konsentrasi
yang lebih tinggi daripada yang diamati dalam medium ekstraseluler (11). Studi terbaru menunjukkan
bahwa metformin transien menghambat NADH: ubiquinone oxidoreductase (juga disebut sebagai
"Kompleks I" dari rantai transpor elektron mitokondria), enzim entri fosforilasi oksidatif yang terletak di
membran mitokondria bagian dalam. Efek penghambatan ini menimbulkan penurunan keadaan energik
sel, sehingga menyebabkan produksi ATP berkurang dan meningkatkan AMP : ATP ratio (2). Pergeseran
metabolik yang dihasilkan mengarah pada aktivasi energi sensor 5′-AMP-activated protein kinase
(AMPK). Setelah aktivasi, AMPK mengkoordinasikan jaringan sinyal yang berbeda dalam upaya untuk
memulihkan keseimbangan energi fisiologis dengan mengaktifkan jalur ATP-generating katabolik dan,
pada saat yang sama, menghentikan mekanisme anabolik yang mengkonsumsi ATP. Sebagian besar efek
penurunan glukosa metformin yang ditandai dengan baik bergantung pada aktivasi AMPK, meskipun
mekanisme AMPK-independen baru diketahui (2).
Konsekuensi aliran-hilir (downstream) aktivasi AMPK dapat menjelaskan banyak efek metformin pada
homeostasis imun. Memang, fungsi imunologis terkait dengan jalur metabolisme spesifik dan dengan
target imunosit. Setelah aktivasi, sel-sel ini, bahkan sel-sel dengan sifat anti-inflamasi yang menonjol,
menjalani pemrograman ulang metabolic, yang penting untuk perkembangan dan perjalanan penyakit
(12, 13). Subset sel pro-inflamasi, yaitu neutrofil, makrofag M1, dan sel T efektor secara istimewa
menghasilkan ATP melalui glikolisis, sedangkan sel dengan garis turunan anti-inflamasi, yaitu, sel T
memori dan regulator (Treg) dan makrofag M2, mendukung pembentukan ATP mitokondria (13). Dalam
konteks ini, aktivasi AMPK mempromosikan oksidasi substrat di mitokondria, sehingga membatasi
kapasitas glikolitik sel (14).
Target mamalia rapamycin (mTOR) adalah target downstream AMPK yang terlibat dalam pengaturan
homeostasis energi dengan memodulasi proses seluler, seperti sintesis protein dan autophagy yang
terlibat dalam proliferasi sel dan tumorigenesis pada kanker (15). Berkenaan dengan fungsi kekebalan,
mTOR sangat penting untuk fine tuning aktivasi sel T dan diferensiasi (16) melalui interaksinya dengan
transduser sinyal dan aktivator jalur transkripsi (STAT) (17). Metformin telah ditunjukkan untuk
menurunkan regulasi pensinyalan mTOR melalui mekanisme AMPK dependen atau independen (18) (19,
20). Selain itu, metformin dapat mengatur jalur lain yang relevan dengan autoimunitas, termasuk faktor
nuklear kappaB (NF-kB) (21) dan mitogen-activated protein kinase (MAPK) / c-Jun NH2-terminal kinase
(JNK) (22).
Efek Metformin pada Sel-Sel Imun Terlibat dalam Penyakit-penyakit autoimun
Beberapa penelitian menyelidiki efek metformin pada sel-sel berbeda yang terlibat dalam induksi dan
pemeliharaan autoimunitas dan peradangan. Di sini, kami akan meninjau bukti yang tersedia mengenai
efek metformin pada jenis sel utama dan jalur terkait (dirangkum dalam Gambar 1).

Gambar 1. Efek metformin pada sel imun. Setelah memasuki sel, metformin secara sementara
menghambat NADH: ubiquinone oxidoreductase (kompleks I) yang terletak di membran mitokondria
bagian dalam yang mengarah ke produksi ATP yang berkurang dan meningkatkan AMP: rasio ATP.
Pergeseran metabolisme yang dihasilkan merangsang aktivasi energi sensor 5'-AMP-activated protein
kinase (AMPK). Di antara beberapa target, aktivasi AMPK menghambat target mamalia rapamycin
(mTOR), bertanggung jawab untuk sebagian besar efek pada sistem kekebalan tubuh. Mekanisme
potensial lainnya termasuk penghambatan AMPK-independen mTOR, mengurangi produksi spesies
oksigen reaktif (ROS), dan blok dari reseptor TGF-β / interaksi Smad. Efek pada sel kekebalan dirangkum
dalam kotak abu-abu.
Efek Metformin pada Sel T
Sel T adalah pemain utama kunci dalam keseimbangan halus yang mengarah ke kerusakan toleransi
kekebalan dan autoimunitas (23). Dikotomi tradisional antara penyakit Th1-mediated dan Th2-mediated
telah kewalahan dalam beberapa tahun terakhir dengan teridentifikasi subset sel T baru, termasuk
populasi T helper 17 (Th17) dan Treg. Sel-sel Th17 dicirikan oleh produksi sitokin pro-inflamasi IL-17 dan
ekspresi transkripsi faktor retinoic-acid-receptor-related orphan nuklear reseptor (RORγt) dan
mengerahkan efek pro-inflamasi yang relevan dengan patofisiologi beberapa penyakit autoimun (24).
