PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD SUNGAI DAREH 445/ /SPO- 002 1/2

MIRM/RSUD-
2018

Tanggal terbit Ditetapkan oleh,

Direktur RSUD Sungai Dareh
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO) 2018

Drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005

Pengertian 1. Informed Consent adalah formulir persetujuan yang

diberikan kepada pasien atau keluarga atas dasar informasi
dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien di ruang rawat inap, kamar
operasi maupun pelayanan darah
2. Rawat Inap adalah suatu bentuk perawatan dimana pasien
dirawat/mondok lebih atau sama dengan satu hari di suatu
pelayanan kesehatan
3. Kamar operasi adalah suatu unit khusus di rumah sakit
yang digunakan untuk melakukan tindakan pembedahan,
baik elektif maupun akut yang membutuhkan keadaan suci
hama (steril)
4. Pelayanan darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang
melayani permintaan darah, transfusi darah maupun
penyimpanan persediaan darah

Tujuan Memberikan acuan bagi dokter yang akan melakukan

tindakan medis

Kebijakan 1. Sebelum tindakan atau operasi yang memerlukan Informed

Consent dilaksanakan, dokter wajib menjelaskan kepada
pasien atau keluarga tentang penandatanganan Informed
Consent dan didampingi oleh saksi setelah dokter
memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan
dilakukan, prosesnya, resiko yang mungkin terjadi dan
hasilnya
2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis harus
diberikan oleh pasien atau keluarga yang sehat mental
tanpa ada paksaan
3. Pihak yang menyatakan persetujuan:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun
atau telah menikah
 PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD SUNGAI DAREH 445/ /SPO- 002 2/2

MIRM/RSUD-
2018

b. Dokter yang akan melakukan tindakan/yang memberikan

Kebijakan informasi
c. Saksi dari pihak rumah sakit (staf keperawatan)
d. Saksi dari pihak pasien
e. Apabila pasien atau keluarga tidak menyetujui tindakan
medis yang akan dilakukan maka:
f. Pasien/keluarga menandatangani/cap jempol (buta huruf)
Surat Melakukan Tindakan Medis (Informed Consent)
g. Dokter yang akan melakukan tindakan/yang memberikan
informasi
h. Saksi dari pihak rumah sakit (staf keperawatan)
i. Saksi dari pihak pasien

Prosedur 1. Sebelum tindakan medis dilakukan, dokter memberikan

penjelasan kepada pasien atau keluarga mengenai
diagnosis/keadaan pasien, nama dan tujuan tindakan,
alternatif tindakan lain dan resikonya, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap
tindakan dan perkiraan biaya tindakan.
2. Setelah pasien atau keluarga mendapatkan penjelasan
dari dokter, jika pasien atau keluarga menyetujui maka
pasien maupun keluarga membubuhkan tangan dan nama
terang ke dalam formulir persetujuan tindakan medis, jika
tidak maka pasien atau keluarga membubuhkan tanda
tangan ke dalam formulir penolakan tindakan medis
3. Dokter dan saksi dari pihak rumah sakit (staf
keperawatan) harus ikut membubuhkan tanda tangan dan
nama terang dalam surat persetujuan atau penolakan
tindakan medis

Unit Terkait 1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap
3. UGD