PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Pengertian
d. Ruang lingkup

2. Sistem mananejem mutu dan keselamatan pasien

3. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Komitmen dan Tanggung Jawab Manajemen
5. Pengorganisasian
6. Pengelolaan sumber daya dan peralatan
7. Penyelenggaraan Pelayanan
8. Kegiatan Pengukuran, analisis, dan upaya Perbaikan Mutu dan
Keselamatan Pasien
9. Metode
10. Pencatatan dan Pelaporan
11. Monitoring dan Evaluasi

1. PENDAHULUAN:
a. Latar BelakangProfil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata nilai
b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam
pedoman ini)
d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan
Keselamatan Pasien

2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

a. Gambaran umum system manajemen mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III,
VI, dan IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
 pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

b. Dokumen yang dipersyaratkan dan pengendalian dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4:
rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian
dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

c. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana pengendalian

rekaman dilakukan)

3. KEBIJAKAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN: (tuliskan kebijakan

mutu seperti yang disusun dalam SK Kebijakan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien

4. KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

5. PENGORGANISASIAN:

(gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan jelaskan uraian

tugas masing-masing)
Uraian Tugas :

6. PENGELOLAAN SUMBER DAYA dan PERALATAN

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kometensi
3. Pengelolaan Sarana Bangunan Fisik Puskesmas
4. Pengelolaan Prasarana (system utilitas) Puskesmas
5. Pengelolaan Peralatan (pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi)
6. Pengelolaan Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan)

7. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM dan UKP

3. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
b. Sasaran Kinerja UKM :
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
 c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

8. KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU

PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN:
(Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien)
A. PENGUKURAN DAN ANALISIS MUTU:
Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
indicator-indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi
manajemen, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perseorangan (pelayanan klinis).
Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada acuan dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan berdasarkan pembahasan dengan
penangunggung jawab UKM maupun UKP. Indikator-indikator
tersebut paling tidak memuat tujuan, numerator dan denominator,
target pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, dan analisis
data. Indikator dapat meliputi indicator sumber daya, proses, dan
hasil. Capaian indicator harus dianalisis dan ditindak lanjuti dalam
bentuk upaya perbaikan

B. UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN

PASIEN
1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan
keselamatan pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat
terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh
pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu
diawali diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu
dan penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman
dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau
mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan
budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.
2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta
lintas sector terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan
mutu dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan
pengguna didapatkan melalui workshop dengan masyarakat dan
lintas sector terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan
kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
complain yang diajukan.

3. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu
disusun program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang
meliputi:
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator
yang telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak
lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu
dan kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang
dilakukan oleh tim audit internal dengan rencana program audit
yang terjadual selama satu tahun dan periodic.

3) Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan
yang meliputi:…………. , dengan output tinjauan meliputi:……………
Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun

4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu
dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan
pihak ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien.

4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:

1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator
yang telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak
lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis
kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang
diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik
 dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak
lanjuti

5. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator
yang ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada
masing-masing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan
tindak lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-
masing unit kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja
maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran
Keselamatan Pasien

6. Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM

maupun pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun
preventif. Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat
pelayanan UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak
lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun
UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan
agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko
baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh
pelayanan yang disediakan.

9. METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
adalah sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap
capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil
perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA
c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan
preventif
d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM,
dan UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko,
melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko
diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
 dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan
terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi
dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda
RCA.

10. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala
Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap
tiga bulan sekali.

11. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung
jawab mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program
mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten.