LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ESRD + CVA INFARK PADA PASIEN TN.M

DI RUANG ZAMRUD – RS. PHC SURABAYA

Tanggal 8 s/d 10 November 2017

Oleh :
MUFHIDA PARANINGTYAS
173.0052

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2017
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN ESRD + CVA INFARK PADA PASIEN TN.M
DI RUANG ZAMRUD – RS. PHC SURABAYA

Tanggal 8 s/d 10 November 2017

Oleh :
MUFHIDA PARANINGTYAS
173.0052

Surabaya, 12 November 2017

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( Nisha Damayanti, S.Kep.,Ns.,M.Si ) ( Dwi Retno H, S.Kep.,Ns )

NIP. 03045 NIP. 1090141361

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 8 November 2017 Jam : 21.00 WIB

Tgl MRS : 6 November 2017 No Rekam Medik : 181XXXX
Ruang : Zamrud / 7-3 Diagnosa Medis : ESRD + CVA INFARK

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

1. Nama : Tn.M 6. Pekerjaan : Pensiun 10 th yll

2. Umur : 55 th 7. Suku Bangsa : Madura
3. Agama : Islam 8. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : Tidak Sekolah 9. Status Perkawinan : Kawin
5. Alamat : Surabaya 10. Penanggung Biaya : Anak

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas sejak kemarin

2. Riwayat Penyakit Pada Tanggal 6 November 2017, pkl 20.30 WIB pasien datang ke
Sekarang IGD bersama istri dan anaknya menggunakan kendaraan pribadi.
Pasien dibawa ke IGD dalam keadaan lemah pada tubuh sebelah
kanan. Pasien mengalami mual dan nyeri ulu hati saat di IGD.
Keluarga mengatakan bahwa Tn.M mengalami sesak nafas sejak
kemarin dan mengalami kelemahan tubuh sebelah kanan sejak 1
minggu yang lalu dan sebelumnya Tn.M mempunyai riwayat
penyakit stroke sejak bulan November tahun 2015. Selama di
IGD didapatkan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu : TD:
137/83 mmHg, S: 360C, N : 80x/mnt, RR : 22x/mnt, SPO2: 99%
dengan oksigen nasal canul 3 lpm, GCS:456, Perfusi: HKM. di
IGD diberikan infus RL 22tpm, injeksi ranitidine 50mg, injeksi
ondansentron 8mg, injeksi mecobalamin 500 mikrogram, injeksi
Vit B1 50mg, dan dilakukan foto CT Scan kepala non kontras
dan Thorax non kontras. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang
mirah dengan menggunakan bed, pasien berada di ruang mirah
diberikan terapi injeksi ranitidine 50mg, injeksi ondansentron
8mg, injeksi mecobalamin 500mikrogram, injeksi Vit B1 50mg
dan obat oral gabapentin 100 mg. pada tanggal 8 November 2017
pasien dipindahkan ke zamrud menggunakan bed karena hak
pasien BPJS kelas I. saat di Zamrud pasien diberikan terapi
 injeksi mecobalamin 500 mikrogram, injeksi Vit B1 50mg,
santagesik 500mg dan obat oral gabapentin 100 mg.

3. Riwayat Penyakit - Diabetes Melitus 2 tahun yang lalu dan biasa mengkonsumsi
Dahulu obat glimepiride 1 mg
- Hipertensi 2 tahun yang lalu dan biasa mengkonsumsi obat
amlodipine 5 mg
- Stroke pada bulan November tahun 2015
- Gagl ginjal kronis sejak 1 bulan yang lalu dan menjalani HD
rutin di RS Adi Husada setiap hari selasa dan jum’at.
4. Riwayat Penyakit Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus
Keluarga
5. Riwayat Allergi Tidak ada
6. Keadaan Umum: Kesadaran : Composmentis
Baik GCS : 456
7. Tanda Vital
TD : 110/72mmHg S : 370C SpO2 : 98% dengan O2 3 lpm
N : 100x/Menit RR : 22x/Menit

C. Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Laki-laki : Laki-laki Meninggal
: Tinggal serumah : Sedarah

D. PEMERIKSAAN FISIK B1-B6

1) B1 : Breath/Pernapasan
1. Inspeksi
a. Bentuk dada : Normo Chest e. Pergerakan : Simetris
b. Sesak napas : Ada f. Batuk : (-) Sekret : (-)
c. Respiration Rate : 22 kali/menit g. Irama Napas : irreguler
d. Alat Bantu napas : nasal canule 3 lpm
2. Palpasi
Taktil / Vokal fremitus : teraba
3. Perkusi
Bunyi lapang paru : Sonor
4. Auskultasi
a. Suara napas : wheezing
b. Suara napas tambahan : ronchi
MASALAH KEPERAWATAN : Pola napas tidak efektif

