Teknik Dokumentasi

TeknikDokumentasi
1. Flow sheet / Checklist

Flow sheet memungkinkanperawatuntukmencatathasilobservasiataupengukuran yang
dilakukansecaraberulang yang tidakperluditulissecaranaratif, termasuk data klinikkliententangtanda-
tanda vital (tekanandarah, nadi, pernafasan, suhu), beratbadan,
jumlahmasukandankeluarancairandalam 24 jam danpemberianobat. Flow sheet yang
biasanyadipakaiadalahcatatanklinik, catatankeseimbangancairandalam 24 jam,
catatanpengobatancatatanhariantentangasuhankeperawatan. Flow sheet merupakancaratercepatdan
paling efisienuntukmencatatinformasi.
Selainitutenagakesehatanakandenganmudahmengetahuikeadaanklienhanyadenganmelihatgrafik yang
terdapatpada flow sheet. Olehkarenaitu flow sheet lebihseringdigunakan di unit gawatdarurat, terutama
data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulanpenemuan ,termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat,
grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.
Rangkaianinformasidalamsistempendekatanorientasimasalah. Catataninidirancangdengan format
khususpendokumentasianinformasimengenaisetiapnomordanjudulmasalah yang sudahterdaftar.
Flow sheet sendiriberisihasilobservasidantindakantertentu. Beragam format

mungkindigunakandalampencatatanwalaudemikiandaftarmasalah, flowsheet
dancatatanperkembanganadalahsyarat minimal untukdokumentasipasien yang adekuat/memadai.
2. SOAP
SOAP adalahcatatan yang bersifatsederhana, jelas, logis, dantertulis. Metode 4 langkah yang di
inididasarkandari proses pemikiranpenatalaksaankeperawatan.
Dipakaiuntukmendokumenkanasuhanpasiendalamrekamanmedispasiensebagaicatatankemajuan.
Model SOAP seringdigunakandalamcatatanperkembanganpasien. Bentuk SOAP
umumnyadigunakanuntukpengkajianawalpasien, dengancarapenulisannyaadalahsebagaiberikut.
 S (subjektif) : Data subektifBerisi data daripasienmelalui anamnesis (wawancara)
yangmerupakanungkapanlangsung
 O (objektif) : Data objektif Data yang darihasilobservasimelaluipemeriksaanfisik
 A (assesment) : AnalisisdaninterpretasiBerdasarkan data yang
terkumpulkemudiandibuatkesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis
ataumasalahpotensial, sertaperlutidaknyadilakukantindakansegera.
 P (plan) : PerencanaanMerupakanrencanadaritindakan yang
akandiberikantermasukasuhanmandiri, kolaborasi, diagnosis ataulabolatorium,
sertakonselinguntuktindaklanjut.
PENTINGNYA PENDOKUMENTASIAN SOAP
1. Menciptakancatatanpermanententangasuhankebidanan yang diberikankepadapasien 2.
Kemungkinanberbagaiinformasidiantara para pemberiasuhan
2. Memfasilitasipemberianasuhan yang berkesinambungan
3. Memungkinkanpengevaluasiandariasuhan yang diberikan
4. Memberikan data untukcatatannasional, riset, dan statistic mortalitasmorbiditas 6.
Meningkatakanpemberiasuhan yang lebihaman, bermututinggipadaklien
ALASAN SOAP DIGUNAKAN UNTUK PENDOKUMENTASIAN
a) Pembuatangrafikmetode SOAP merupakanprogesiinformasi yang systematis yang
mengorganisirpenemuandankonklusibidanmenjadisuaturencanaasuhan.
b) Metodeinimerupakanpenyulingan inti sari dari proses
penatalaksanaankebidananuntuktujuanpenyediaandanpendokumentasianasuhan. 3.
SOAP merupakanurutan-urutan yang
dapatmembantubidandalammengorganisirpikiranbidandanmemberikanasuhan yang
menyeluruh.
ContohKasus :
Ny. A berumur 28 tahundatangkePuskesmasuntukperiksahamiltanggal 7 Maret 2007.
hamiliniadalahkehamilan yang keduadanbelumpernahabortus, HPHT : 28 Mei 2006.
Ibumengatakanpusing, lemas, pandanganberkunang-kunang. Dari
hasilpemeriksaanditemukanTD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8
gram%, kunjungtivapucatdan DJJ 144 x / mntteratur, terdengar di perutibusebelahkiri.
 S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksahamiltanggal 7 Maret 2007.
Dengankeluhanpusing, lemas, danpandanganmataberkunang-kunang.
DiketahuiHDHT : 28 Mei 2006.
 = Objektif
K/U ibubaik, kesadarancomposmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
S = 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaanfisik
Head to toe
PemeriksaanPalpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, terababagianbulat, lunak, tidakadalentingan (bokongjanin).
Leopold II = – Sebelahkananibuterababagan-bagiankeciljanin (eksterminas
janin).
– Sebelahkiriibuterababagiankeras, panjangadatahanan
(punggungjanin).
Leopold III = Terababagianbulat, kerasadalentingan (kepalajanin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
PemeriksaanAuskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM :terdengarjelas, 2 jam dibawahpusatkiriibu
PemeriksaanLaboratorium
Hb : 8 gram%
 A = Assesment
G2P1AO hamilpada 32 mingguumur 28 tahun
Janinhiduptunggal intra uterin, letakmemanjang, presentasikepala, PUKL 5/5 bagian
Primudadengananemiaringan
 P = Planning
o Beritahuhasilpemeriksaan.
o Anjurkankepadaibuuntuktidakmelakukanperkerjaan yang terlaluberat.
o Anjurkankepadaibuuntukmakanmakanan yang
mengandungzatbesidanmakandilakukanlebihseringdalamjumlahlebihsedikit.
o Anjurkankepadaibuuntuktidakmelakukanperjalananjauh.
o Anjurkankepadaibuuntukmelakukankonsumsi vitamin setiaphari 1 tablet.
o Anjurkankepadaibuuntukminumobatzatbesidanasamsulfat.
o Anjurkankepadaibuuntukolahragaringan di pagiharisebelummelakukanaktivitas.
o AnjurkankepadaibuuntukperiksalaboratoriumuntukmengetahuiapakahHbnyasudah
naikataubelum.
o Anjurkankepadaibuuntukkontrolulang 2 minggulagi.
 E = Evaluasi
o Ibumengertihasilpemeriksaan.
o Ibubersediamelaksanakansemuaanjurandaribidan.
o ibumaudatangdanperiksa 2 minggulagi.

Teknik Dokumentasi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Teknik Dokumentasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TeknikDokumentasi

1. Flow sheet / Checklist

Flow sheet sendiriberisihasilobservasidantindakantertentu. Beragam format

You might also like