No.

Bed Situation Background Assessment Recommendation

1A Ny. Suliati (59 th) Riwayat alergi : tidak ada TD = 140/100 mmHg Rencana KRS
MRS 23 Maret 2018 Sudah dilakukan HD N = 82x/mnt
DPJP dr. Annisa & dr. Sudah dilakukan fiisoterapi RR = 23x/mnt
Triyo aktif
Dx Medis CVA + DM
Dx Kep. Nyeri akut
Keluhan: Pusing

6A Nn. Adinda (16 th) Riwayat alergi : tidak ada TD = 100/60 mmHg Observasi nyeri
MRS 26 Maret 2018 Sudah dilakukan foto rontgen N = 73x/mnt
DPJP dr. Maksum Tidak jadi dilakukan operasi RR = 20x/mnt
Dx medis Acromio Nyeri berkurang
Clavicular Joint Distention
Dx Kep. Nyeri akut
Keluhan: Nyeri
7A Ny. Sumartini Riwayat alergi : tidak ada TD = 150/70 mmHg Lanjutkan terapi
MRS 26 Maret 2018 Sudah diambil sampel darah N = 70x/mnt Observasi TTV
DPJP dr. Annisa untuk pemeriksaan RR = 22x/mnt Observasi nyeri
Dx Medis Disfagia pharase laboratorium
Dx Kep Nyeri akut
Keluhan: nyeri telan, nyeri
perut & ulu hati
7B Ny. Marliah Riwayat alergi : tidak ada TD = 120/80 mmHg Lanjutkan terapi
MRS 26 Maret 2018 Sudah dilakukan pungsi asites N = 87x/mnt Observasi TTV
DPJP dr. Budi Sudah dilakukan pengambilan RR 21x/mnt Foto thorax
Dx Medis CKD + DM + sampel pungsi 10cc untuk GD = 268
HT + pro pungsi abdomen pemeriksaan laboratorium
Dx Kep. Intoleransi Sudah dilakuakn cek GD 2 jam
aktivitas
Keluhan: lemas, perut
mbesesek
8A Ny. Titik Riwayat alergi: tidak ada. S: pasien mengeluh masih nyeri Mempersiapkan pasien pre-operasi,
Intervensi yang telah dilakukan: O: TD: 120/90 mengambil pasien post-operasi,
 MRS tanggal 26 Maret Infus NS 50 cc 20 tpm, Konsul GCS: 456 oberservasi aspirasi perdarahan,
2018 anastesi Keadaan cukup CM observasi TTV
DPJP dr. Shido
Dx Medis: Stroma Non-
Toksik
Dx Kep: Nyeri Akut.
Keluhan: benjolan leher
dan nyeri.
8B Tn. Dwi Riwayat alergi : tidak ada TD = 130/70 mmHg Observasi TTV
MRS 26 Maret 2018 Post op BPH N = 60x/mnt Observasi perdarahan
DPJP dr Wendi Terpasang kateter dan infus RR = 23
Dx Medis BPH
Dx Kep. Nyeri akut dan
kerusakan integritas
jaringan
Keluhan:sulit BAK

9B Tn. Wagiran Riwayat alergi : tidak ada TD = 110/70 mmHg Observasi TTV
MRS 26 Maret 2018 Kompres NS N = 64x/mnt Kompres NS + ganti balutan
DPJP dr. Budi GDS 2 RR = 24
Dx Medis DM + Selulitis S = 36,4
Dx Kep. Nyeri akut GD = 270
Keluhan: nyeri akit da
kerusakan integritas
jaringan
10A Tn. Suparno Riwayat alergi : ayam TD = 100/70 mmHg Observasi TTV dan mual
MRS 24 Maret 2018 Sudah dilkuakan cek TTV N = 90x/mnt Lanjutkan terapi
DPJP dr. Trio RR = 20xmnt
Dx Medis Dispepsia
syndrom
Dx Kep. Nyeri
akut,ketidakefektifan
bersihan jalan nafas, risiko
infeksi
Keluhan: batuk
11A Tn. Anka Riwayat alergi : tidak ada TD = 100/70 mmHg Observasi TTV & SPO2 1x2jam
MRS 24 Maret 2018 Terapi vascon 4,2 cc/jam N = 64x/mnt
DPJP dr Wendi RR = 24x/mnt
Dx Medis Ensefalopati SpO2 94%
hepatis + hepatitis B
Dx Kep. Mual
Keluhan: mual
12A Tn. Edi Riwayat alergi : tidak ada TD = 110/70 mmHg Observasi BAB
MRS 24 Maret 2018 Yang sudah dilakukan: TTV N = 82x/mnt Rencana KRS
DPJP = dr Budi RR = 24x/mnt
Dx Medis Sirosis hepatis
Dx Kep. Gangguan pola
eliminasi
Keluhan: BAB hitam,
kadang coklat