2) B2 / Blood / Sirkulasi

1. Inspeksi
a. Ictus Cordis : Normal
b. Nyeri Dada : Tidak ada
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
2. Palpasi
a. CRT : < 2 dtk c. Akral : Hangat, Kering, Merah
b. Oedema : Tidak ada
3. Perkusi
Perkusi jantung : Pekak
4. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) B3/ Brain / Persarafan

1. Inspeksi
a. GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
b. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan
c. Nyeri kepala : Tidak
d. Parese : Tubuh bagian kanan
e. Kelemahan : Mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan

2. Wajah dan Pengelihatan

a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 2 mm / 2 mm f. Reflex Cahaya :+/+
 c. Konjungtiva/Sklera : Tidak anemis g. Gangguan/kelainan : Tidak ada
d. Lapang Pandang : Normal
3. Pendengaran
a. Telinga : Normal e. Kelainan : Tidak ada
b. Kebersihan : Tampak Bersih
c. Gangguan : Tidak ada f. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris d. Polip : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih
b. Kesulitan telan : Tidak
c. Berbicara : Tidak mampu
Palpasi
a. Reflek fisiologis : Tidak ada
b. Reflek patologis : Tidak ada
c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Pasien mampu membedakan bau
d. Nervus II (Saraf Optikus) :
Lapang pandang baik, pasien tidak mengunakan kacamata
e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Pergerakan bola mata baik, respon pupil terhadap cahaya +/+ 3mm/3mm
f. Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Pasien dapat mengunyah dengan baik dan kondisi rahang baik
h. Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral
i. Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Senyum pasien simetris, gerakan dahi simetris, pasien dapat
mengembungkan pipi dengan baik
j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Pasien mampu mendengarkan pertanyaan yang diajukan dengan baik.
k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
l. Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik dan mampu membuka mulut

m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) :

Pasien mampu mengangkat bahu kiri, memutar / memfleksikan kepala (+)
n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Pasien dapat bicara
MASALAH KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan Jaringan Perfusi Cerebral

4) B4/ Bladder/ Perkemihan

1. Inspeksi
a. Kebersihan : bersih
b. Eliminasi Urine SMRS Frek : 3x/hari
Jumlah : + 200 cc/hari Warna : Kuning pekat
c. Eliminasi Urine MRS Frek : 2x/hari
Jumlah : + 100 cc/hari Warna : Kuning pekat
d. Gangguan : Tidak ada
2. Palpasi
a. Kandung Kemih : Tidak ada gangguan
b. Nyeri tekan : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5) B5/ Bowel/ Pencernaan

1. Inspeksi
a. Mulut : Bersih
b. Membran Mukosa : Lembab
c. Gigi/Gigi Palsu : Tidak ada
d. Faring : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
e. Diit (makan & minum) SMRS : Nasi + Lauk
Diit di RS: Diit : Rendah lemak Frek : 3x/hari
Porsi : 1 porsi
Nafsu makan : normal Mual : tidak
Muntah : Tidak NGT : Tidak terpasang (-)
Frekuensi minum : 3x/hari Jumlah : 600cc Jenis : Air mineral
Makan tidak habis 1 porsi : hanya 3-5 sendok saja
BB SMRS : 70 Kg TB: 165 cm
BB MRS : 67 Kg
IMT : 24.6 (Risiko Obes) LILA : 22 cm
Abdomen
a. Bentuk abdomen : Roundet
b. Kelainan abdomen : Tidak ada
c. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
d. Lien : Tidak ada pembesaran lien
e. Rectum dan Anus : Tidak ada haemoroid
f. Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Padat dan Lunak
g. Eliminasi alvi MRS Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lunak
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan abdomen
3. Auskultasi
Peristatik Usus : 28 x/menit
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
 6) B6 / Bone/ Muskuloskletal
1. Inspeksi
a. Rambut : Penyebaran rambut rata i. Kuku : Bersih
b. Kulit Kepala : Tidak ada lesi
c. Warna Kulit : Sawo matang j. Turgor Kulit : Lembab
d. ROM : Aktif
e. Kekuatan Otot : 3333 5555
3333 5555
Keterangan :
5 = mampu melawan tahanan normal, 4 = mampu melawan tahanan ringan, 3 =
mampu melawan grafitasi, 2 = mampu menggerakkan sendi, 1 = terdapat kontraksi
otot, 0 = tidak ada kontraksi otot.
f. Tulang : Tidak ada fraktur / gangguan
g. Kelainan jaringan/trauma : tidak ada
h. Nyeri :
- O : nyeri dirasakan 2-3kali/jam
- P : lama tidak digunakan berjalan
- Q : seperti ditekan
- R : paha sebelah kiri
- S : 6 dari 10
- T : saat beristirahat
- U : mengeluh kesakitan
- V : nilai yang diharapkan pasien skala nyeri menjadi 0
MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri Akut

E. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM

1) Sistem Penginderaan

1. Sistem Penglihatan
Lapang pandang : Normal
2. Sistem Pendengaran
Serumen : Tidak ada Keadaan telinga : Bersih
3. Sistem Penciuman
Polip : Tidak ada Mukosa Hidung : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Endokrin
1. Keadaan Tiroid
a. Pembesaran : Tidak ada
b. Nyeri Tekan : Tidak ada
2. Terkait Diabetes Melitus
a. Kadar Gula Darah : -
b. Luka : Tidak ada
3. Terkait Pertumbuhan (Tidak ada gangguan)
4. Terkait Hormon Reproduksi (Tidak ada gangguan)
5. Terkait Hormon Adrenal (Tidak ada gangguan)
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Sistem Repoduksi / Genitalia

1. Hernia inguinalis : Tidak ada
2. Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
3. Masalah atau perhatian seksual : Tidak ada gangguan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

F. PEMERIKSAAN FISIK PERPOLA

1) Pola Istirahat Tidur

1. Istirahat tidur SMRS :

Siang : 15.00-16.00 WIB
Malam : 21.00-04.00 WIB
2. Jam tidur malam MRS : -
Ny.E selalu memejamkan mata, membuka mata pada saat ada yang datang dan
mengajaknya berbicara.
3. Kualitas tidur : Baik
4. Masalah tidur : Tidak ada gangguan

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Kemampuan Perawatan Diri / Personal Hygiene

SMRS MRS
1 3
1 3
1 3
 1 3
1 3
1 3
1 -
1 -
1 -
1 -
Skor :
1. Mandi 1 : Mandiri
2. Berpakaian /dandan
3. Toileting/eliminasi 2 : Alat bantu
4. Mobilitas di tempat tidur 3 : Dibantu orang lain dan alat
5. Berpindah
6. Berjalan 4 : Tergantung /tidak mampu
7. Naik Tangga
8. Berbelanja
9. Memasak
10. Pemeliharaan rumah
MASALAH KEPERAWATAN : Defisit Perawatan Diri

3) Psikososiocultural
Pola Konsep Diri
Ideal diri : pasien berharap cepat sembuh
Harga diri : pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya
Citra diri : pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya
Peran diri : pasien ingin cepat pulang bekumpul bersama keluarga dan beraktifitas
dirumah seperti biasanya
Identitas diri : pasien seorang ayah dari 4 anak

Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : Pensiun
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

Pola nilai – Kepercayaan

Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : selama di RS Tn.M berdoa ingin cepat sembuh
Pantangan agama : tidak
Meminta kunjungan rohaniawan : tidak

Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya) : Tidak ada
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : Ya, pasien lebih banyak istirahat
Kemampuan adaptasi : baik
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Data Penunjang / Hasil Pemeriksaan Diagnostik

(6 November 2017)
A. Laboratorium
1. Darah Lengkap
a. Hemoglobin : 8,8 g/dL Normal : 11,7 – 15,5 g/dL
^
b. Leukosit / WBC : 6,66 10 3/µL Normal : 4-11 10^3/µL
2. Hitung Jenis
a. Eosinofil : 10% Normal : 0 – 7 %
b. Basofil : 0 % Normal : 0 – 1 %
c. Batang : 0 % Normal : 2 – 6 %
d. Segmen : 55 % Normal : 40 – 74 %
e. Limfosit : 25 % Normal : 25 – 33 %
f. Monosit : 10 % Normal : 3 – 9 %
^
g. Eritrosit / RBC : 3,20 10 6/µL Normal : 3,8 – 5,2 10^6/µL
h. Hematokrit / HCT / PCV : 27,4 10^3/µL Normal : 35,0 – 47,0 10^3/µL
i. Trombosit / PLT : 92 10^3/µL Normal : 150 – 450 10^3/µL
j. MCV : 85,6 FL Normal : 79 – 97 fL
k. MCH : 27,5 pg Normal : 27 – 31 pg
l. MCHC : 32,1 g/dL Normal : 32 – 36 g/dL
3. Faal Ginjal
a. BUN : 61,62 mg/dL Normal : 6-20 mg/dL
b. Serum Kreatinin : 7,04 mg/dL Normal : 0,51 – 0,95 mg/dL
4. Elektrolit
a. Natrium : 133,9 mmol/L Normal : 136,0-144,0 mmol/L
b. Kalium : 3.69 mmol/L Normal : 3,6-5 mmol/L
B. Serologi
HBSAg Screening : Non Reaktif Normal : Non Reaktif
HIV Screening : Non Reaktif Normal : Non Reaktif
HCV Screening : Non Reaktif Normal : Non Reaktif
C. Radiologi
1. CT Scan Kepala Non Kontras (tgl 7 Nov 2017)
- Tampak area hypodens, multiple, sebagian berbatas tegas dan sebagian
berbatas tegas di basal ganglia kanan, korona radiate kanan.
- System dan gyri normal
- Daerah cerebellum dan pons normal
- Cisterna basalis normal
- Orbita kanan-kiri normal
- Tulang calvaria tak tampak fraktur
Kesimpulan
- Sub acute hingga chronic ischemic cerebral infraction di basal ganglia kanan
dan corona radiate kanan
D. Thorax
- Cor : ukuran membesar dengan kalsifikasi di aortic knop
 - Pulno : tampak perselubungan di parahylar kanan-kiri
- Sinus phrenicocostalis kanan tumpul kiri tajam
- Tulang-tulang normal dan soft tissue normal
- Terpasang double lumen dengan tip setinggi VTH 8 sisi kanan
Kesimpulan :
- Kesan cardiomegaly dengan aortosclerosis
- Oedema pulmonum
- Efusi pleura kanan
E. ECG
Normal sinus rhytm
 III. TERAPI MEDIS (FARMAKOLOGIS)

