ENFERMAGEM ONCOLGICA E CUIDADOS PALIATIVOS

Rita Pacheco de Paiva Enfermeira Coordenadora SEQUIPE

Modalidades de Tratamentos para o Cncer

Cncer
Cirrgico Radioterapia TCTH Tratamentos Clnicos

Tratamento paliativo

ATUAES DO ENFERMEIRO ONCOLGICO

Ensino Pesquisas Clnicas Assistncia Coordenando Servios Auditorias

Planejamento, Superviso, Execuo e Avaliao de todas as atividades de enfermagem.

Na Assistncia
Na promoo da melhoria da qualidade de vida dos clientes; Nas informaes dadas em vrios momentos pertinentes ao tratamento; Nas orientaes para o autocuidado, desde o pr-operatrio at a fase de reabilitao; No estmulo para que ocorra a adeso ao tratamento proposto; No cuidado humanizado, construindo uma relao interpessoal de confiana; Educao do cliente e do familiar

Plano Assistencial de Enfermagem na Cirurgia 2. Monitorizao de Possveis Complicaes

Infeces Hemorragia

Tromboflebite
Deiscncia da Ferida Desequibrio Hidroeletroltico

Plano Asssistncial de Enfermagem 3.Alta Hospitalar:

Drenos

Sondas
Traquestomos Ferida cirrgica Colostomias Medicamentos usuais

Plano Asssistncial de Enfermagem

Ferida Operatria,Curativos,Seromas,Retirada do Dreno de Suco

RADIOTERAPIA
COMPETNCIAS DO ENFERMEIRO Promover e difundir medidas de sade preventivas e curativas por meio da educao aos pacientes e familiares atravs da Consulta de Enfermagem.
Resoluo 211/1998 do COFEN

OBJETIVOS DA ATUAO DO ENFERMEIRO

Prestar assistncia ao paciente em tratamento radioterpico; Minimizar os efeitos adversos atravs de esclarecimentos; Esclarecer sobre tratamento , indicaes, efeitos colaterais;

TOXICIDADES
Diretamente relacionada leso da clula sadia: Volume do tecido irradiado Dose total Local da irradiao

TEMPO DE MANIFESTAO
Reaes Agudas:Durante e at 3 meses aps o trmino do Tratamento; Tecidos de maior capacidade proliferativa, como as gnadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinrio e genital, e a medula ssea.
Reaes Tardias:De 3 meses at anos aps o trmino do Tratamento; Ocorrem quando as doses de tolerncia dos tecidos normais so ultrapassadas. Manifestam-se por atrofias e fibroses

Fracionamento
Tipo de irradiao Associao com outros tratamentos

AVALIAO DO ENFERMEIRO
Pele o primeiro tecido a manifestar as reaes adversas radiao;
Tecido de Proliferao Celular Contnua Radiossensvel; CONSULTA DE ENFERMAGEM Preveno, Interveno,Resultados Sistemtica e individualizada; Realizada na 1 semana de irradiao e acompanhar a cada 7 dias Avaliao condies scio econmicas e culturais; Orientaes sobre o tto e reaes; Encaminhar para outros profissionais ;
ESCALA DE AVALIAO DE MUCOSITE ORAL

Grau 0: mucosa normal

Grau 1: eritema
Grau 2: eritema e lcera (o paciente consegue comer alimentos slidos) Grau 3: lceras (o paciente consegue comer somente alimentos lquidos)

Grau 4: o paciente no consegue se alimentar

GRAU 1 : Eritema

GRAU 2: Eritema e lcera (o paciente consegue comer alimentos slidos)

GRAU 3 : lceras profundas-(paciente consegue ingerir somente alimentos lquidos)

GRAU 4 : O paciente no consegue se alimentar

PROTOCOLO DE HIGIENE ORAL

Avaliar cavidade oral: lngua, mucosa, dentes, saliva e condies da higiene;
Evitar a ingesto de alimentos excessivamente frios ou quentes, condimentados e cidos. Higiene bucal com creme dental de ph neutro e escova com cerdas extra macias aps as refeies; Bochechos com soluo antisptica de Gluconato de Clorexidina a 0,12 % no alcolica aps a escovao;

Uso da saliva artificial em gel, antes das refeies- Xerostomia;

Orientar tratamento conforme prescrio mdica(antifngico, analgsico, laserterapia, ch de camomila gelado);

GRADUAO DA RADIOTOXICIDADE AGUDA NA PELE Grau 0 Sem mudanas Doses abaixo de 2000cGy

