BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN November 2018

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

OLEH

Dwi Amrina Syarifuddin, S.ked

10542 0475 13

PEMBIMBING
dr. Fanny Widjaya, Sp.KJ

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Dwi Amrina Syarifuddin , S.Ked

Judul Lapsus : Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada

bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Makassar.

Makassar, November 2018

Pembimbing

dr. Fanny Widjaya, Sp.KJ

 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

TTL : 10 Maret 1978

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bawakaraeng

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Suku : Makassar

B. RIWAYAT PSIKIATRI

1. Keluhan Utama

Sering merasa khawatir

2. Riwayat Gangguan Sekarang

a. Keluhan dan Gejala

Seorang wanita umur 38 tahun dibawa ke poliklinik jiwa dengan

keluhan sering merasa khawatir, dan cemas, mudah sedih jika mendengar

kabar menyedihkan sejak 8 bulan yang lalu. Pasien tidak bisa mendengar

suara-suara yang keras seperti suara bentakan seseorang atau suara-suara

 petir pasien akan merasa kaget dan takut. Pasien sering merasa keringat

dingin, sesak nafas dan sakit kepala jika merasa takut dan kaget. Pasien

kadang sulit tidur dan nafsu makan baik.

Awal perubahan perilaku pasien ketika mulai mendengar kabar

sepupu dari suaminya meninggal dunia yang tiba-tiba sedangkan malamnya

mereka masih duduk dan berbicara bersama. Pada saat mendengar kabar

tersebut pasien tidak sadarkan diri dan dilarikan ke UGD rumah sakit. Satu

hari diobservasi di UGD dan pasien di pulangkan. Setelah itu pasien tidak

bisa mendengar kabar yang menyedihkan dan pasien merasa selalu kaget,

sebelum perubahan perilaku pasien dikenal dengan orang yang ramah ,

mudah bergaul.

b. Hendaya/disfungsi

Hendaya dalam bidang Social (-)

Hendaya dalam pekerjaan (-)

Hendaya dalam waktu senggang (-)

c. Faktor Stressor Psikososial

Kabar kematian tiba-tiba oleh sepupu dari suami pasien yang malamnya masih

bersama pasien dan tak disangka oleh pasien.

3. Riwayat Gangguan sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Dulu

Trauma (-)

Infeksi (-)
 Kejang (-)

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :

Merokok (-)

Alkohol (-)

Obat – obatan (-)

4. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya:

Pasien belum pernah dirawat pada bagian jiwa

5. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal (usia 0-1 tahun)

Pasien lahir normal dan cukup bulan. Lahir di Rumah dan ditolong oleh

dukun, Selama masa kehamilan, Ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien

bertumbuh dan berkembang dengan baik.

b. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Interaksi ibu dan anak baik selama masa pertumbuhan dan perkembangan

sesuai usianya.

c. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan baik seperti teman sebayanya. Tidak ada

masalah perilaku yang menonjol.

d. Riwayat masa kanak akhir (puberitas-remaja)

Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarganya baik.

e. Riwayat Masa Dewasa

1). Riwayat Pekerjaan : Petani

2). Riwayat Perkawinan : Sudah menikah

3). Riwayat Pendidikan : SD

4). Riwayat keagamaan : Islam dan sering melaksanakan sholat lima

waktu

5). Riwayat aktivitas social : pasien dikenal dengan pribadi yang ramah,

dan mudah bergaul

6). Situasi hidup sekarang : pasien tinggal bersama suami,anak dan

bapaknya

7). Riwayat Hukum : tidak ada

8). Riwayat Psikoseksual : tidak ada

9). Riwayat keluarga : Merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara

(PR,PR)

Hubungan dengan keluarga baik

Tidak ada keluarga yang mengalami

penyakit yang sama dengan pasien

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan : tampak seorang perempuan memakai baju kaos merah

jilbab hitam dan celana hitam kembang hijau dan merah, perawakan

pendek, wajah terlihat tidak sesuai umur ,perawatan diri cukup.

b. Kesadaran: komposmentis, secara kualitas tidak berubah

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : keadaan pasien tenang

d. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif

2. Keadaan Afektif:

a. Mood : cemas

b. Afek : cemas

c. Keserasian : serasi

d. Empat : dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan: Sesuai

b. Orientasi

1). Waktu : Baik

2). Tempat : Baik

3). Orang : Baik

c. Daya Ingat

1). Jangka Panjang : Baik

2). Jangka Sedang : Baik

3). Jangka Pendek : Baik

 4). Jangka Segera : Baik

d. Konsentrasi dan perhatian : Baik

e. Pikiran Abstrak: Baik

f. Bakat Kretaif : bertani

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: Baik

4. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Tidak Ada

b. Ilusi : Tidak Ada

c. Depersonalisasi : Tidak Ada

d. Derealisasi : Tidak Ada

5. Pikiran

a. Arus Pikiran : relevan

b. Isi Pikiran : Baik

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls : Baik

7. Daya Nilai dan Tilikan

a. Norma Sosial : Baik

b. Uji Daya Nilai : Baik

c. Penilaian Realitas : Baik

d. Tilikan

Derajat 6 (menyadari dirinya sakit dan ada usaha untuk mengobati).

8. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya.

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 22 x/menit

Nadi : 96x/menit

Konjungtiva : Hiperemis(-), Pucat (-)

Sclera : Ikterus (-)

Status Neurologis

GCS E4M6V5(Composmentis)

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita umur 38 tahun datang ke poliklinik jiwa dengan

keluhan sering merasa khawatir, dan cemas, mudah sedih jika mendengar

kabar menyedihkan sejak 8 bulan yang lalu. Ketika mendengar kabar

menyedihkan pasien akan mengkhawatirkannya hal itu juga akan terjadi pada

dirinya dan langsung merasa sedih dan menangis sendiri. Pasien tidak bisa

mendengar suara-suara yang keras seperti suara bentakan seseorang atau

suara-suara petir pasien akan merasa kaget dan takut. Jika merasa kaget dan

takut pasien sering keringat dingin, sakit kepala dan bisa sesak napas. Pasien

kadang sulit tidur dan nafsu makan baik. Hal ini tidak dirasakan sepanjang

hari dan setiap hari hanya ketika ada sesuatu yang didengarnya yang bisa

dikhawatirkan pasien.
 Awal perubahan perilaku pasien ketika mulai mendengar kabar

sepupu dari suaminya meninggal dunia yang tiba-tiba sedangkan malamnya

mereka masih duduk dan berbicara bersama. Pada saat mendengar kabar

tersebut pasien tidak sadarkan diri dan dilarikan ke UGD rumah sakit Syech

Yusuf, satu hari diobservasi di UGD dan pasien di pulangkan. Setelah itu

pasien tidak bisa mendengar kabar yang menyedihkan dan pasien merasa

selalu kaget sebelum perubahan perilaku pasien dikenal dengan orang yang

ramah , dan mudah bergaul.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan yaitu

pasien perempuan mengenakan baju kaos merah jilbab hitam celana hitam

kembang hijau dan merah perawakan pendek dan perawatan diri cukup,

wajah tidak sesuai umur. Kesadaran baik dan GCS 15. Pasien nampak sedih

dan pasien kooperatif.

Keadaan afektif pasien dalam hal ini mood cemas afeknya cemas,

keserasian serasi, dan empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai

dengan tingkat pendidikannya. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya

ingat pasien juga baik. Konsentrasi dan perhatian baik. Pikiran abstrak baik

bakat kreatif bertani Kemampuan menolong diri sendiri pasien juga baik.

Tidak terdapat gangguan halusinasi. Arus pikiran pasien relevan.

Tidak terdapat gangguan isi pikir . pengendalian impuls pasien baik. Norma

sosial dan penilaian realitas baik. Tilikan derajat 6 (menyadari dirinya dan ada

usaha untuk mengobati). Dari autoanamnesis pasien dapat dipercaya.

F. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I :

Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

Berdasarkan anamnesis dan penilaian status mental ditemukan

gejala klinis yang bermakna yaitu terdapat perubahan pola tingkah laku yaitu

pasien sering mengkhawatirkan berita-berita menyedihkan juga akan terjadi

pada dirinya, mudah sedih dan mudah ketakutan dan kaget ketika mendengar

suara-suara yang keras sehingga biasa terjadi keringat dingin, sesak nafas, dan

sakit kepala. Pasien juga sulit tidur. Keadaan ini menimbulkan distress pada

pasien walaupun tidak ada hendaya sosial,pekerjaan dan waktu senggang.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya

dalam menilai realita sehingga digolongkan sabagai gangguan jiwa non

psikotik . Dari Pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan organobiologik sehingga kemungkinan gangguan mental

11 ocial 11 dapat disingkirkan dan pasien dikategorikan sebagai gangguan

jiwa non organik.

Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental tidak didapatkan

adanya gangguan persepsi serta ganguan isi 11 ocia Selain itu, terdapat

gambaran gejala selalu meras khawatir dan cemas dan mudah sedih. Ketika

merasa takut dan kaget terjadi overaktivitas otonomik seperti berkeringat dan

bisa sesak napas. DSM-IV-TR, maka gejala-gejala yang ditunjukkan diatas

oleh pasien masuk dalam kategori Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

 Aksis II

Dari informasi yang di dapatkan, tidak cukup data untuk mengarahkan kesalah

satu ciri kepribadian.

Aksis III

Tidak ada Diagnosis

Aksis IV

Kabar kematian tiba-tiba sepupu dari suami pasien yang malamnya masih

bersama pasien dan tak disangka oleh pasien.

Aksis V

GAF Scale 90-81: Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih

dari masalah harian yang biasa

G. PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini adalah Dubia ad bonam Faktor

pendukung :

✓ Keluarga mendukung kesembuhan pasien

✓ Sosial ekonomi cukup

✓ Tidak Terdapat riwayat gangguan yang sama dalam keluarga

Faktor penghambat :
 ✓ Faktor stressor yang masih terus dirasakan pasien ketika mendengar kabar
kematian

H. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

Dapat diberikan obat antienaxietas golongan benzodiazepin :

Clobazam 10 mg 0-1/2-1/2

Psikoterapi

• Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan

isi hati dan kenginannya sehingga pasien merasa lega.

• Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara

menghadapinya serta memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur.

• Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga tercipta

dukungan 13 ocial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu

proses penyembuhan pasien.

I. DISKUSI PEMBAHASAN

Anxietas adalah suatu keadaan khawatir yang mengeluhkan bahwa

sesuatu yang buruk akan segera terjadi Adanya gejala anxietas karena kegiatan

berlebihan dari susunan saraf autonomik. Anxietas dapat terjadi pada keadaan

normal bila secara tiba-tiba berhadapan dengan keadaan bahaya, menghadapi

ujian/tantangan dan kadang-kadang terjadi bila bertemu dengan orang yang

ditakuti.

Gangguan anxietas ditandai dengan gejala fisik seperti kecemasan

(khawatir akan nasib buruk), sulit konsentrasi, ketegangan motorik (gelisah,

sakit kepala, gemetar, tidak dapat santai), overaktivitas otonomik (berkeringat,

jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut

kering dsb).

Dari hasil anamnesis didapatkan gejala anxietas seperti perasaan

khawatir dan overaktivitas otonomik seperti keringat dingin, sesak napas, dan

sakit kepala. Berdasarkan PPDGJ III, pada kasus ini dapat digolongkan

sebagai gangguan anxietas. Dan gejala yang dirasakan pasien tidak sepenjang

hari dan setiap hari jadi digolongkan ke gangguan anxietas YTT (F41.9).
 AUTOANAMNESIS 19 November 2018

DOKTER MUDA (DM), PASIEN (P)

DM :Assalamu’alaikum. Selamat pagi bu

P : Wa’alaikumsalam, selamat pagi.

DM : Perkenalkan nama saya dwi dokter muda yang bertugas di sini,

Ibu namanya siapa?

P : ny. M dok

DM : ibu umurnya berapa?

P : 38 tahun dok.

DM : kenapaki ibu halija?

P : ini dok sering merasa khawatir dan takut?

DM : sejak kapan kita rasakan seperti ini bu?

P : sejak 8 bulan yang lalu, waktu itu saya dengar meninggal tiba-tiba

sepupunya suamiku padahal malamnya samaja makan dan bicara-

bicara

DM : apa yang kita rasakan waktu itu?

P : waktu saya dengar kabar kematian itu langsungka pingsan tidak

sadar diri dan dibawaka ke ugd katanya, tapi seharija disana

DM: sejak itu seringki merasa bagaimana?

P : seringka merasa sedih dan khawatir kalau seperti ituka juga, kalau

mendengarka kabar kematian langsungka sedih.

DM : mungkin ada lagi gejala lain yang kita rasa?

P : seringka juga merasa takut mendengar suara-suara bentakan atau

yang keras-keras seperti suara suamiku kalau marah atau petir.

DM : apa gejala yang kita rasakan kalau takutki?

P : biasa keringat dinginka, susah bernapas, sakit kepala

DM : Bagaimana kalau cemaski biasa kita rasa seperti perasaan mau

mati?

P : ituji saja kurasa dok keringat dingin dan susah bernapas tidak seperti ji mau

mati

DM : ini biasa rasa khawatir ta kita rasakan sepanjang hari dan setiap hari?

P : tidak ji dok, adapi saya dengan kabar-kabar menyedihkan atau kematian

DM : bagaimana tidur dan nafsu makan ta?

P : kadang susahka tidur, makan baikji ia

DM : tidak adaji lagi yang kita rasakan?

P : ituji saja dokter

DM : tidak adaji suara-suara kita dengar atau lihat bayangan?

P : tidak adaji dokter

DM : Berapaki bersaudara dan anak keberapaki?

P : anak ke dua dari dua bersaudara

DM : bagaimana dengan aktivitas sehari-hari ta tidak tergangguji?

P : tidak ji dok selalu ka pergi kebun sama urus rumah

DM : bagaimana hubungan dengan keluarga dan tetangga-tetanggata?

P : baik ji dok tidak adaji masalah.

DM : tidak adaji riwayat penyakit ta bu atau pernah ki dirawat dirumah sakit atau

pernahki jatuh bu?

P : tidak ji dok

DM : masih kita ingat dimanaki SD?

P : iye SD di Bawakaraeng

DM: siapa yang antarki kesini?

P : bapakku

DM : naik apa ki tadi kesini?

P : naik motor

DM : bagaimana menurutta dengan bola?

P : bulat bentuknya.

DM : oh iye makasih bu di nanti dikasi obat semoga cepatki sembuh

P : iye sama-sama dokter.

 DAFTAR PSUTAKA

1. Maslim R. Pedoman dan Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa

(PPDGJ) III.FK Unita. Jakarta.2003

2. Annisa DF. Ifdil. Konsep kecemasan (anxiety). Vol.5. no.3. Juni.2016. P

1-7

3. Asrori A. Terapi kognitif perilaku untuk mengatasi gangguan kecemasan.

Vol. 3. No.1. 2015.1-19