Terapi Obat
No Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Oral
1. Gabapentin 300 mg 1x1 1. Sebagai terapi tambahan obat 1. Hipersensitif terhadap 1. Mengantuk
0-0-1 antiepilepsi standart pada gabapentin 2. Pusing
penderita yang tidak dapat 2. Hipersensitif terhadap 3. Tremor
dikendalikan serangannya mecobalamin 4. Dyspepsia
dengan obat antiepilepsi baik 3. Pankreatitis akut 5. Mulut dan tenggorokan
secara tunggal maupun 4. Tidak efektif pada kejang kering
kombinasi atau pada penderita generalisasi primer 6. Konstipasi
yang tidak toleran terhadap 5. Galaktosemia (intoleransi 7. Mual muntah
galaktosa) 8. Pruritus
dosis obat-obat tsb.
9. Dispnea
2. Mencegah atau mengontrol
kejang
3. Nyeri saraf; neuropati diabetic,
neuropati perifer, neuralgia
trigeminal
No Terapi Obat
Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Injeksi
1. Mecobalamin 3x1 1. Anemia 1. Hipersensitif thd mecobalamin 1. Pusing
500 µg 2. Mengobati neuropati perifer 2. Tidak dianjurkan pada penderita 2. Ruam
3. Meningkatkan produksi sel penyakit jantung, paru & 3. Anorexia
darah merah hipertensi 4. Gangguan saluran
pencernaan
2. Ranitidine 50 mg/2ml 2x1 1. Obat untuk sakit maag 1. Riwayat alergi terhadap 1. Sakit kepala
2. Pengobatan radang saluran ranitidine 2. Sulit buang air besar
pencernaan atas 2. Ibu yang sedang menyusui 3. Diare
3. Gagal ginjal 4. Mual
 (kerongkongan) 5. Nyeri perut
3. Luka lambung 6. Gatal – gatal pada
kulit
3. Vit B1 50 mg/ml 2x0,5 amp 1. Untuk kesehatan saraf 1. Hipersensitif terhadap Vit B 1. Sensasi rasa hangat
2. Gangguan saraf 2. Pada penderita infeksi mata 2. Rasa lelah
3. Sebagai neurotransmiter 3. Pada penderita penyakit 3. Mual muntah
4. Pegal-pegal otot beri-beri 4. Diaphoresis
5. Kesemutan 5. Kulit bengkak
6. anemia
4. Ondansenton 8mg/4ml 1x1 1. Untuk mual dan muntah 1. Hipersensitivitas terhadap 1. Pusing
pasca kemoterapi ondansentron 2. Konstipasi
2. Untuk mual dan muntah 2. Sindroma perpanjangan 3. Sedasi
pasca operasi interval QT bawaan 4. Diare
3. Untuk mual dan muntah 5. Rasa panas pada
pasca radioterapi epigastrium
5. Santagesik 1x1 1. Analgesic (anti nyeri) 1. Hipersensitivitas terhadap 1. Ruam
(metamizole 2. Antispasmodic (anti metamizol dan turunan 2. Urtikaria
500mg/2ml) spasme otot) pyrazolone lainnya 3. Edema quincke
3. Antipiretik (penurun panas) 2. Penyakit ginjal dan hati 4. Serangan asma
4. Arthralgia (nyeri sendi) 5. Shock anafilaksis
berat
5. Neuralgia (nyeri saraf) 3. Penyakit hematologi sangat jarang terjadi
4. Hamil trimester pertama 6. Pigmentasi urin
dan ketiga berubah warna merah
5. Bumil dan busui dengan pH asam
 IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Obstruksi Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan sudah seminggu yang pembuluh darah jaringan perfusi
lalu mengalami kelemahan tubuh sebelah otak serebral
kanan dan mempunyai riwayat penyakit
stroke sejak tahun 2015

DO :
- Hasil CT Scan tanggal 7 November 17:
1. Tampak area hypodens, multiple,
sebagian berbatas tegas dan sebagian
berbatas tegas di basal ganglia kanan,
korona radiate kanan.
2. System dan gyri normal
3. Daerah cerebellum dan pons normal
4. Cisterna basalis normal
5. Orbita kanan-kiri normal
6. Tulang calvaria tak tampak fraktur
Kesimpulan
Sub acute hingga chronic ischemic
cerebral infraction di basal ganglia kanan
dan corona radiate kanan
- GCS: 426
- Hemiparese dextra
- Kesadaran composmentis
- Pupil isokor
- Reflek cahaya +/+
- Tidak ada kejang
- Tidak ada mual muntah
- Observasi tanda-tanda vital
TD : 110/72 mmHg
S : 370C
N : 100x/Menit
RR : 22x/Mnt
SpO2: 98% dg oksigen 3 lpm

Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit
2. DS : Edema paru Pola napas tidak
- Pasien mengatakan sesak napas sejak 2 efektif
hari yang lalu

DO :
Hasil Foto Thorax tgl 7 November 2017
- Cor : ukuran membesar dengan kalsifikasi
di aortic knop
- Pulno : tampak perselubungan di parahylar
kanan-kiri
- Sinus phrenicocostalis kanan tumpul kiri
tajam
- Tulang-tulang normal dan soft tissue
normal
- Terpasang double lumen dengan tip
setinggi VTH 8 sisi kanan
Kesimpulan :
- Kesan cardiomegaly dengan aortosclerosis
- Oedema pulmonum
- Efusi pleura kanan
- Observasi tanda-tanda vital
TD : 110/72 mmHg
S : 370C
N : 100x/Menit
RR : 22x/Mnt
SpO2: 98% dg oksigen 3 lpm

Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit
3. DS : Agen pencedera Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri dengan skala fisiologis (iskemia
6 pada paha sebelah kiri seperti di tekan, jaringan)
dirasakan 2-3 kali/jam saat beristirahat

DO :
- Tn.M tampak meringis kesakitan saat
kaki sebelah kiri digerakkan
- Tn.M enggan melakukan pergerakan
kaki
- Tn.M tampak cemas saat bergerak
 - Kekuatan Otot
3333 5555
3333 5255
- Observasi tanda-tanda vital
TD : 110/72 mmHg
S : 370C
N : 100x/Menit
RR : 22x/Mnt
SpO2: 98% dg oksigen 3 lpm

Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit
DS :
- Pasien mengatakan membutuhkan
bantuan keluarga dalam melakukan
perawatan diri

DO :
- Hemiparese dextra
- Tn.M tampak lemah
- Tn.M tampak tidak mampu mandi
sendiri
- Tn.M tampak tidak mampu
mengenakan pakaian secara mandiri
- Tn.M tampak dibantu istri dan
anaknya dalam pemenuhan personal
hygiene
- Kekuatan Otot
3333 5555
3333 5555
- Observasi tanda-tanda vital
TD : 110/72 mmHg
S : 370C
N : 100x/Menit
RR : 22x/Mnt
SpO2: 98% dg oksigen 3 lpm

Normal TTV :
TD Systole : 100-130 mmHg
Diastole : 60-80 mmHg Suhu : 36-37,50C
RR : 12-20x/menit SpO2 : 99-100%
Nadi : 60-100x/menit
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jaringan perfusi serebral berhubungan dengan
Obstruksi pembuluh darah otak
2. Pola napas tidak efektif b.d edema paru
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi (iskemia jaringan)
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (Nama)