Sebaliknya, Treg ditandai oleh ekspresi kotak forkhead transkripsi faktor P3 dan bertindak sebagai
regulator negatif peradangan imun-mediated (25). Secara global, keseimbangannya mewakili tepi halus
di mana autoimunitas berkembang dan dipertahankan secara kronis (25, 26). Gangguan metabolik sel T
telah banyak ditunjukkan pada penyakit autoimun seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), dengan
pergeseran menuju oksidasi, kelainan mitokondria, aktivasi mTORC1, dan peningkatan fluks glukosa
(27).
Dalam konteks ini, jalur mTOR — molekul hilir kunci dari AMPK signaling — dan crosstalknya dengan
STAT-mediated signaling, memainkan peran penting dalam mengatur diferensiasi subset sel T (17, 28).
mTOR-kekurangan sel T gagal untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel efektor Th1, Th2, atau Th17, sambil
mempertahankan kemampuan mereka untuk berdiferensiasi menjadi Tregs (29). Secara khusus,
penambahan rapamycin (inhibitor mTOR) ke kultur sel CD25 secara selektif menginduksi fenotip dan
fungsi Treg (30). Akhirnya, pengobatan dengan agen penargetan mTOR, seperti sirolimus (31) atau N-
acetylcysteine (32), meningkatkan aktivitas penyakit pada pasien dengan SLE.
Nath et al. (33) mengevaluasi efek metformin oral pada eksperimental autoimmune encephalomyelitis
(EAE), model tikus t-sel-dimediasi multiple sclerosis (MS). Dalam penelitian ini, pengobatan dengan
metformin menghasilkan perkembangan penyakit yang lebih lambat, mengurangi infiltrasi sel-sel
inflamasi dalam sistem saraf pusat dan ekspresi sitokin inflamasi IFN-γ, TNF-α, IL-17, IL-1β, dan IL-6.
Khususnya, sel T yang diisolasi dari tikus yang diobati dengan metformin menunjukkan penurunan
ekspresi IFN-γ dan IL-17 bersama dengan dua faktor transkripsi faktor transkripsi T-box dan RORγt yang
sugestif dari Th1 dan Th17 diferensiasi, masing-masing. Efek yang sama diperoleh ketika metformin
dikaitkan dengan lovastatin (34). Melengkapi dengan pengurangan Th17, metformin juga telah terbukti
meningkatkan Tregs di EAE melalui penghambatan jalur mTOR (35).
Demikian pula, Kang et al. mengevaluasi efek metformin pada arthritis yang diinduksi oleh antibodi
kolagen (CAIA), model rheumatoid arthritis (RA) (36). Pada tikus CAIA, pengobatan metformin
menghasilkan perbaikan skor arthritis yang signifikan, dengan pengurangan destruksi tulang, produksi
sitokin inflamasi, dan sel T yang mengekspresikan ROR yang terkait dengan penghambatan signaling
STATAP AMPK / mTOR-mediated.
Efek metastin AMPK/mTOR/STAT3 yang menguntungkan dari metformin pada inflamasi yang
diperantarai Th17 lebih lanjut dikonfirmasi pada arthritis yang diinduksi kolagen (CIA) (37-39), kolon
dextran sulfat yang diinduksi natrium (mengingatkan pada penyakit radang usus manusia, IBD) (40),
Roquinsan / san model SLE (41), dan penyakit graft-versus-host akut (42).
Selain jalur AMPK / mTOR / STAT3, mekanisme patogen sel T lainnya dapat ditargetkan oleh metformin.
Beberapa jalur metabolik lainnya mengatur fungsi sel T dalam kondisi kesehatan dan penyakit (43, 44).
Metabolisme oksidatif mitokondria telah terbukti menjadi jalur sintesis ATP utama dalam eksperimen
SLE (27, 45). Menggunakan model tikus teduh dari tiga model B6.Sle1.Sle2.Sle3 lupus-rone mouse, Yin et
al. (46) menunjukkan bahwa metformin dapat memulihkan metabolisme sel T dan mengurangi produksi
IFN-γ. Selain itu, pengobatan simultan tikus dengan metformin dan 2-deoksi-D-glukosa-inhibitor
glikolisis-secara signifikan mengurangi antibodi anti-nuklir dan anti-double-stranded DNA (dsDNA)
produksi antibodi dan meningkatkan keparahan nefritis terkait. Temuan serupa diperoleh dari kelompok
yang sama pada tikus B6.lpr, model lain dari SLE spontan (47).
Secara bersama-sama, data dari model hewan dari autoimunitas yang dimediasi sel T sangat mendukung
efek modulasi kekebalan metformin dengan kemampuan untuk mengembalikan keseimbangan antara
populasi sel T patogen dan patogenik dengan bertindak pada AMPK/mTOR/STAT3 dan pada normalisasi
Metabolisme mitokondria sel T.