Grau I Eritema folicular Moderado Epilao: perda de pelos Descamao seca

GRADUAO DA RADIOTOXICIDADE AGUDA NA PELE

Grau II

Eritema intenso
Edema moderado Descamao mida em placas
Grau III

Eritema rubro escuro,

Brilhante e doloroso Descamao mida

Confluente

Grau IV Ulcerao, Hemorragia

Necrose

Protocolo de Tratamento em Descamao mida

Sulfadiazina de Prata a 1 %;
Aes bactericida e bacteriosttica;

Cicatrizante e redutora da dor local em 3 dias

Assistncia de Enfermagem na Preveno da Radiodermite

Hidratao oral, SNE ou Gastrostomia; Orientar o uso de hidratante a base de Aloe Vera (Babosa) a noite aps lavar com gua em abundncia antes de irradiar para evitar resduo ; No usar a fora do jato dgua diretamente na pele irradiada;

No depilar a barba com lmina ou cera;

Usar roupas de tecido de algodo e claras;

No expor a pele ao sol;

ATUAO DO ENFERMEIRO ONCOLGICO NA QUIMIOTERAPIA

RESOLUO COFEN 210/1998

Ministrar quimioterpico

antineoplsico conforme farmacocintica da droga

A Oncology Nursing Society - NOS recomenda que a administrao de Quimioterpicos seja feita exclusivamente por Enfermeiros Oncolgicos, de forma a garantir um elevado padro de qualidade. No Brasil, COFEN (257/2001) espalda a administrao de quimioterpico pelo tcnico e enfermagem sob a superviso do enfermeiro no setor durante a infuso;

CONHECIMENTOS
Responsabilidade Legal do Enfermeiro Oncolgico Indicaes da terapia oncolgica Aes farmacolgicas das drogas Efeitos adversos dos protocolos Protocolos e Doses Via de Administrao Complicaes Contra indicaes

Vias de Administrao Oral Endovenoso Tpica Intramuscular Subcutnea Intravesical Intraarterial:Quimioembolizao Intratecal Intraperitoneal Intrapleural Intrapericrdica

PLANEJAMENTO DA TERAPIA INFUSIONAL

Escolha do tipo de dispositivo (AVP,PICC,CTI,CSI) Determinar o tempo da terapia,prognstico; Escolha da Agulha (Hubber) permite a penetrao e remoo sem danos ao septo(3000 furadas sem riscos de vazamentos.) Avaliao individualizada e sistematizada das necessidades dos pacientes;

AVALIAO DOS ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS

Critrios de Seleo

Consideraes antes da Implantao do C TI

Indicao Precisa e Criteriosa Tratamento: durao, no de aplicaes, grau de mielodepresso Condies da rede venosa perifrica Deciso do paciente Adequada Seleo do Cateter Propsito Durabilidade Tcnica de Implantao Segura Cirurgies experientes e ambiente adequado Manuseio Correto Enfermeiros habilitados

CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO

Agulha Huber point

Dispositivo de borracha siliconizada + cmera puncionvel

Catter Central de Implantao Perifrica

So inseridos na veia
ceflica ou baslica atravs de puno percutnea em MS e atingem a veia cava Superior.

Extravasamento de Citostticos
Escape de drogas vesicantes ou irritantes para os tecidos circunjacentes; Identificao e atuao imediata; Registro da ocorrncia no pronturio; Prescrio de enfermagem; Preveno
Equipe treinada, Destreza em punes venosas, Conhecer potencial de agressividade das drogas, Identificar capacidade da rede venosa,

Agendamento E avaliao semanal;

Encaminhar para implante de CTI;

EXTRAVASAMENTO
Interromper a infuso e tomar as medidas

Fotografar e Medir circunferncia da rea lesada

Colorao (escurecida, hiperemiada, descorada) Atentar para presena de dor e/ou dficit motor Conduta teraputica sintomtica nos casos mais leves Encaminhamento para avaliao mdica nos casos de necrose e/ou processos inflamatrios agudos Presena de leso de pele

EFEITOS COLATERAIS ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

MANEJO SEGURO DOS PACIENTES
Realizar a Consulta de Enfermagem antes da QT

Conhecimento acerca dos efeitos colaterais das drogas

Conhecimento acerca das alternativas para controle e preveno dos efeitos colaterais Pacientes e familiares devem ser orientados sobre as toxicidades relacionadas ao seu tratamento