1. Pola napas tidak efektif 8 November 2017 10 November 2017

Ketidakefektifan jaringan perfusi 8 November 2017 10 November 2017

2.
serebral
3. Nyeri akut 8 November 2017 9 November 2017

4. Defisit perawatan diri 8 November 2017 10 November 2017

 VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital dalam rentang 1. Observasi tanda-tanda vital setial 1. Untuk mengetahui keadaan umum
efektif berhubungan perawatan 1x24 jam normal 6 jam pasien
dengan edema paru diharapkan pola napas - Systole : 100-130 mmHg 2. Observasi status napas pasien: 2. Mendeteksi tanda kurang oksigen
klien efektif - Diastole : 60-80 mmHg RR, SpO2, adanya wheezing atau lebih awal, saturasi oksigen dapat
- Suhu : 36-37,50C ronki, adanya otot bantu napas, digunakan untuk memantau status
- RR : 12-20x/menit cuping hidung. oksigenasi pasien
- SpO2 : 96-100% 3. Bantu memberikan pasien posisi
- Nadi : 60-100x/menit 3. Untuk memaksimalkan potensial
semi fowler (setengah duduk)
2. Tidak terdapat otot bantuan napas 4. Berikan terapi oksigenasi sesuai ventilasi
3. Napas spontan status oksigenasi pasien 4. Memberikan oksigen secara efisien
4. Pasien merasa nyaman tanpa 5. Anjurkan pasien untuk banyak dan efektif
adanya depresi napas beristirahat diantara melakukan 5. Memberikan jeda pasien untuk
aktivitas memperlancar pernapasan dan
6. Ajarkan relaksasi napas dalam menghindari keletihan pada pasien
untuk mengurangi kecemasan 6. Menurunkan rasa cemas dan
napas memberikan rasa nyaman pada pasien
7. Kolaborasi dengan dokter dalam saat bernafas
pemberian obat bronkodilator
7. Obat bronkodilator berfungsi untuk
mengatasi kesulitan bernafas yang
disebabkan oleh pneumonia,
emfisema, asma dan bronchitis
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Tidak ada pusing 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mendeteksi secara dini
jaringan perfusi tindakan keperawatan 2. Tidak ada hemiparese setiap 6 jam tanda-tanda penurunan tekanan
serebral selama 3x24 jam di 3. Pasien dapat bicara kembali perfusi serebral dan peningkatan TIK
berhubungan harapkan pasien dapat 4. Pasien mempertahankan 2. Pantau suhu setiap 3 jam 2. Hipertermia mengakibatkan
dengan Obstruksi mempertahankan kesadaran composmentis 3. Pertahankan posisi kepala PTIK
pembuluh darah tingkat kesadaran 5. GCS 456 tetap netral (head up 300) 3. Untuk mencegah peningkatan
otak 6. Tidak ada muntah 4. Pantau status neurologi tiap tekanan intra serebral
7. Tidak ada demam 6 jam sekali 4. Indikator adanya perubahan
8. Pupil dalam ukuran normal 2- 5. Memberikan pertanyaan neurologi dan potensial PTIK
3 mm kepada pasien 5. Untuk mengetahui fungsi verbal
9. Tanda-tanda vital dalam 6. Menganjurkan pasien untuk pasien
rentang normal menggerakkan atau mengangkat 6. Untuk mengetahui kekuatan otot
- Systole : 100-130 mmHg ekstremitas sesuai kemampuan pasien
- Diastole : 60-80 mmHg 7. Edukasi pasien penyebab
- Suhu : 36-37,50C hemiparese 7. Untuk meningkatkan
- RR : 14-20x/menit 8. Kolaborasi dengan dokter pengetahuan pasien tentang
- SpO2 : 99-100%
dalam pemberian terapi penyakitnya
- Nadi : 60-100x/menit
farmakologi 8. Mempercepat pemulihan
kondisi pasien
3. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital dalam 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui keadaan
faktor fisiologis asuhan keperawatan rentang normal vitalsetiap 6 jam umum pasien
(iskemia jaringan) selama 3x24 jam - Systole : 100-130 mmHg 2. Kaji intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
diharapkan nyeri - Diastole : 60-80 mmHg menggunakan skala nyeri yang dialami pasien
hilang - Suhu : 36-37,50C 3. Bantu dan ajarkan 3. Teknik relaksasi dan distraksi
- RR : 14-20x/menit penanganan terhadap nyeri, bisa mengurangi rasa nyeri yang
- SpO2 : 99-100% penggunaan teknik relaksasi dan dirasakan pasien
- Nadi : 60-100x/menit distraksi 4. Pemahaman pasien tentang
2. Skala nyeri berkurang (skala 4. Jelaskan pada pasien sebab- penyebab nyeri yang terjadi akan
nyeri 8 menjadi 0-1) sebab timbulnya nyeri mengurangi ketegangan pasien
3. Pasien mengungkapkan 5. Obat analgesic dapat membantu
perasaan nyaman berkurangnya 5. Kolaborasi dengan dokter mengurangi nyeri pasien
nyeri dalam pemberian obat analgesic
4. Pasien tidak cemas saat atau anti nyeri
beraktifitas
5. Ekspresi wajah pasien rileks
4. Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Kebutuhan perawatan diri 1. Observasi tingkat fungsional 1. Melalui tindakan ini perawat
diri b.d kelemahan asuhan keperawatan pasien terpenuhi pasien dalam melakukan dapat menentukan tindakan yang
selama 3x24 jam 2. Keluarga mampu perawatan diri sesuai untuk memenuhi kebutuhan
diharapkan pasien berpartisipasi dalam memenuhi 2. Bantu pasien sebagian atau pasien
dapat melakukan kebutuhan perawatan diri pasien sepenuhnya saat melakukan 2. Untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri secara 3. Komplikasi dapat dihindari perawatan diri; mandi dan perawatan diri pasien dan
mandiri atau diminamalkan berpakaian meningkatkan perasaan mandiri
3. Ajarkan keluarga dalam pasien
memenuhi kebutuhan perawatan 3. Keluarga berperan penting
diri pasien; mandi dan berpakaian dalam perawatan diri pasien untuk
mencegah komplikasi yang
4. Kolaborasi dengan keluarga diakibatkan oleh infeksi
 dalam pemenuhan kebutuhan 4. Untuk meningkatkan
perawatan diri pengetahuan keluarga dalam
perawatan diri anggota keluarga yang
sakit
VIII. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No. Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf
Keperawatan
1. Rabu 19.30 - Menerima pasien pindahan dari ruang mirah S:
8/11/2017 dengan diagnose ESRD + CVA Infark dirawat oleh - pasien mengatakan nyeri pada paha kiri
dr. Chandra dan dr. Eny dan pantat dengan skala 6 dalam rentang
1, 2, 3 19.40 - Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, skala 0-10
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis O:
Hemiparese tubuh sebelah kanan - keadaan umum pasien, k/u: baik
- Mengobservasi tanda-tanda vital : - GCS: 456, Akral: HKM
TD: 110/72 mmHg, S:37 0C, - kesadaran: composmentis
N:100x/mnt, RR: 22x/mnt, SpO2 : 98% dg O2 3 lpm - hemiparese tubuh sebelah kanan
1, 2, 3 21.00 - Operan dinas - Tn.M tampak mengalami hemiparese tubuh
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, sebelah kanan
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis - Suara napas : wheezing
SpO2 : 98% dg O2 3 lpm - Tn.M menggunakan alat bantu napas nasal
Keluhan : paha kiri dan pantat terasa nyeri canule 3 lpm
1, 2, 3 24.00 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter A : masalah belum teratasi