Meskipun hasil yang menjanjikan diperoleh dengan model eksperimental, data pada manusia masih
langka. Yin et al. (46) menunjukkan bahwa sel T CD4 + dari pasien SLE menunjukkan peningkatan
metabolisme seluler bila dibandingkan dengan kontrol yang sehat, fitur yang berkorelasi dengan aktivasi
sel T dan distribusi subset. Selain itu, produksi IFNγ mereka yang berlebihan berkurang secara signifikan
dengan menambahkan metformin in vitro. Selain itu, fungsi kekebalan diketahui terganggu pada T2D,
sebuah fitur yang menjelaskan peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan penyakit autoimun (48).
Dworacki dkk. (49, 50) menunjukkan bahwa T2D ditandai oleh gangguan output thymus, seperti yang
didokumentasikan oleh berkurangnya jumlah emigran thymus yang baru beredar (RTEs) dan CD127 +
CD132 + sel T naif, terutama disebabkan konversi RTE dalam sel memori yang berbeda. Di antara pasien
diabetes, bagaimanapun, mereka yang diobati dengan metformin memiliki output thymus tertinggi yang
sama besarnya dengan yang diamati pada subjek nondiabetes (50). Tingkat IL-17 dan IFN-were lebih
tinggi pada pasien dengan glukoregulasi yang buruk pada awal (didefinisikan sebagai hemoglobin
terglikasi> 7%); Meskipun demikian, pengobatan 12 minggu dengan metformin dapat mengurangi IL-17
pada pasien diabetes. Akhirnya, pada pasien dengan sindrom ovarium polikistik (PCOS), pemberian
metformin yang dikombinasikan dengan drospirenone / ethinylestradiol telah terbukti mengurangi
frekuensi CD4 + CD28null T cells (51), subset sel CD4 + Th1 yang tidak memiliki reseptor ko-stimulasi.
CD28 diduga terlibat dalam penyakit autoimun seperti RA (52).
Hanya bukti langsung terbatas dari efek terapeutik potensial metformin pada pasien dengan penyakit
autoimun yang tersedia sampai saat ini. Dalam penelitian kohort oleh Negrotto et al. (53), pasien MS
dengan sindrom metabolik komorbid diobati dengan metformin (850-1,500 mg / hari) atau pioglitazone
menghasilkan penurunan yang signifikan dalam memperbesar T2-tertimbang dan gadolinium-
ditingkatkan lesi (sebagai ukuran beban penyakit) pada otak magnetik. pencitraan resonansi
dibandingkan dengan kontrol yang cocok. Hasil ini sudah terbukti setelah 6 bulan terapi dan
dipertahankan hingga 24 bulan. Selain itu, dalam sel mononuklear darah perifer yang diisolasi dari
pasien yang diobati dengan metformin, penulis mengamati ekspresi AMPK yang ditingkatkan,
penurunan prevalensi sel-sel penghasil IFN-γ- dan IL-17, dan peningkatan persentase sel Treg. Dalam uji
coba bukti-konsep oleh Wang et al. (54), 113 pasien SLE secara acak ditugaskan untuk menerima add-on
(500–1,500 mg / hari) metformin atau pengobatan konvensional saja. Pengobatan metformin
menghasilkan pengurangan 51% risiko flare penyakit dan paparan kortikosteroid secara signifikan lebih
sedikit.
Efek Metformin pada Sel B
Dalam jaringan interaksi timbal balik antara sel-sel kekebalan, interaksi antara sel T dan B merupakan
komponen penting untuk pengembangan respon imun adaptif (55). Meskipun banyak kondisi autoimun
telah dianggap sebagai penyakit yang digerakkan sel T untuk waktu yang lama, beberapa mekanisme
yang bergantung pada sel B muncul dalam beberapa tahun terakhir yang melampaui peran tradisional
mereka sebagai sel-sel yang menghasilkan autoantibodi (56, 57).
Dukungan kuat untuk peran potensial metformin pada biologi sel B muncul dari penelitian yang
menyelidiki efeknya pada keganasan hematologi. Beberapa baris bukti menunjukkan bahwa aktivasi
yang menyimpang dari jalur mTOR adalah umum di kedua limfoma Hodgkin dan banyak jenis limfoma
non-Hodgkin B-sel (58), sehingga berkontribusi terhadap tumorigenesis dan autophagy sel selama
respon terhadap agen antikanker. Khususnya, cacat dalam mekanisme autophagy baru-baru ini telah
diusulkan untuk memainkan peran dalam perkembangan limfoma, sehingga menyiratkan bahwa
autophagy merupakan target yang menjanjikan untuk terapi limfoma baru (59). Khususnya, autophagy
yang digerakkan oleh mTOR juga merupakan mekanisme penting dalam penyakit autoimun (60, 61).
Shi et al. (62) melaporkan aksi antitumor dari aktivasi AMPK yang dimediasi oleh metformin pada
limfoma. Pengobatan metformin menginduksi penekanan tergantung dosis proliferasi sel limfoma
melalui kontrol negatif jalur mTOR. Yang penting, sensitivitas sel limfoma terhadap agen antikanker
ditingkatkan dengan pengobatan bersamaan metformin melalui induksi autophagy. Selain itu,
penggunaan metformin telah dikaitkan dengan tingkat respons yang lebih baik dan kelangsungan hidup
bebas perkembangan pada pasien limfoma sel B besar difus diabetik (63).
