Referrat Nyeri

Mohammad Zakky Fananie 07/253176/KU/12308 RSUD Banyumas/RSUP dr.Sardjito

Definisi Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dihubungkan dengan kerusakan jaringan potensial atau aktual.1

Klasifikasi Nyeri
A.

Berdasarkan durasi : Nyeri akut adalah nyeri yang durasinya pendek, <6 minggu/1 bulan, berkaitan dengan paska operasi, trauma atau penyakit yang sifatnya akut(infark miokard akut,pankreatitis), sifatnya sementara dan lokasi trauma atau kerusakannya dapat diketahui dengan jelas serta dapat sembuh dengan spontan dalam beberapa hari-minggu.2,3 Nyeri akut dapat didefinisikan sebagai nyeri karena stimulus noksius karena ada kerusakan jaringan, proses penyakit ataupun fungsi abnormal dari otot atau organ dalam (viscera). Biasanya bersifat nosiseptif.. Apabila nyeri gagal untuk sembuh, nyeri menjadi kronis.3

Klasifikasi Nyeri

Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung melebihi dari waktu normal penyembuhan yang seharusnya atau berlangsung dalam periode yang lama dan merupakan proses dari suatu penyakit, durasinya yaitu bervariasi atau bermacam-macam antara 1 sampai 6 bulan bahkan sampai tahunan. Nyeri kronik ini dapat bersifat nosiseptif atau neuropatik ataupun gabungan keduanya. Pasien dengan nyeri kronik sering tidak memiliki respon terhadap stress dan mempunyai gangguan tidur dan afektif atau mood yang menonjol.1,3

Klasifikasi Nyeri
B. Berdasarkan patofisiologinya :

Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang dapat terdeteksi, terlokalisir dan terbatasi oleh jaringan yang rusak, dimana sifatnya akut. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi ataupun sensitisasi dari nosiseptor perifer, reseptor khusus yang mentransduksi stimulus noksius.3 Terdapat 2 macam nyeri nosiseptif yaitu - Nyeri somatik adalah nyeri yang dideskripsikan sebagai sakit, menggerogoti, dan tajam dalam hal kualitas. Secara umum dapat dilokalisasi dan diinisiasi oleh aktivasi nosiseptor di jaringan kulit dan jaringan dalam. Contoh nyeri somatik termasuk nyeri akut paska operasi/pembedahan dan patah tulang.1 - Nyeri visceral adalah nyeri yang diasosiasikan dengan kerusakan jaringan, khususnya infiltrasi, kompresi dan distensi dari organ dalam. Biasanya dideskripsikan sebagai nyeri yang tumpul dan sukar dilokalisasi dan bisa menyebar ke tempat lain. Misalnya nyeri perut yang disebabkan oleh konstipasi.1

Klasifikasi Nyeri

Nyeri neuropatik adalah nyeri yang dihasilkan dari kerusakan terhadap sistem saraf baik pusat maupun perifer. Tertembak, sengatan listrik, ataupun luka bakar sering bersamaan dengan latar belakang timbulnya sensasi nyeri dan terbakar. Contohnya, neuropati diabetik dan neuralgia post herpetic.1 Dari referensi lain menyebutkan bahwa nyeri neuropatik didahului dan disebabkan adanya disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan trauma, kompresi, keracunan toksin atau gangguan metabolik.

Mekanisme Nyeri

Jalur (pathway) nyeri klasik terdiri dari rantai 3-neuron yang meneruskan sinyal nyeri dari perifer ke korteks serebral: (i) neuron tingkat pertama (first-order), (ii) neuron tingkat kedua, dan (iii) neuron tingkat ketiga. Sensasi nyeri dimulai dengan stimulasi ujung saraf neuron tingkat pertama.5

Mekanisme Nyeri

Senyawa-Senyawa yang Memediasi Nyeri

Histamin -> dihasilkan o/ sel mast Kalium -> dihasilkan o/ sel-sel yang rusak Bradikinin -> sumber dari protein plasma Prostaglandin -> sumber dari asam arakhidonat yang dihasilkan o/ sel-sel yang rusak Leukotrien -> sumber dari asam arakhidonat yang dihasilkan o/ sel-sel yang rusak Senyawa P -> sumber dari neuron aferen primer