- Injeksi santagesik metamizole 500 mg P : intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi tanda-tanda vital :
TD: 141/74 mmHg, S:36,8 0C,
N:74x/mnt, RR: 22x/mnt, SpO2 : 98% dg O2 3 lpm
03.00 - Pantau pasien istirahat tidur
2. Kamis 1, 2, 3, 4 05.00 - Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, S:
9/11/2017 GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis - pasien mengatakan sesak, tangan dan kaki
- Mengobservasi tanda-tanda vital : kanan tidak bisa digerakkan sehingga
TD: 132/74 mmHg, S:36,4 0C, meminta bantuan keluarga untuk
N:72x/mnt, RR: 22x/mnt, SpO2 : 99% dg O2 3 lpm dimandikan
- Mengajarkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan O : Tn.M tampak dimandikan oleh istrinya
perawatan diri pasien; mandi dan berpakaian A : masalah tertasi sebagian
- Membantu keluarga melakukan perawatan diri P : intervensi dilanjutkan
1, 2, 3, 4 07.30 pada Tn.M; mandi dan berpakaian
- Operan dinas
- Mengobservasi status napas pasien
- Membantu memberikan pasien posisi semi fowler
(setengah duduk)
- Observasi dan mencatat tingkat nyeri
- Observasi tanda-tanda peningkatan intrakranial
- Mengkaji tingkat fungsional pasien dalam
08.00 melakukan perawatan diri
- Mengantar pasien ke ruang hemodialisa untuk
1, 2
13.00 melakukan proses hemodialysis
- Menjemput pasien dari ruang hemodialisa untuk
kembali ke ruang zamrud
- Mengobservasi keadaan umum pasien post HD
k/u : baik, GCS: 456, perfusi : HKM
- Menganjurkan pasien untuk banyak beristirahat
diantara melakukan aktivitas
1, 2, 3, 4 - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
15.00 mengurangi kecemasan napas
- Operan dinas
1, 2, 3 S:
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik,
15.30 - pasien mengatakan sesak napas berkurang
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis
dan sudah dimandikan oleh anaknya
 - Mengobservasi tanda-tanda vital : O:
TD: 150/100 mmHg, S:36,5 0C, - keadaan umum pasien, k/u: baik
N:83x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 97% tanpa O2 - GCS: 456, Akral: HKM
- Memposisikan kepala head up 30oc - kesadaran: composmentis
- Membantu dan mengajarkan penggunaan teknik - hemiparese tubuh sebelah kanan
2 16.00 relaksasi dan distraksi untu mengurangi skala nyeri - tampak Tn.M dimandikan oleh keluarga
- Menjelaskan pada pasien sebab-sebab timbulnya - Suara napas : wheezing
4 nyeri - Tn.M sudah tidak menggunakan alat bantu
16.30 napas nasal canule 3 lpm
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
- Injeksi Vit B1 50 mg A : masalah teratasi sebagian
18.00 P : intervensi dilanjutkan
2 20.00 - Mengkaji tingkat fungsional pasien dalam
melakukan perawatan diri S:
- kontrol diit pasien; habis ½ porsi - pasien mengatakan sesak napas berkurang
1, 2, 3 - Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter O:
21.00
- Injeksi mecobalamin 500 mikrogram - keadaan umum pasien, k/u: baik
- Obat oral gabapentin 100 mg - GCS: 456, Akral: HKM
- kesadaran: composmentis
03.00 - Operan dinas
A : masalah teratasi sebagian
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik
P : intervensi dilanjutkan
GCS: 456 Akral: HKM
- Pantau pasien istirahat tidur
3 Jumat 1, 2, 3, 4 05.00 - Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, S:
10/10/2017 GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis - pasien mengatakan tangan sebelah kanan
- Mengkaji tingkat fungsional pasien dalam masih belum bisa diangkat
melakukan perawatan diri O:
- Mengobservasi tanda-tanda vital : - Keadaan umum pasien, k/u: baik
TD: 160/86 mmHg, S:36,70C, - GCS: 456, Akral: HKM
N:96x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 96% tanpa O2 - kesadaran: composmentis
1, 2, 3 07.30 - Operan dinas - hemiparese tubuh sebelah kanan
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, Kekuatan otot :
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis 3333 5555
2, 3 08.00 - Observasi dan mencatat tingkat nyeri 3333 5555
- Observasi tanda-tanda peningkatan intracranial - tampak Tn.M dimandikan oleh istrinya
- Infus phlebitis, memasang ulang infus dengan A : masalah teratasi sebagian
surflo no.22 tangan kiri P : intervensi dilanjutkan
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter
- Injeksi mecobalamin 500 mikrogram
- Obat oral gabapentin 100 mg
2 08.30 - Mengontrol diit pasien; habis 1 porsi
- Menganjurkan pasien untuk menggerakkan atau
mengangkat ekstremitas sesuai kemampuan
- Edukasi pasien penyebab hemiparese
1, 2, 3, 11.00
- Mengobservasi tanda-tanda vital :
TD: 136/85 mmHg, S: 36,50C,
N:81x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 98% tanpa O2
12.30
14.00
- Mengontrol diit pasien; habis 1 porsi
1, 2, 3, 4
- Operan dinas S:
- Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: baik, - pasien mengatakan sudah tidak sesak dan
GCS: 456, Akral: HKM, kesadaran: comosmentis nyeri pada paha kiri dan pantat berkurang
- Mengkaji tingkat fungsional pasien dalam dengan skala 2 dari 6 dalam rentang skala
15.30 melakukan perawatan diri 0-10
1, 2, 3
 - Mengobservasi tanda-tanda vital : O:
TD: 130/75 mmHg, S:36,70C, - Keadaan umum pasien, k/u: baik
2 16.00 N:90x/mnt, RR: 20x/mnt, SpO2 : 97% tanpa O2 - GCS: 456, Akral: HKM
- Memberi terapi hasil kolaborasi dengan dokter - kesadaran: composmentis
18.00 - Injeksi Vit B1 50 mg - hemiparese tubuh sebelah kanan
18.30 - Mengontrol diit pasien; habis 1 porsi - tampak Tn.M dimandikan oleh istrinya
- Telefon perawat hemodialisa untuk jadwal A : masalah teratasi sebagian
hemodialisa selanjutnya P : intervensi dilanjutkan
- Jadwal Hemodialisa : selasa – jum’at
20.00 Pukul 15.00 tetapi harus datang pukul 14.00
- Persyaratan hemodialisa dengan BPJS:
Minta surat rujukan untuk hemodialisa ke PHC di S:
fasilitas kesehatan tingkat I - pasien mengatakan sudah tidak sesak dan
Foto copy kartu PBJS dan KTP, lalu daftar di PMC senang karena sudah diperbolehkan pulang
20.15 lantai 2 RS. PHC Suarabaya O:
- Peryaratan hemodialisa sudah dijelaskan kepada - Keadaan umum pasien, k/u: baik
anak Tn. M yang bernama Andre. - GCS: 456, Akral: HKM
- Pasien pulang dengan membawa obat oral sesuai - kesadaran: composmentis
advise dokter: - hemiparese tubuh sebelah kanan
- Gabapentin 100 mg 10 tablet (2x1) Kekuatan otot :
- Vit B1 100 mg 10 tablet (2x1) 4444 5555
- Vit B12 500 mcg 10 tablet (2x1) 4444 5555
- Racikan PDAC 10 kapsul dikonsumsi bila - tampak Tn.M dimandikan oleh istrinya
20.30
diperlukan A : masalah teratasi sebagian
- Mengantarkan pasien pulang P : intervensi dihentikan
 EVALUASI SUMATIF