Studi terbaru menunjukkan bahwa aktivitas mTOR memainkan peran penting dalam sel B selama
penyakit autoimun. Penghapusan kondisional gen mTOR dalam sel B secara nyata merusak proliferasi sel
B dan diferensiasi germinal center (GC) (64). Menggunakan model Roquesan / san dari SLE, Lee et al.
(41) menunjukkan bahwa metformin oral dapat menipiskan tanda-tanda autoimunitas termasuk
produksi antibodi anti-dsDNA dan peradangan ginjal dan hati. Perbaikan klinis ini disertai dengan
penurunan yang signifikan dalam sel B zona marginal autoreaktif dan mengurangi pembentukan GC,
situs utama diferensiasi sel B dalam sel plasma autoreaktif berumur panjang. Pada tingkat molekuler, ini
ditandai dengan peningkatan aktivasi AMPK dengan penurunan fosforilasi mTOR dan STAT3 (41).
Sebaliknya, respon antibodi protektif mungkin bahkan didorong oleh metformin. Diaz dkk. (65)
mengevaluasi respon antibodi terhadap vaksinasi influenza pada pasien naif T2D dan pada pengobatan
metformin, masing-masing. Obat meningkatkan titer antibodi spesifik vaksin in vivo dan in vitro, dan
efek ini disertai dengan peningkatan sel B memori yang diganti dan penurunan sel B yang terlambat /
habis, yang diketahui merusak tanggapan antibodi. Mekanisme ini dikaitkan dengan peningkatan
fosforilasi AMPK dan mengurangi peradangan sel B intrinsik pada paparan metformin, seperti yang
ditunjukkan oleh penurunan ekspresi TNF-α, miR-155, dan miR-16, diketahui mempengaruhi
kemampuan sel B untuk merespon untuk stimulasi antigenik (41).
Di antara beberapa sub-populasi sel B sejauh ini diidentifikasi (66), sel B-1a bawaan seperti mewakili
subpopulasi yang berbeda yang dapat secara signifikan berkontribusi untuk menghasilkan sirkulasi
antibodi alami IgM, kekebalan mukosa, dan imunoregulasi (67, 68). Selanjutnya, dua fenotip berbeda
telah diidentifikasi dalam sel B-1a. Ini dibedakan oleh ekspresi relatif dari sel plasma alloantigen 1 (PC1,
juga dikenal sebagai ENPP1-ectonucleotide pyrophosphatase / phosphodiesterase 1) dan diberi nama
PC-1low dan PC-1high, dengan subset yang terakhir menunjukkan fungsi regulasi yang lebih jelas (69 ,
70). Glikoprotein PC-1 yang sama telah terbukti memiliki peran dalam resistensi insulin yang terkait
dengan T2D (71). Stefanovic dkk. (72) menunjukkan ekspresi PC-1 yang meningkat pada limfosit T2D,
yang dikembalikan oleh pengobatan metformin 3 bulan dan dikombinasikan dengan peningkatan
sensitivitas insulin yang signifikan. Beberapa garis bukti mendukung peran potensial sel B1a dalam
pengembangan autoimunitas (73); dengan demikian, modulasi PC-1 oleh metformin dapat mewakili
mekanisme pengaturan kekebalan tambahan yang layak untuk diteliti lebih lanjut.
Efek Metformin pada Monosit / Makrofag
Makrofag mewakili sel-sel kekebalan utama jaringan-penduduk di banyak organ menyediakan respon
lini pertama yang cepat terhadap patogen. Setelah aktivasi, makrofag dapat berpolarisasi dalam dua
fenotipe utama, yaitu, pro-inflamasi "klasik" diaktifkan (M1) dan "alternatif" diaktifkan (M2, selanjutnya
disubklasifikasikan sebagai M2a, b, atau c), terutama terkait dengan resolusi peradangan. dan proses
perbaikan jaringan (74, 75). Infiltrat inflamasi pada penyakit autoimun dicirikan oleh dominasi garis
makrofag yang berbeda: jaringan aktif sinovial RA menunjukkan kelimpahan makrofag M1, sedangkan
pada pasien spondyloarthritis, fenotipe M2 mendominasi (76). Secara konsisten dengan fungsi masing-
masing, portofolio sitokin secara signifikan terdiversifikasi, dengan makrofag M1 memproduksi terutama
sitokin pro-inflamasi yang relevan dengan patogenesis penyakit autoimun (yaitu, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12,
IL- 23, dan MCP-1), dibandingkan dengan makrofag M2 yang melepaskan sitokin dengan sifat anti-
inflamasi, misalnya, IL-10 dan TGF-β (77).
Secara in vitro, metformin menunjukkan sifat anti-inflamasi pada makrofag melalui mekanisme AMP-
dependent dan -independent. Pada THP-1 line sel leukemia monositik akut, pengobatan metformin
membatalkan phorbol 12-myristate 13-acetate-induced monocyte-to-macrophage differentiation dan IL-
1β, TNF-α, dan MCP-1 production (78). Efek ini terutama dimediasi oleh aktivasi AMPK menghasilkan
penurunan fosforilasi JNK1 (mempengaruhi sintesis dan pelepasan sitokin inflamasi) dan negatif
mengatur fosforilasi STAT3 (memodulasi efek pada diferensiasi). Pada makrofag peritoneal murine
primer, pengobatan metformin dosis-dependen menekan lipopolysaccharide (LPS) -induced TNF-α dan
IL-6 ekspresi. Efek ini disebabkan, setidaknya sebagian, pada induksi ATF-3 yang bergantung AMPK
melalui kompetisi dengan NF-κB untuk mengikat promotor TNF-α dan IL-6 (79). Demikian pula, Kelly dkk.
