Professional Documents
Culture Documents
L í q u i d o s y e l e c t r o l i t o s
en el recién nacido
e n e l r e c i é n n a c i d o
Cristian Escorcia, MD
Dalila Peñaranda, MD
Luz Mery Rivera, MD
Residentes de tercer año de Pediatría
Universidad Libre de Barranquilla
Este capítulo tiene como objetivo revisar la En los recién nacidos pretérmino (RNP), se
fisiología del manejo hídrico del recién nacido relaciona con apertura del ductus arterioso,
(RN) y algunos de los trastornos electrolíticos insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia
más comunes, establecer algunos principios intraventricular, enterocolitis y/o displasia
básicos y datos prácticos para el manejo de pulmonar, por lo que la meta es mantener un
los líquidos, y aportar algunas tablas con los balance normal durante la recuperación de
requerimientos que se deben tomar en cuenta estos bebés.
para calcular los líquidos en los neonatos en
las diferentes edades gestacionales. Cada recién El agua corporal total está dividida en dos
nacido debe ser manejado individualmente; compartimientos: líquido intracelular (LIC) y
aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo, líquido extracelular (LEC). El LEC está dividido
tengan la misma edad gestacional, hayan nacido en agua intersticial y volumen plasmático, el cual
el mismo día, con el mismo sexo y los haya es el compartimiento intravascular del LEC. El
atendido el mismo pediatra, su comportamiento neonato tiene un exceso de agua corporal total
individual va a ser diferente y es allí donde se al nacimiento, particularmente del LEC, el cual
ve la pericia del médico. debe redistribuirse y excretarse. Esta excreción
es rápida en el RNT, pero se retarda en los
El cuidado del manejo de líquidos y electro- RNT con distrés respiratorio, lo que sugiere
litos es esencial para el bienestar de los neonatos que la redistribución y posterior excreción del
enfermos, ya que una administración inadecuada líquido extracelular está muy ligada a la adap-
de líquidos puede llevar a hipo/hipervolemia, tación cardiopulmonar y no al aumento de la
hipo/hiperosmolaridad, alteraciones metabóli- diuresis. Algunos estudios demuestran que la
cas y/o falla renal. En recién nacidos a término contracción del LEC es activada por el péptido
(RNT), un exceso de líquidos se manifiesta con natriurético atrial, hormona producida en las
edema y anormalidades en la función pulmonar. células miocárdicas.
46 ■ Precop SCP
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
El total de líquidos requeridos es igual a los pérdidas insensibles son el componente más
líquidos de mantenimiento más los líquidos de grande de líquidos perdidos; después, cuando
crecimiento, tomando en cuenta que los líqui- la carga renal de solutos aumenta, la cantidad
dos de mantenimiento representan un 70% de de agua que los riñones necesitan para excretar
la ganancia de peso, lo que quiere decir que, esta carga aumenta (80-120 cal/kg/día igual
para crecer entre 30-40 g/día, se requiere de a 15-20 mOsm/kg/día, que significa que se
un 20-25 ml/día adicionales de agua. necesitan entre 60-80 ml/kg/día para excretar
los residuos).