Fornecer cartilhas, manuais de orientaes do tratamento

TOXICIDADES DA QUIMIOTERAPIA
HEMATOLGICAS Anemia; Leucopenia; Trombocitopenia;

GASTROINTESTINAL Anorexia; Nuseas Vmitos Diarria

CUTNEA Alopcia Hiperpigmentao Fotossensibilidade Cardiotoxicidade Neurotoxicidade Nefrotoxicidade Ototoxicidade Vesical

Cuidados Paliativos: Definio

So uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famlias enfrentando problemas associados com doenas que ameaam a vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento por meio da identificao precoce, avaliao impecvel e

tratamento da dor e outros problemas fsicos, psicossociais e

espirituais.

QUANDO INICIAR?
OMS/2002 De preferncia a partir do diagnstico de uma doena potencialmente letal. O mais precoce possvel!

OBJETIVOS
Promover o alvio da dor e outros sintomas da doena; Afirmar a VIDA e considerar a MORTE como um Processo Natural; No pretendem acelerar nem adiar a morte; Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes e familiares a viver ativamente quanto possvel at a morte e aconselhamento durante o luto; Melhorar a qualidade de vida e podem influenciar positivamente o curso da doena Planejar os cuidados domiciliares Discutir as opes teraputicas Evitar intervenes inapropriadas Decidir quanto ao final da vida

CUIDADOS PALIATIVOS
Discutir os desejos finais do paciente Preparar a famlia para o luto Alertar para incapacidades irreversveis

Identificar necessidades
Controlar sintomas como metastases

Morte: A dor maior do ser humano

Perdas

Irreversibilidade

Maria Jlia Kovcs, Rev. Dor 2008; 9 (2): 1213-4

Equipe Interdisciplinar
Mdico; Enfermeiro; Fisioterapeuta; Fonoterapeuta; Nutricionista; Farmacutico; Terapeuta Ocupacional; Psiclogo; Assistente Social; Ministro Religioso:Padre, Rabino, Pastor, Esprita; Voluntario;

CRITRIOS DE INCLUSO
Ser portador de enfermidade avanada e progressiva; Poucas possibilidades de resposta a teraputica curativa; Evoluo clnica oscilante, caracterizada pelo surgimento de vrias crises de necessidades; Grande impacto emocional para o doente e sua famlia; Prognstico de vida limitado; Necessidade de adequao teraputica
Academia Nacional de Cuidados Paliativos

Espectro de Doenas para Cuidados Paliativos

Neoplasias Avanadas

Sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA)

Doenas neurolgicas: MAL DE ALZHEIMER

Insuficincia heptica
Insuficincia renal Fase final de doenas respiratrias Fase final de doenas cardacas
Eduardo Bruera, Oxford textbook of Palliative Medicine 1995 p87-92

Cenrio para os prximos anos

Doenas crnicas incurveis

Demanda por tempo de vida com qualidade

Como feito o Cuidado Paliativo?

Visita Domiciliar Pacientes com dificuldades de locomoo podero receber visitas domiciliares peridicas do mdico, enfermeiro e equipe; Internao Domiciliar Pacientes que apresentam intercorrncias clnicas, agravamento de sintomas em domiclio podem ser internados em Enfermarias com cuidadores; Na Internao Hospitalar, a Equipe Multiprofissional trabalha com o conceito de curta permanncia, com o objetivo de promover o retorno do paciente, ao seu domiclio, o mais breve possvel.

Problemas na Implantao dos Cuidados Paliativos

Preconceito Cuidados paliativos=Pacientes Terminais M interpretao Cuidados paliativos = Eutansia=Abreviar a vida(Contra Lei) Quando encaminhar?? J se tentou de tudo?
CANCER= SOLIDO/ABANDONO

Quebrar Velhos Estigmas

At onde se deve tentar?

O paciente e a famlia foram informados dessa mudana de conduta? O que dizer ao paciente? A dificuldade mdica e equipe na abordagem da morte

DISTANSIA: Prolongamento da vida de modo artificial, sem perspectiva de cura ou melhora

A ORTOTANSEA: Interrupo de procedimentos mdicos para pacientes terminais que no tenham mais perspectiva de uma vida digna.