(80) menunjukkan bahwa metformin dosis-dependen menghambat pro-IL-1β yang diinduksi LPS sambil
meningkatkan ekspresi IL-10 dalam makrofag yang diturunkan dari sumsum tulang sumsum tulang.
Dalam hal ini, efek pada pro-IL1β adalah independen dari aktivasi AMPK dan terkait dengan
pengurangan produksi spesies oksigen reaktif (ROS) sebagai konsekuensi langsung dari mitokondria
kompleks I penekanan metformin. Pada tikus diet tinggi lemak (HFD), model klasik T2D yang diinduksi
obesitas dan peradangan kronis, pengobatan dengan metformin menghasilkan penurunan kadar serum
IL-6 dan TNF-α dan dalam modulasi makulasi AMPK yang dimediasi dengan bergeser ke arah fenotipe
M2 anti-inflamasi (81).
Demikian pula, dalam makrofag manusia, metformin mampu menekan ekspresi produksi TNF-α dan
MCP-1 dan ROS yang diinduksi oleh LPS dengan cara yang bergantung pada AMPK. Efek ini dikaitkan
dengan aktivitas NF-kB dan MAPK yang dikurangi (82). Pada pasien toleransi glukosa terganggu yang
diobati dengan fenofibrate, penambahan metformin selama 12 minggu mampu mengurangi produksi
TNF-α dan IL-6 (83) yang diinduksi LPS oleh monosit darah perifer. Demikian pula, pada pasien glukosa
puasa terganggu diobati dengan simvastatin, penambahan metformin mampu mengurangi TNF-α yang
terinduksi LPS, IL-1β, IL-6, IL-8, dan MCP-1 (84). Menggunakan kultur jaringan adiposa manusia, Bruun et
al. (85) menunjukkan bahwa metformin mengurangi pelepasan MCP-1 oleh makrofag penduduk.
Faktor penghambatan migrasi makrofag (MIF) adalah sitokin pleiotropik, yang bertindak sebagai faktor
M1-polarisasi potensial (86, 87). Bukti untuk peran MIF dalam autoimunitas telah disediakan oleh
penelitian yang menunjukkan bahwa MIF diekspresikan pada tingkat yang meningkat pada model
percobaan penyakit yang berbeda. Immunoneutralization atau penghapusan genetik MIF memberi
perlindungan dari perkembangan patologis (88-91). Selain itu, baik tingkat sirkulasi dan ekspresi jaringan
MIF meningkat pada pasien dengan gangguan inflamasi autoimun, dan alel MIF berekspresi tinggi telah
dikaitkan dengan kerusakan organ akhir yang lebih parah pada RA (92, 93), SLE (94) , dan skleroderma
(95). Sedangkan untuk polarisasi makrofag, cairan sinovial pada pasien RA mengandung mediator
makrofag M1 tingkat tinggi yang tinggi, bersama dengan mediator makrofag M2 tingkat rendah (96).
Adopsi transplantasi M2, tetapi tidak M1, makrofag secara signifikan mengurangi keparahan SLE pada
DNA lupus yang diinduksi limfosit (ALD-DNA) (97). Dandona dkk. (98) menunjukkan bahwa konsentrasi
plasma MIF dan ekspresi mRNA MIF dalam sel mononuklear meningkat pada pasien obesitas, dan
pengobatan metformin oral selama 6 minggu menekan tingkat MIF. Penelitian lebih lanjut ditunggu-
tunggu untuk lebih menentukan peran MIF pada penyakit autoimun.
Efek Metformin pada Neutrofil
Neutrofil adalah yang paling banyak beredar leukosit pada manusia, memberikan pertahanan garis
depan yang kuat terhadap bakteri dan jamur patogen. Meskipun sel-sel ini padat infiltrasi berbagai
jaringan pada penyakit autoimun, peran eksak mereka membingungkan sampai tahun-tahun terakhir
(99), ketika sejumlah penelitian menunjukkan keterlibatan neutrofil dalam berbagai fase patogenesis
penyakit autoimun (100).
Dari sudut pandang klinis, jumlah neutrofil dan rasio neutrofil-limfosit (NLR, kisaran normal: 0,78-3,53)
muncul pada tahun-tahun terakhir sebagai ukuran peradangan sistemik yang terjangkau dan tidak mahal
(101). NLR telah dipelajari secara ekstensif sebagai penanda prognostik pada pasien kanker (102); Selain
itu, berkorelasi dengan aktivitas penyakit pada SLE (103), RA (104), MS (105), dan IBD (106). Dalam
kohort besar pasien diabetes, Cameron et al. (107) menunjukkan bahwa pengobatan dengan metformin,
tetapi tidak dengan sulfonylureas, secara signifikan mengurangi NLR setelah 8-16 bulan. Juga, metformin
telah terbukti mengurangi jumlah neutrofil pada wanita muda dengan PCOS (108) dan pada anak
perempuan yang lahir kecil untuk usia kehamilan dengan adrenarke berlebihan dan pubristus dewasa
sebelum waktunya (108), dua kondisi yang ditandai dengan keadaan inflamasi sistemik diucapkan.