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi sumatif

1. Jumat Pola napas tidak efektif S:
10 November 2017 b.d edema paru Pasien mengatakan sudah tidak sesak
O:
keadaan umum pasien: baik, GCS: 456,
Akral: HKM, kesadaran: composmentis
Saturasi oksigen : 97% tanpa O2
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2. Jumat Ketidakefektifan jaringan S:
10 November 2017 perfusi serebral Pasien mengatakan tubuh bagian kanan masih
lemah dan susah untuk digerakkan
berhubungan dengan
O:
Obstruksi pembuluh
Tn.A tampak dibantu mobilisasi dari bed ke kursi
darah otak roda oleh keluarganya saat pulang
keadaan umum pasien: baik, GCS: 456,
Akral: HKM, kesadaran: composmentis
Kekuatan otot :
4444 5555
4444 5555
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dipertahankan
3. Jumat Nyeri akut b.d pencedera S:
10 November 2017 fisiologis (iskemia - Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri dan
jaringan) pantat berkurang dengan skala 2 dari 6 dalam
rentang skala 0-10
O:
Tn.M tampak meringis kesakitan dan memegang
area yang nyeri saat dipindahkan dari bed ke kursi
roda
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dipertahankan
4. Jumat Defisit perawatan diri b.d S:
10 November 2017 kelemahan - Keluarga pasien mengatakan mampu
melakukan perawatan diri kepada Tn.A secara
mandiri
O:
- Kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 29