You are on page 1of 4

CM-063/

CM-0

FORM MONITORING PERILAKU PETUGAS DALAM


LAYANAN KLINIS
BULAN:
UNIT/POLI :
TANGGAL :

MINGGU MINGGU MINGGU


NO KEGIATAN YA TIDAK TARGET
I II III
1 BUDAYA CUCI TANGAN DENGAN BENAR
1. Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Sebelum Tindakan Asepsis
3. Setelah Terkena Cairan Tubuh Pasien
4. Setelah Kontak Dengan Pasien
5. Setelah Kontak Dengan Lingkungan Sekitar Luar Pasien

2 PENGGUNAAN APD DENGAN BENAR


1. Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Sebelum Tindakan Asepsis
3. Setelah Terkena Cairan Tubuh Pasien
4. Setelah Kontak Dengan Pasien
5. Setelah Kontak Dengan Lingkungan Sekitar Luar Pasien

Rata - Rata Nilai Perilaku

DINILAI OLEH ( TTD dan Nama Jelas )

Jakarta,
Wakil Manajemen Mutu

Raisa Nuri Fartina S.Tr. KL


CM-063/UKP-BD

MINGGU MINGGU CAPAIAN


IV V
Wakil Manajemen Mutu

Raisa Nuri Fartina S.Tr. KL

You might also like