Akhirnya, pada pasien diabetes yang menjalani endarterektomi untuk stenosis arteri karotis, Eilenberg
et al. (109) menunjukkan bahwa pengobatan metformin dikaitkan dengan berkurangnya ekspresi
lipocalin terkait gelatinase-neutrofil-protein yang dilepaskan oleh neutrofil teraktivasi dan berhubungan
dengan kerentanan plak aterosklerosis — sehingga berkontribusi pada kejadian embolisasi otak yang
lebih rendah.
Baru-baru ini, sebuah temuan baru, fitur menarik dari neutrofil telah diungkapkan, yaitu, produksi
netrophil extracellular traps (NETs) (110). NET adalah struktur DNA yang dilepaskan pada dekondensasi
kromatin dan menyebar di ruang ekstraseluler. Beberapa protein melekat pada perancah DNA,
termasuk histones dan komponen butiran primer dan sekunder, seperti elastase, myeloperoxidase,
cathepsin G, laktoferin, pentraxin 3, gelatinase, proteinase 3, LL37, dan protein pengikat peptidoglikan.
NETOS Berlebihan semakin diakui sebagai mekanisme kontribusi dalam induksi dan pemeliharaan
autoimunitas dan sumber utama autoantibodi generasi di SLE (111) dan RA (112). Selanjutnya, Wang et
al. menunjukkan bahwa DNA mitokondria, selain DNA inti, dapat ditemukan dalam NET yang diperoleh
dengan merangsang neutrofil dari pasien SLE dan respon antibodi anti mitokondria DNA yang
berhubungan dengan aktivitas penyakit bahkan lebih baik daripada anti-dsDNA. Selain itu, pengobatan
dengan metformin pada pasien SLE menghasilkan pengurangan flare penyakit dan penggunaan
kortikosteroid (54). Netosis dapat secara eksperimental diinduksi secara in vitro setelah paparan sel
darah putih perifer manusia untuk konsentrasi glukosa yang tinggi (113); sama, NETosis berlebihan telah
jelas ditunjukkan pada pasien dengan T2D (113, 114), dan proses ini dapat dipulihkan dengan
pengobatan dengan metformin (115). Akhirnya, pada pasien dengan pra-diabetes, pengobatan
metformin mengurangi konsentrasi komponen NET secara independen dari kontrol glikemik (116).
Efek Metformin pada Sel-sel Lain yang Terlibat dalam Penyakit-penyakit autoimun
Efek Metformin pada Fibroblas
Fibroblas secara aktif berpartisipasi dalam patofisiologi beberapa kondisi autoimun (117), tetapi peran
mereka ditekankan dalam sklerosis sistemik (SSc) - penyakit fibrosing sistemik prototipe - di mana
myofibroblast yang diaktifkan mendorong akumulasi matriks ekstraseluler yang tidak terkontrol di kulit
dan organ internal. Pada tingkat subselular, TGF-β adalah sitokin kunci yang mengatur perilaku agresif
fibroblas di SSc (118). Sinyal TGF-β melalui reseptor serine / threonine kinase sel-permukaan ke protein
Smada intraseluler, yang pada gilirannya terakumulasi dalam nukleus untuk mengatur ekspresi gen
(119).
Data praklinis ekstensif menunjukkan efek antifibrotik yang kuat dari metformin. Pada fibroblas jantung,
pengobatan metformin telah terbukti menghambat fibrosis dan sintesis kolagen melalui jalur
pensinyalan TGF-β / Smad3 (120) dan untuk mengganggu diferensiasi menjadi miofibroblas (121). Efek
serupa diamati pada model seluler lainnya, termasuk fibroblas yang berasal dari polip nasal (122),
fibroblast ginjal (123), sel stelata hati (124), dan pada fibroblas yang dipanen dari ligamen kapsuler
pasien ankylosing spondylitis (125). Di paru-paru, metformin melemahkan eksaserbasi fibrosis paru yang
dipicu gefitinib dengan menghambat jalur pensinyalan TGF-β / SMAD2 / 3 (126). Akhirnya, kelompok
kami menunjukkan bahwa metformin dapat memperbaiki fibrosis kulit pada model murine yang
diinduksi bleomycin dari skleroderma (127), seperti yang ditunjukkan oleh berkurangnya ketebalan
dermal, akumulasi kolagen, dan jumlah myofibroblast lesional. Mekanisme yang mengarah ke
penurunan regulasi-dimediasi dari sumbu TGF-β telah sulit dipahami sampai saat ini, ketika sebuah studi
yang elegan menunjukkan bahwa metformin dapat secara langsung mengikat TGF-β, sehingga
mencegah interaksi dengan reseptornya (128).
