PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Ds. Cipatujah Kec. Cipatujah Kode Pos
46189
Telp. (0265) 7580480 E-mail : pkmCipatujah@gmail.com
Website : puskesmasCipatujah@blogspot.co.id

DAFTAR TILIK PENANGANAN KPC

No Kegiatan Ya Tidak TidakBerlaku

1. Apakah Penanggungjawab manajemen mutu puskesmas menerima

laporan adanya KPC?

2. Apakah Penaggungjawab manajemen mutu Puskesmas melakukan

identifikasi terhadap KPC sesuai dengan yang dilaporkan?

3. Apakah Penanggungjawab manajemen mutu Puskesmas

menganalisa penyebab dari KPC yang terjadi?

4. Apakah Penanggungjawab manajemen mutu Puskemas mencatat

hasil identifikasi dan analisa penyebab dari KPC di dalam
buku laporan KPC ?

5. Apakah Penaggungjawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan

hasil temuan KPC yang terjadi kepada Kepala Puskesmas?

6. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari

penanggungjawab manajemen mutu Puskesmas?

7. Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan

penanggungjawab masing – masing upaya yang terkait
dengan KPC yang terjadi?

8. Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggungjawab

manajemen mutu Puskesmas dan penanggungjawab masing
– masing upaya yang terkait?

9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggungjawab manajemen mutu

Puskesmas bersama unit terkait membahas mengenai
penanganan KPC yang terjadi?

10. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggungjawab manajemen mutu

Puskesmas bersama unit terkait membuat rencana
penanganan KPC yang terjadi?
11. Apakah Penaggungjawab manajemen mutu Puskesmas mencatat
rencana penanganan KPC yang telah disepakati dalam buku
tindaklanjut KPC ?

12. Apakah Penanggungjawab manajemen mutu Puskesmas dan

penanggungjawab masing – masing upaya melaksanakan
penanganan KPC sesuai dengan rencana?

13. Apakah Penanggungjawab manajemen mutu Puskesmas

mengevaluasi penanganan terhadap KPC yang dilakukan
oleh masing – masing upaya?

14. Apakah Penaggungjawab manajemen mutu Puskesmas mencatat

hasil evaluasi penanganan KPC yang telah dilakukan?

15. Apakah Penaggungjawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan

hasil evaluasi penanganan KPC kepada Kepala Puskesmas?