Senyawa yang Menghasilkan Nyeri

Ada beberapa sumber nyeri yaitu berasal dari sel-sel yang rusak, disintesis oleh sel-sel melalui enzim yang diinduksi karena kerusakan jaringan, atau merupakan produk nociceptor sendiri. Histamin dan kalium yang dilepaskan oleh sel setelah terjadi kerusakan jaringan dapat mengaktivasi nociceptor. Pada kadar rendah, bradikinin, suatu polipeptida hasil potongan protein plasma, dapat menghasilkan vasodilatasi dan edema, mengakibatkan hiperalgesia (yaitu sensitivitas berlebihan terhadap nyeri); pada kadar tinggi, bradikin dapat secara langsung menstimulasi nociceptor untuk aktif. Prostaglandin dan leukotrien merupakan senyawa yang disintesis di daerah kerusakan jaringan dan dapat mengakibatkan hiperalgesia melalui kerja langsungnya pada nociceptor atau dengan mensensitisasi nociceptor terhadap senyawa lain.

Senyawa yang Mengurangi Nyeri

Opioid endogen adalah keluarga peptida yang tersebar luas di seluruh tubuh yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri. Enkefalin, endorfin, dan dinorfin menstimulasi reseptor opioid pada perifer, tanduk dorsal, dan batang otak. Setiap kelas opioid endogen mempunyai kecenderungan terhadap reseptor opioid yang berbedabeda. Neurotransmiter seperti norepinefrin, serotonin, asetilkolin dan asam -aminobutirat semua terlibat pada penghambatan nyeri melalui berbagai mekanisme. Norepinefrin dan serotonin memgurangi nyeri dengan cara memodulasi impuls descending dari otak. Asetilkolin dan asam -aminobutirat menghambat aktivasi nociceptor.4,5

Perjalanan Nyeri
Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.5 1. Transduksi merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimulasi fisik, kimia, ataupun panas. Dan dapat terjadi di seluruh jalur nyeri. 2. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya 3. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan). 4. Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut.

Cara Penilaian Nyeri

Ada beberapa cara untuk membantu penilaian nyeri yaitu menggunakan cara dimensi tunggal atau multidimensi.7 Cara dimensi tunggal dapat berupa skala analog visual (visual analog scale/VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang myngkin dialami seorang pasien.

Cara Penilaian Nyeri

Alternatif cara lain, selain VAS, adalah skala numerik verbal. Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala lain yang dipakai adalah skala verbal dimana menggunakan katakata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, ringan,sedang, dan parah.

Cara Penilaian Nyeri

Caracara penilaian nyeri dimensi tunggal. (A) Skala analog visual (VAS). (B) Skala numeric verbal. (C). Skala penilaian verbal.7

Cara Penilaian Nyeri

Cara penilaian nyeri multidimensi seperti cara dimensi tunggal, menilai tingkat/derajat nyeri yang dialami oleh pasien, namun, cara multidimensi juga memungkinkan untuk mengukur aspek nyeri lain (misalnya, perilaku dan respon emosi). Sebagai contoh cara multidimensi ini adalah penggunaan diari/catatan harian nyeri, gambar nyeri, skala wajah nyeri dan kuesioner nyeri McGill.7

Cara Penilaian Nyeri

Catatan harian nyeri adalah catatan tertulis atau lisan mengenai pengalaman pasien dan perilakunya. Jenis laporan ini sangat membantu untuk memantau variasi status penyakit sehari-hari dan respon pasien terhadap terapi.

Gambar-gambar nyeri adalah penggunaan gambar tubuh manusia dimana pasien diminta untuk menandai sesuai nyeri yang dialaminya. Gambar-gambar ini dapat digunakan untuk menilai lokasi dan distribusi nyeri, tetapi tidak dapat membantu menilai tingkat/intensitas nyeri. Gambar-gambar nyeri ini dapat dibandingkan dari waktu ke waktu untuk menilai respon nyeri terhadap terapi.