Pérdidas insensibles de agua
Pérdidas insensibles de agua aproximada
en el primer día según peso
Son aquellas que no se pueden medir, y con-
sisten en agua evaporada a través de la piel 500-750 g 100-200 ml/kg/día
y del tracto respiratorio, las cuales varían de
750-1.000 g 65-90 ml/kg/día
acuerdo con la edad gestacional y/o la edad
1.000–1.500 g 40-60 ml/kg/día
posnatal en días en forma inversamente pro-
> 1.500 g 15-30 ml/kg/día
porcional. En los primeros días de vida, las
Peso en gramos
Días
< 750 750-1.000 1.000-1.500 > 1.500
1-2 100-200 80-150 60-100 60-80
3-7 150-200 100-150 80-150 100-150
7-30 120-180 120-180 120-180 120-180
Fuente: Tomado del autor
Promedio Máximo
Día 1 60-80 cc/kg/día Máximo 75 cc/kg/día
Día 2 70-90 cc/kg/día Máximo 80 cc/kg/día
Día 3 80-110 cc/kg/día Máximo 90 cc/kg/día
Día 4 90-130 cc/kg/día Máximo 100 cc/kg/día
Día 5 120-150 cc/kg/día Máximo 120 cc/kg/día
Día 6-7 120 cc/kg/día Máximo 150 cc/kg/día
Fuente: Tomado del autor
48 ■ Precop SCP
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
sérico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso La DAD para RNP con peso < 1.250 g se
de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia iniciará con concentraciones iguales o menores
de vitamina D. Tal deficiencia por lo general del 10%, según el volumen administrado, para
se resuelve con la reducción de la carga de evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general,
fosfato renal o la administración de vitamina a volúmenes superiores a 110 cc/kg/día en RNP,
D suplementaria. debe usarse DAD menor del 10%.
El calcio puede usarse en dosis de 100-400 120 cc/kg/día DAD 10% IG = 8,3 mg/kg/
mg/kg/día en los primeros tres días y de acuerdo min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min.
con circunstancias y patología especiales.
150 cc/kg/d DAD 10% IG = 10,41 mg/kg/
Dextrosa min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min.
50 ■ Precop SCP
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
Pérdida Aporte
■ Volumen urinario: 24 ml día (12 ml/kg/día).
Peso al Na Cl
de peso hídrico K(mEq/ Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12
nacer (ml/kg/ (mEq/kg/
esperada (ml/kg/ kg/día)
(gramos) día) día) (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73
(%) día)
< 1.000 15-20 90-140 0,0 0,0 0,0
PI con aumento de peso:
1.000-
10-15 80-120 0,0 0,0 0,0 ■ Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día.
1.500
■ Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día,
52 ■ Precop SCP
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
hiperglicemia y lesión del sistema nervioso ■ Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa eva-
central. Los factores más importantes en la luación de uso de diuréticos y descartando fase
producción de dicho síndrome en RNP extre- poliúrica de insuficiencia renal.
mo son: ■ Síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad
pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca conges-
a) La evaporación transcutánea de agua, debido tiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia
a la inmadurez de la capa córnea externa de la renal, síndrome de secreción inadecuada de hor-
epidermis. mona antidiurética. Estos pacientes requieren un
b) La función renal limitada y la expansión del LEC, seguimiento estricto.
demostrado en que estos neonatos tienen una
excreción fraccional extremadamente elevada
Cuándo aumentar necesidades
de sodio pero son incapaces de excretar sodio
de líquidos
endógeno excesivo.
c) La insuficiencia y resistencia a la insulina, que ■ Na sérico > = 147.
hace que infusiones de dextrosa mayores de 6 ■ Descenso de peso corporal cercano al 15% del
mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia. peso de nacimiento o más del 3-4% en un día
d) La agresión final puede ocurrir cuando el médico durante los primeros días.
tratante, por corregir este evento, aumente la ■ Se incrementa diuresis con apariencia clínica de
administración de líquidos sin reducir la con- deshidratación.
centración de sodio y glucosa. ■ Según balance.
■ Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad
alta después de descartar: DAP, EMH en su fase
La recomendación con los líquidos, en los
aguda, insuficiencia cardíaca, BUN bajo, SIHAD,
bebés prematuros, es iniciar con volúmenes
tercer espacio.
altos, pero deben ser individualizados y tener
■ Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapia
un monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de
(aumenta un 10-20% las necesidades), enferme-
síndrome, previendo el disminuir las pérdidas
dad diarreica aguda.
insensibles con el uso apropiado de cubiertas
plásticas o sábana de Saran, incubadoras cerradas
con control de humedad, peso cada 8 a 12 horas, Conclusiones
electrolitos, concentración de glucosa y restric-
ción de sodio durante la primera semana. Metas del manejo de líquidos en los recién
nacidos:
Iniciar líquidos a 80-100 ml/kg/día con una
infusión de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una a) Permitir una pérdida gradual del peso en la pri-
observación clínica continua que dé como resul- mera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12
tado una pérdida de peso total del 20%, con un al 15% al final de la primera semana.
neonato hemodinámicamente estable, con diure- b) Mantener la diuresis horaria por encima de
sis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendación 1 ml/kg/h.
para evitar el síndrome hiperosmolar. c) Prever según la edad gestacional que las pérdidas
insensibles puedan ser altas.