Principais Sintomas nos Cuidados Paliativos

Dor; Fadiga; Astenia; Compresso medular; Anasarca; Ascite; Linfedemas; Infeco oral; Anorexia; Depresso; Ansiedade; Confuso e delrio; Agitao Psicomotora; Constipao e incontinncia fecal; Diarria; Nuseas e vmitos; Desidratao; Dispnia;

Sangramento;
Sndrome da veia cava superior; Fratura Patolgica

Como Abordar os Sintomas

PROCEDIMENTOS DE ALVIO: Ostomias, Paracentese de alvio,Toracocentese, Pleurodeses, Radioterapia paliativa, Fixao nas fraturas sseas , Reposio de hemoderivados ;

INTERVENO MEDICAMENTOSA
ATB,Analgesia,Laxantes, Bisfosfonatos, Antiemticos,Antidepressivos, Corticides , Medicaes de Suporte no oncolgico; INTERVENO NO MEDICAMENTOSA Psicoterapia, Relaxamento, Acupuntura, Reike, Massagem relaxante; PROCEDIMENTOS ANESTESICOS: Sintomas Dolorosos Infuso Epidural(Morfina e Derivados) Bloqueio Neural Bloqueio Perifrico

PAPEL DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS PALIATIVOS

Na aceitao do diagnstico; Na ajuda para conviver e enfrentar a doena; No apoio a famlia antes e depois da morte;
Manter uma postura de equilbrio, amadurecimento e autocontrole que possibilite suportar as situaes difceis; Dominar tcnicas para desenvolver uma boa comunicao com a famlia e o paciente; Realizar uma avaliao do paciente , da famlia e do ambiente com o objetivo de identificar as principais necessidades , o grau de adaptao doena, do paciente e do cuidador; Orientar a higienizao do ambiente, do corpo, da cavidade oral, manuseio com sondas e curativos; Encorajar o paciente e cuidadores na realizao dos procedimentos em domiclio com o paciente;

Vias de administrao de medicamentos de preferncia:

Retal Subcutnea(Hipodermclise) Endovenosa Transdrmica(Fentanil/Path) Evitar o msculo devido ao catabolismo Via tpica Catter Naso- Gstrico Oral (preferencial) Catter Naso-Entrico Epidural/Intratecal

HIPODERMCLISE
Administrao de drogas no tecido subcutneo. INDICAES: Preveno da desidratao moderada; Nuseas e vmitos incoercveis, dificuldade de ingesto oral, obstruo por neoplasia do TGI, sonolncia e confuso mental Impossibilidade de acesso venoso; Via Segura e Baixo Custo; tico; SOLUES RECOMENDADAS SG, SF, SRL 1000-3000 ml/24h (40 a 60 ml/h)

Eletrlitos diluidos
Dexametasona, morfina, tramadol, haloperidol, midazolam, hioscina, octreotide, furosemida, metoclopramida.

STIO DE PUNO Deltide, regio anterior do trax, abdominal, face anterior e lateral da coxa, regio escapular; Usar scalp calibre 25 e 27

DOR Experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada a dano real ou potencial dos tecidos ,ou descrita em termos de tais leses IASP

uma experincia nica e individual!

Causas: Relacionadas ao tumor; Relacionadas ao tratamento; Ao surgimento de sndromes paraneoplsicas; No relacionadas ao tumor; Impe limitaes no estilo de vida, na mobilidade, pacincia, resignao, podendo ser interpretada como um saldo da doena que progride Cecily Saunders.

Classificao da Dor
Aguda ou Crnica Somtica e Visceral Neuroptica

Orientaes da OMS
Avaliar a intensidade da dor(ESCALAS); Doses individualizadas; Medicaes em intervalos regulares; Disponibilizar de doses de resgate; Utilizar a via oral sempre que possvel; Controlar os efeitos adversos;

TRATAMENTO DA DOR ONCOLGICA ESCALA ANALGICA DA DOR: 0-10 EXPRESSO FACIAL

LEVE(0-3) MODERADA(4-6) INTENSA(7-9) SEVERA(10)

Escada Analgsica
Opiides Fracos Analgsicos e AINES Drogas adjuvantes

AINH Analgsicos Drogas adjuvantes

Opiides Fortes Analgsico AINES Drogas adjuvantes

Procedimentos neurocirrgicos

Frmacos adjuvantes

Antidepressivos tricclicos, amticonvulsivantes, anticolinrgicos, corticides, antagonistas do receptor de NMDA, bisfosfonatos, etc Laxantes, antiemticos, inibidores da bomba de prtons, etc.

