ANEXO 1

AÑO:
NOMBRE EEFF REGISTRO DE DISPENSACIÓN PÁGINA: 01

DATOS DEL PACIENTE RECETA

MEDICAMENTO
NOMBRES Y ALERGIAS DEMANDADO RESULTADO
FECHA SEXO EDAD SI NO
APELLIDOS /ENFERMEDADES
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.
o Se dispensa con información
o No se dispensa, se informa al médico
o Se da información y no se dispensa
o Se detecta PRM, que se registra.

Elaborado y Revisado por: Aprobado por:

Q.F. Karen D. Castillón. Salvatierra Sra. Raquel Lope Aylas

C.Q.F.P.22827 D.N.I 42176550
Director Técnico Propietaria