Efek Metformin pada Osteoblas / Osteoklas
Dalam kondisi fisiologis, homeostasis tulang dijaga melalui keseimbangan yang harmonis antara
pembentukan tulang dan resorpsi, diatur oleh osteoblas dan osteoklas, masing-masing (129). Selama RA
dan penyakit autoimun lainnya, sitokin proinflamasi seperti IL-1 dan TNF-α mengubah keseimbangan
halus ini dalam mendukung mekanisme resorptif tulang, yang akhirnya mengarah pada konsekuensi
lokal (erosi tulang) (130) dan sistemik (osteoporosis) ( 129). AMPK memainkan peran penting dalam
mengatur perputaran tulang dengan menekan osteoklas (131) sambil secara serentak merangsang
osteoblas (132). Akibatnya, metformin memamerkan efek protektif pada model hewan osteoporosis
(133, 134). Selanjutnya, Son et al. (37) menunjukkan bahwa peningkatan erosi tulang dan kerusakan
kartilago pada tikus CIA setelah paparan metformin dikaitkan dengan penurunan osteoklastogenesis
melalui mekanisme bergantung AMPK / mTOR / STAT3. Pada manusia, itu diterima dengan baik bahwa
T2D dikaitkan dengan peningkatan risiko osteoporosis (135). Sementara beberapa obat antidiabetes,
seperti thiazolidinediones, menunjukkan efek pro-osteoporosis yang jelas (136), pengobatan metformin
telah dikaitkan dengan penurunan risiko patah tulang dalam besar, studi kasus-kontrol (137). Sejauh ini,
tidak ada data tentang efek metformin pada homeostasis tulang pada pasien dengan penyakit rematik.
Metformin dan Gut Microbiota
Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa mikrobiota usus — yaitu, sekitar 100 triliun kuman yang
terletak di lumen gastrointestinal, terutama di segmen distal — berperan dalam homeostasis tubuh
manusia dan keadaan kesehatan (138). Perubahan dalam komposisi mikrobiota usus, kondisi yang
disebut sebagai dysbiosis, telah dikaitkan dengan perkembangan beberapa penyakit autoimun,
termasuk RA (139), SLE (140), MS (139), dan penyakit Behcet (141).
Beberapa faktor dan agen telah terbukti mengganggu atau bahkan memodulasi mikrobiota; Namun,
sedikit yang diketahui tentang efek yang diberikan oleh metformin pada usus manusia dan sebaliknya.
Cabreiro dkk. (142) menyelidiki dampak metformin pada siklus hidup elegant Caenorhabditis nematoda.
Mengikuti penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa metformin memperpanjang umur C.
elegans (143), penulis bertujuan untuk menyelidiki mekanisme yang mendasari efek ini dan
menunjukkan bahwa metformin memperlambat penuaan C. elegans daripada mengurangi risiko
kematian. Lebih lanjut, dengan menggunakan ko-kultur Escherichia coli, mereka menemukan bahwa
metformin menghambat folat bakteri dan metabolisme metionin, kedua mekanisme tersebut dianggap
berkontribusi secara signifikan terhadap kemanjuran terapi metformin. Kesimpulan mendukung C.
elegans / E. teori evolusi coli (144), yang menyiratkan bahwa hewan atau tumbuhan, dengan semua
mikroorganisme yang terkait, dianggap sebagai "unit" seleksi selama evolusi ("holobiont"). Di bawah
cahaya ini, penelitian yang bertujuan mengurangi mekanisme mediasi efek metformin perlu dilakukan
pada model yang dirancang secara memadai dan akan memerlukan penilaian akurat dari mikrobiota
usus.
Bukti lebih lanjut dari sumbu yang menghubungkan mikroorganisme usus dengan mekanisme aksi
metformin disediakan oleh sebuah studi eksperimental di mana diet normal atau HFD tikus diobati
dengan metformin selama 6 minggu. Dibandingkan dengan tikus HFD yang tidak diobati (kontrol),
mereka yang menerima metformin memperbaiki profil glikemik, dan efek ini dikaitkan dengan
kelimpahan Akkermansia muciniphila yang lebih tinggi, bakteri penghasil musin. Selanjutnya, pemberian
oral A. muciniphila mengurangi peradangan jaringan adiposa viseral dan meningkatkan toleransi glukosa
pada tikus HFD (145). Temuan serupa dikonfirmasi pada tingkat tertentu oleh Lee dan Ko (146) yang
menunjukkan bahwa kelimpahan A. muciniphila (12,44 ± 5,26%) dan Clostridium cocleatum (0,10 ±
0,09%) meningkat secara signifikan setelah pemberian metformin pada tikus HFD. Para penulis yang
sama juga membahas peran Akkermansia dan genera mikrobiota lainnya pada tikus gemuk usia tua yang
diobati dengan metformin (147). Tikus HFD yang diobati dengan metformin secara signifikan telah
meningkatkan kelimpahan Akkermansia, Bacteroides, Butyricimonas, dan Parabacteroides, dan ini
berkorelasi dengan penurunan ekspresi sitokin inflamasi (IL-1β dan IL-6) di jaringan adiposa. Telah
disarankan bahwa pengobatan metformin dapat mengembalikan penginderaan glukosa dengan
mengatur ekspresi glukosa natrium kecil cotransporter-1 pada tikus, yang dikurangi oleh HFD.
Perawatan usus kecil bagian atas dengan metformin telah terbukti mengubah mikrobiota dengan
meningkatkan, setidaknya sebagian, kelimpahan Lactobacillus (148). Akhirnya, Wu et al. dinilai interaksi
metformin-mikrobiota dalam simulator usus dan menegaskan bahwa metformin mengubah fungsi
biologis dari berbagai filum mikrobial, termasuk regulasi pengkodean gen untuk metalloproteins atau
pengangkut logam (149).