Cuándo restringir líquidos d) Si las pérdidas insensibles más la diuresis son
■ No hubo descenso o el peso aumenta en los tres mayores a los líquidos administrados, la pérdida
primeros días. de peso puede ser mayor de lo deseado y esto
■ Edema corporal con parámetros hemodinámicos puede ocurrir más rápidamente en el neonato
normales. pretérmino de muy bajo peso al nacer.
■ Na sérico < 130 mEq/l después de verificar apor- e) No se requiere administrar sodio hasta que se re-
te adecuado de Na. distribuya el volumen extracelular, lo cual puede
Ejemplos finales:
Sí y no del manejo de líquidos en los
recién nacidos 1. Recién nacido prematuro extremo. En un
neonato de 27 semanas de gestación, el cual
a) No dé furosemida en forma rutinaria con las está ventilado en una incubadora cerrada con
transfusiones de glóbulos rojos, porque la trans- una humedad del 80%, antes de presentar
fusión de glóbulos rojos no lleva a sobrecarga de su primera diuresis, se deben iniciar líqui-
volumen a los RNP extremos. dos a 60 ml/kg/día, para prevenir pérdidas
b) No use dosis repetidas de furosemida en el insensibles; si el mismo neonato se colocara
niño oligúrico. En el niño no oligúrico, las en una cuna abierta de calor radiante, los
dosis deben ser administradas a intervalos de líquidos podrían empezarse a 120 ml/kg/
24 horas cada una, ya que la aclaración de la día. La glucosa se calcula con DAD al 10%
furosemida es baja y la vida media plasmática
para cubrir sus necesidades energéticas y
no se comienzan electrólitos hasta iniciar
excede las 24 h en neonatos menores de 31
la diuresis.
semanas de gestación; las dosis repetidas lle-
van a acumulación e incrementan el riesgo de
2. Un neonato de 27 semanas de gestación, en
ototoxicidad, nefritis intersticial y persistencia
buenas condiciones pero ventilado por distrés
del ductus.
respiratorio, recibió una dosis de surfactante
c) No restrinja la administración de líquidos en y a las 8 horas sus requerimientos de oxígeno
forma rutinaria aunque haya datos de ductus bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era
persistente, hágalo solo cuando haya evidencia de 800 g. Fue colocado en una incubadora
de sobrecarga; la restricción de rutina puede cerrada con humedad al 80%, se manejó
disminuir el aporte calórico y comprometer la con línea arterial y venosa umbilical, y con
nutrición del neonato. un catéter periférico.
54 ■ Precop SCP
Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera
Tabla 8.
¿Cómo manejaría los líquidos alta pero menor que antes y estaba con mayor
iniciales? (ver tabla 8). acidosis metabólica. Debido a esto, los líquidos
fueron aumentados a 180 ml/kg/día. Luego, el
Los líquidos iniciales se manejaron con dextrosa paciente estuvo estable sin necesidad de mayores
al 10% a 60 ml/kg/día a las 8 horas. Los líquidos cambios respecto a sus líquidos.
fueron aumentados a 90 ml/kg/día debido a la
diuresis horaria alta. Puntos importantes del ejemplo 2:
El neonato permanece estable en las siguien- Aunque el paciente era supervisado estrechamen-
tes 16 horas. En la evaluación de las 24 h, mostró te, los aumentos en los líquidos que se prescri-
un aumento del sodio y disminución de peso bieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades.
