RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali

Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU NATALIA
NOMOR : 007/SK/RSU.N/VII/2017
TENTANG
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DIREKTUR RSU NATALIA

Menimbang :
a. Bahwa seluruh staf bertanggungjawab melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga Bahwa RSU Natalia
menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak
istimewa keluarga pasien
b. Bahwa dalam rangka menjamin keselamatan pasien dan
meningkatkan mutu palayanan RSU Natalia, perlu ditetapkan
Kebijakan tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien.
6. Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik Nomor :
HK.00.06.3.5.1866 Tahun 1999 tentang Panduan
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medis.
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

7. Permenkes No. 585/Menkes/per/IX/1989 tentang Persetujuan

Tindakan Medis
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RSUN NATALIA TENTANG
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN
KEDOKTERAN.
KESATU Setiap pasien di RSU Natalia berhak menndapat informasi
dan diminta persetujuannya terkait tindakan kedokteran
yang akan diberikan kepadanya.
KEDUA Kebijakan terkait Persetujuan Tindakan Kedokteran
terlampir pada Kebijakan ini.
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila
kemudian hari ditemukan kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Boyolali
Pada Tanggal : Juli 2017
Direktur,

dr.Yulika Putri Dasa Panjuis

NIK. 19870710 201606 2 037
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU NATALIA

NOMOR : 007/SK/RSU.N/VII/2017
TENTANG
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

KEBIJAKAN
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Kebijakan Umum
1. Pengambilan keputusan persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran adalah
hak dasar bagi pasien dan keluarga.
2. Ketentuan tentang persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran diatur sesuai
dengan Undang-Undang.
3. Pelaksanaan persetujuan atau penolakan medis di dokumentasikan dalam
rekam medis.

Kebijakan Khusus
1. Rumah Sakit menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam
kebijakan dan prosedur.
2. Tindakan yang mengandung resiko tinggi harus memperoleh persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Persetujuan tertulis tertuang dalam rekam medis.
3. Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam resiko tinggi dapat diberikan
dengan persetujuan lisan, dimana persetujuan lisan dapat diberikan dalam
bentuk ucapan setuju atau bentuk gerakan menganggukkan kepala yang dapat
diartikan sebagai ucapan setuju. Bila dalam hal persetujuan lisan yang
diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
4. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur
tersebut.
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

5. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

6. Pasien diberikan penjelasan tentang kondisi mereka dan rencana
pengobatannya.
7. Pasien mengenal identitas para Dokter dan praktisi yang lain yang
bertanggung jawab melayani mereka.
8. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien
tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
9. Rumah Sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan
oleh orang lain.
10. Prosedur tersebut sesuai dengan Undang-Undang, budaya dan adat istiadat.
11. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam
medis pasien.

ACUAN PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Informasi tentang pengobatan atau tindakan terhadap pasien.
Informasi yang diberikan meliputi:
1. Kondisi pasien
2. Usulan pengobatan
3. Nama individu yang memberikan pengobatan
4. Kemungkinan manfaat dan kekurangannya
5. Kemungkinan alternatif
6. Kemungkinan keberhasilan
7. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan
8. Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati
9. Nama dokter penanggung jawab
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

DAFTAR TINDAKAN-TINDAKAN YANG PERLU INFORMED

CONSENT

Sesuai Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, terdapat

beberapa tindakan Kedokteran dan Kedokteran Gigi yang wajib diberikan
Informed Consent, tindakan tersebut yaitu :
a. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive.
b. Semua Tindakan Anestesi dan Sedasi (Sedasi Sedang dan Sedasi Dlam).
c. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah dan Kompenen Darah.
d. Semua Tindakan atau Pengobatan yang Berisiko Tinggi.
Jenis Tindakan yang memerlukan Informed Consent di RSU Natalia adalah :
NO. BAGIAN BEDAH TINDAKAN
1. BEDAH UMUM 1. Semua tindakan Bedah
2. Eksisi Soft Tissue Tumor
3. Tiroidektomi
4. Appendicitis
5. Herniotomi
6. Laparotomi
7. Debridement & Jahit Luka
8. Open Biopsi
9. Vesikolitotomi
10. Sirkumsisi
11. Pasang Thorax Drain

2. KEBIDANAN DAN 1. SC
KANDUNGAN 2. Histerectomi
3. Operasi Kista Ovarium
4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap
5. Kuratase
6. Operasi Kista Bartholine
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

7. Tindakan Drip Oksitosin

8. Tindakan Vakum Extraksi
9. Pemeriksaan Dalam / Vaginal Toucher
10. Tindakan/Pertolongan Persalinan Sungsang
11. Operasi KET

5. ANESTESIA 1. Anestesi Umum

2. Anestesi Regional dengan Spinal Blok
3. Anestesi Regional dengan Epidural
4. Anestesi Local dengan Blok Perifer
5. Pemasangan Infuse Vena Dalam
6. Pemasangan Vena Sentral
7. Pemasangan Alat Bantu Nafas dengan
Endotracheal Tube
8. Pemasangan Alat Bantu Nafas dengan
Ventilator
9. Analgesia Epidural untuk Persalinan
10. Analgesia Epidural untuk Pain
Management
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

NO. KSM NON BEDAH TINDAKAN

6. GIGI dan MULUT 1. Ekstraksi Non dan Open Method

2. Odontektomi / odontotomi
3. Aveolektomi
4. Gingivektomi
5. Perawatan Saluran Akar
6. Drainase abses dan / incise abses
7. Operkulektomi
8. Kuretase Gingiva
9. Replantasi Gigi
10. Tindakan Prostodonsi ( Valplast, Gigi
Tiruan Lengkap, Mahkota Porselain)
11. Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
12. Tindakan Estetika Gigi (Whitening,
Veenering, Pearching)

7. KESEHATAN ANAK 1. Lumbal Pungsi

2. Fototerapi
3. Transfusi Darah/ Komponen Darah
4. Pasang WSD
5. Pemasangan NGT
6. Pemasangan Infus
7. Pasang Kateter
8. Pemberian Sitostatika
9. Venaseksi
10. Intubasi
9. PENYAKIT DALAM 1. Transfusi Darah
2. Pemasangan NGT
3. Pemasangan Kateter Urin
4. Pungsi Asites
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

5. PITC
6. Pungsi Cairan Pleura
7. Pleurodesis
8. Biopsi Pleura
10. RADIOLOGI 1. BNO + IVP
2. Colon-inloop
3. Uretrocystografi
4. Appendicogram
5. Fistulografi

TINDAKAN SEDASI

Sedasi Sedang Sedasi Dalam

1. Mengunakan midazolam 0,1 1. Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb
mg/kgbb intramuskuler
2. Mengunakan ketamin 0,5 2. Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb
mg/kgbb intravena
3. Mengunakan propofol 0,5 3. Mengunakan midazolam oral 10
mg/kgbb mg/kgbb
4. Mengunakan flunitrazepam 0,1
mg/kgbb
5. Mengunakan fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb
6. Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb
7. Mengunakan remifentanil 0,1
mg/kg/min
 RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

1. Whole blood
2. Pack red cell
3. T Cell Count
4. Fresh frozen plasma

Ditetapkan di : Boyolali
Pada Tanggal : Juli 2017
Direktur,

dr.Yulika Putri Dasa Panjuis

NIK. 19870710 201606 2 037