Frmacos frente aos eventos adversos

Tratamento antitumoral

Quimioterapia, radioterapia, cirurgia, etc. Modificado de: Staffan Lundstrm. Paineurope 2008; 2: 4-5

FERIDAS TUMORAIS

So formadas pela infiltrao das clulas malignas do tumor nas estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento e em decorrncia da proliferao celular descontrolada, que provocado pelo processo de oncognese, ocasionando a formao de uma ferida evolutivamente exoftica.

IMPACTOS DAS FERIDAS ONCOLGICAS

Sensao de multilao Rejeio de si mesma e social Perda da autoestima Medo e perda de esperana Diminuio da libido Discriminao(nojo, humilhao,pena) Sentir podre por dentro

Classificao Quanto ao Aspecto

Feridas Ulcerativa Malignas quando esto ulceradas e formam crateras rasas.

Feridas Fungosas Malignas Ulceradas unio do aspecto vegetativo e partes ulceradas.

Feridas Fungosas Malignas quando so semelhante couve flor.

Feridas Neoplsica Gegetantes.

Feridas neoplsica vegetantes

Feridas fungosas malignas semelhante couve flor

Feridas Tumorais Sangrantes

HELP

Tratamento dos sintomas em domiclio/ Maior Interao com Equipe Interdisciplinar

Protocolos para Controle do Odor

Quantificar o odor antes de instituir a teraputica : Odor grau I (sentido ao abrir o curativo) -Hidrxido de Alumnio aps higienizao com S.F. 0,9% ou gua tratada (fervida e filtrada) irrigando a ferida e deixando gazes embebidas com Hidrxido de Alumnio no leito ulceral. Odor grau II (sentido no ambiente prximo ao paciente, sem abrir o curativo) - Metronidazol gel 0,8% , sobre o leito ulceral, aps higienizao da ferida com gua tratada ou S.F. 0,9%. Odor grau III (sentido no ambiente, sem abrir o curativo caracteristicamente forte e/ou nauseante) Clorohexedine, Metronidazol gel 0,8% tpico e considerar possibilidade de uso sistmico por 15 dias

INCA,2010

PROTOCOLOS PARA CURATIVOS DAS FERIDAS TUMORAIS

Localizao e tamanho e Sinais de infeco; Controle Tpico:

Medidas Gerais: Assepsia local com gua e sabo neutro ou soro fisiolgico 0,9%

Tipo de tecido presente(desvitalizado, ulceroso, necrtico, epitelizado);

Hidrxido de alumnio
Sulfadiazina de prata a 1%

Cultura da secreo e teste de Presena de fistla e natureza do exsuldato; Carvo ativado sensibilidade antibitica Sangramento , dor e odor; cidos graxos essenciais Antibitico sistmico e tpico Presena de dor troca de curativos e limpeza da ferida; Controle farmacolgico sistmico: Metronidazol, Condies da pele ao redor de ferida; Clindamicina,Ceftazidina Impacto psicolgico ferida traz ao paciente; Condies scioeconmicas do paciente Grau de ntendimento comprometimento do cuidador/familiar

Hidrocolide
Alginato de clcio e sdio Papana Filme adesivo transparente Gase no-aderente

Dor
Administrar pr-analgesia 30 minutos antes de proceder ao curativo se a via de administrao for VO ou SC; 5 minutos se for injetvel. Utilizar opiide como dose de resgate ou anestsicos tpicos. Registrar o procedimento. Avaliar a dor mensurada pela escala EVA. Ponderar necessidade de reviso do esquema analgsico prescrito junto equipe mdica.

Condies a serem reportadas equipe mdica

Exsudato, mau cheiro, prurido persistente e presena de celulite ; Piora ou mudana na caracterstica da dor Sangramento severo e Estresse emocional Febre (pois ser indicativo da necessidade de antibioticoterapia sistmica a critrio mdico) Mudanas no usuais na ferida (miases, fstulas e comprometimento de outros rgos).
:

Resultados esperados com uso dos protocolos para feridas:

Em relao ao Paciente:
Que ele saiba usar intervenes para o cuidado da ferida em domiclio de acordo com as necessidades especficas Que ele saiba identificar e reportar as condies de maneira apropriada;

Que ele tenha conforto, bem-estar fsico e psicolgico, autoestima e reintegrao no meio social nos ltimos dias de vida;

Qualquer que seja a doena, no importa quo avanada esteja ou quais tratamentos j tenham sido recebidos,haver sempre alguma coisa que pode ser feita para promover a qualidade de vida que resta para o paciente.Kubbler- Ross.

O sofrimento humano somente intolervel quando ningum cuida . Cicely Saunders