Beberapa studi klinis yang menyelidiki hubungan antara mikrobiota usus dan pengobatan metformin
telah dilakukan pada subjek dengan T2D. Forslund et al. (150) menganalisis 784 metagenom manusia
dan mengamati pergeseran mikrobiota selama pengobatan metformin dengan menipisnya taxa
penghasil butiran. Mereka mengusulkan peran potensial dari pengaruh mikroba pada efek metformin,
yang dapat dikaitkan dengan produksi asam lemak rantai pendek (151). Sesuai dengan temuan ini dan
dengan mereka yang diamati dengan A. muciniphila dalam model eksperimental (145-147), sebuah
penelitian merekrut 28 pasien dengan T2D (14 pada metformin) dan 84 kontrol yang cocok menegaskan
hubungan antara toleransi glukosa dan mikrobiota usus metformin-modulated . Secara rinci, selain A.
muciniphila, mikroba usus lainnya lebih berlimpah pada individu yang menerima metformin, yaitu
Butyrivibrio, Bifidobacterium bifidum, dan Megasphaera, yang diketahui memproduksi asam lemak
rantai pendek. Sebaliknya, Clostridiaceae 02d06 lebih banyak pada pasien dengan T2D yang tidak
memakai metformin (150).
Dalam sebuah penelitian eksplorasi, tanpa hambatan (NCT01357876), Napolitano dkk. merekrut 12
pasien T2D yang menerima metformin dosis stabil (≥1.000 mg / hari) selama lebih dari 3 bulan. Mereka
mengumpulkan sampel darah pasca-prandial, sampel tinja, empedu usus kecil bagian atas, dan sampel
plasma puasa untuk konsentrasi metformin pada interval terjadwal. Mereka mengamati bahwa
kelimpahan Firmicutes dalam mikrobiota berkorelasi positif dengan perubahan asam kolat dan konjugat,
sementara kelimpahan Bacteroidetes berkorelasi negatif dengan asam empedu. Keduanya juga
berkorelasi dengan tingkat serum peptida tirosin-tirosin, lebih lanjut menyoroti farmakologi berbasis
usus kompleks yang mendasari mekanisme aksi metformin (152).
Memang, modulasi mikrobiota usus dengan meningkatkan filum yang menguntungkan, seperti
Akkermansia spp., Dapat meningkatkan efek antidiabetic yang diberikan oleh metformin. Di sisi lain,
modifikasi mikrobiota yang disebabkan oleh metformin dapat mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.
Pada tikus NOD, A. muciniphila telah ditunjukkan untuk melindungi dari perkembangan autoimunitas sel
islet (153) dan mengembalikan kekebalan usus dan homeostasis dalam model eksperimental IBD (154,
155).
Hubungan antara metformin dan mikrobiota cenderung bi-directional, dengan efek mikroba diucapkan
pada mekanisme aksi dan kemanjuran obat, dan dengan metformin mempengaruhi fungsi dan
kelimpahan filum spesifik. Data lebih lanjut tentang interaksi obat-mikrobiota yang kompleks ini dapat
memperluas pengetahuan kita tentang metformin dan mengidentifikasi target baru untuk perawatan
yang disesuaikan berdasarkan manipulasi mikrobiota usus yang dapat dieksploitasi pada penyakit
autoimun.
Conclusion
Metformin adalah obat yang aman dan murah dengan sejarah lebih dari 50 tahun pengalaman klinis
dalam merawat pasien dengan T2D. Dalam dekade terakhir, beberapa studi praklinis dan klinis
menyoroti efek menguntungkan pleiotropik dari molekul ini pada domain klinis lainnya, termasuk
kerentanan terhadap kanker dan risiko penyakit kardiovaskular. Baru-baru ini, berbagai penelitian in
vitro menunjukkan bahwa metformin dapat mengatur fungsi dari banyak tipe sel yang terlibat dalam
pengembangan dan pemeliharaan autoimunitas. Secara bersamaan, metformin telah terbukti mampu
memulihkan homeostasis kekebalan dan meningkatkan keparahan penyakit pada model hewan penyakit
autoimun. Berdasarkan latar belakang praklinis ini dan karena profil keamanan yang mapan, metformin
harus dipertimbangkan kembali dalam uji klinis yang dirancang untuk membuktikan kemanjurannya
pada pasien dengan penyakit autoimun. Data retrospektif sebagian besar tersedia (yaitu, dengan
menganalisis pasien RA yang diobati dengan metformin untuk komorbid T2D) dapat berkontribusi untuk
memberikan dukungan lebih lanjut untuk studi longitudinal. Kami sekarang akan menguji hipotesis ini
pada manusia melalui uji klinis terkontrol plasebo double-blind (Pengobatan Metformin di Systemic
Sclerosis, METSS-EudraCT nomor: 2018-000733-12) yang baru-baru ini menerima dana dari Kementerian
Kesehatan Italia. Waktu akan memberi tahu kita apakah obat yang dikenal dan relatif aman, akan
menjadi "peluru" baru yang tersedia bagi dokter yang menangani pasien dengan kondisi autoimun /
rheumatological.