continuando con la diuresis horaria elevada. Este es un problema común de negación para
Los líquidos se incrementaron a 120 ml/kg/ aumentar el volumen de líquidos por el temor
día; sin embargo, 8 horas después, el sodio era a sobrecargar al paciente con líquidos, pero en
de 156 mmol/l y el neonato tenía una acidosis este caso llevó a la deshidratación. La dificultad
metabólica. Se pasó un bolo de solución salina de mantener el equilibrio hídrico se debió a una
normal al 0,9% y el total de líquidos se incre- diuresis posnatal muy temprana y probablemente
mentó a 150 ml/kg/día. El neonato permaneció a una humedad baja en el ambiente debido a la
relativamente estable y fue revalorado a las 48 necesidad de abrir la incubadora para llevar a
horas después del nacimiento, en este momen- cabo los controles, aunque esta última fue fijada
to el sodio era normal, la diuresis horaria era en 80% de humedad.
Lecturas recomendadas
1. Namasivayam A. Fluid, electrolyte, and nutrition 9. ESE Hospital Pediátrico de Barranquilla. Guías unidad de
management of the newborn. eMedicine Specialties > cuidado intensivo pediátrico y neonatal. 2006. p. 247-58.
Pediatrics > Neonatology. (Last updated: July 22, 2002).
10. Hartnoll G, Modi N, Bétrémieux P. Randomised controlled
2. Bell EF, Acarregui MJ. Fluid therapy in the neonate. Iowa trial of postnatal sodium supplementation in infants of 25-30
Neonatology Handbook: Fluid Management The Micropremie: weeks gestational age: effects on cardiopulmonary adaptation.
The Next Frontier, 99th Ross Conference on Pediatric Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85(1):F29-32.
Research, Columbus, OH, 1990. Last modification date:
11. Hartnoll G, Bétrémieux P, Modi N. Body water content of
<Wedsep2010:31:542006URL:http://www.uihealthcare.
extremely preterm infants at birth. Arch Dis Child Fetal
com/depts/med/pediatrics/Iowaneonatologyhandbook/
Neonatal Ed 2000;83(1):F56-9.
fluidmanagement/therapy.html>.
12. Hartnoll G, Bétrémieux P, Modi N. Randomised controlled trial
3. Modi N. Clinical implications of postnatal alterations in body
of postnatal sodium supplementation on body composition
water distribution. Semin Neonatol 2003;8(4):301-6.
in 25-30 week gestation age infants. Arch Dis Child Fetal
4. Modi N. Management of fluid balance in the very immature Neonatal Ed 2000;82(1):F24-8.
neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89(2):F108-
13. Agren J, Zelenin S, Hakansson M, Eklöf AC, Aperia A, Nejsum
11 (<www.archdischild.com>).
LN, et al. Transepidermal water loss in developing rats: role of
5. Hartnoll G. Basic principles and practical steps in the aquaporins in the immature skin. Pediatr Res 2003;53(4):558-
management of fluid balance in the newborn. Semin Neonatol 65.
2003;8(4):307-13.
14. Hospital Dr. Sotero del Río. Guías servicio de recién nacidos.
6. Mesa RL, González AM. Manejo del equilibrio hidrosalino en SSMSO, 2001.
el recién nacido. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales
15. Brion LP, Soll RF. Diuretics for respiratory distress
del feto y el recién nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Científica
syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
Interamericana; 2001. p. 424-60.
2001;(2):CD001454.
7. Oh W. Balance hidroelectrolítico en el recién nacido de
16. Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recién
bajo peso. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del
nacido. Buenos Aires: Ed. Científica Interamericana; 2006.
feto y el recién nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Científica
Interamericana; 2001. p. 461-79. 17. Jochen P. Fluid and electrolyte therapy in newborns. Uptodate
2007 (<www.uptodate.com>).
8. UCSF Children Hospital. Fluids and electrolytes. In: Intensive
Care Nursery House Staff Manual. 2004. p. 56-64.
56 ■ Precop SCP