Cara Penilaian Nyeri

Gambar Nyeri. Area nyeri ditandai dengan symbol yang berbedabeda: untuk kebal/tidak dapat merasakan sensasi apapun, ooo untuk sensasi seperti tertusuk jarum, xxx untuk sensasi seperti terbakar, //// seperti dipotongpotong, dan >>> untuk sensasi linu/ngilu.7

Cara Penilaian Nyeri

Skala wajah untuk menilai nyeri dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan akan cara penilaian yang dapat digunakan untuk anak-anak. Perkembangan kemampuan verbal dan pemahaman konsep merupakan hambatan utama ketika menggunakan cara-cara penilaian nyeri untuk anak <7 tahun. Skala wajah dapat digunakan untuk anak-anak, karena anakanak dapat diminta untuk memilih gambar wajah sesuai rasa nyeri yang dialaminya. Pilihan ini kemudian diberi skor angka.

Cara Penilaian Nyeri

Skala wajah Whaley dan Wong menggunakan 6 kartun wajah, yang menggambarkan wajah tersenyum, wajah sedih, sampai menangis, dan tiap wajah ditandai dengan angka 0 sampai 5. Kekurangannya yaitu dalam menilai spektrum tidak ada nyeri (pada skala Whaley dan Wong ini: tidak ada nyeri berarti ekivalen dengan senang).

Skala Wajah Whaley dan Wong. (Dicetak ulang dari Whaley, LF, Wong DL. Nursing Care of Infants and Children, 4th ed. St. Louis: MosbyYear Book, 1991.)8

Cara Penilaian Nyeri

Skala yang dikembangkan oleh Bieri dan kawan-kawan mengatasi kekhawatiran ini. Skala wajah yang baik idealnya memberikan gambaran jarak yang sama antar berbagai tingkat nyeri, sayangnya hal ini belum dapat ditemui pada beberapa skala wajah yang berkembang saat ini. Beberapa skala wajah juga menggunakan foto aanak-anak dengan intensitas nyeri yang meningkat; namun salah satu keterbatasan skala ini adalah belum diuji untuk populasi budaya yang berbeda.9

Skala Wajah Bieri dan kawankawan. Dicetak ulang dari Bieri D, Reeve RA, Champion CD, et al. The faces pain scale for the selfassessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139150.)9

Cara Penilaian Nyeri

Kuesioner McGill (MPQ) terdiri dari empat bagian: (1) gambar nyeri, (2) indeks nyeri (PRI), (3) pertanyaanpertanyaan mengenai nyeri terdahulu dan lokasinya dan (4) indeks intensitas nyeri yang dialami saat ini.

PRI terdiri dari 78 kata sifat/ajektif, yang dibagi ke dalam 20 kelompok. Setiap set mengandung sekitar 6 kata yang menggambarkan kualitas nyeri yang makin meningkat. Kelompok 1 sampai 10 menggambarkan kualitas sensorik nyeri (misalnya, waktu/temporal, lokasi/spatial, suhu/thermal). Kelompok 11 sampai 15 menggambarkan kualitas efektif nyeri (misalnya stres, takut, sigat-sifat otonom). Kelompok 16 menggambarkan dimensi evaluasi dan kelompok 17 sampai 20 untuk keterangan lain-lain dan mencakup kata-kata spesifik untuk kondisi tertentu. Penilaian menggunakan angka diberikan untuk setiap kata sifat dan kemudian dengan menjumlahkan semua angka berdasarkan pilihan kata pasien maka akan diperoleh angka total

Cara Penilaian Nyeri

Kuesioner Nyeri McGill (MPQ). Dicetak ulang dari Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. London:Churchill Livingstone, 1984:199.)10

Manajemen Nyeri Akut

Tangga analgesic yang dikembangkan oleh WHO untuk menterapi nyeri pada pasien kanker juga berguna untuk menterapi nyeri akut. Pada level terendah (nyeri ringan), non opioid analgesik seperti NSAIDs(ibuprofen,acetaminophen) sangat berguna. Untuk nyeri yang sedang, komponen kombinasi acetaminophen atau aspirin dengan opioid sangat berguna. Untuk level nyeri yang parah, opioid seperti morfin atau hidromorfin adalah pilihan yang lebih baik. Pasien-pasien post operasi atau trauma paling banyak memiliki respon yang lebih baik terhadap morfin-equivalent opioid.2

Manajemen Nyeri Akut

Tidak semua tipe nyeri memiliki respon yang sama terhadap medikasi analgetik yang sama.

Analgetik opioid sangat membantu dalam control nyeri somatic dan visceral. Nyeri tulang terkadang sebagian terbantu oleh opioid. Tetapi bagaimanapun, NSAIDs dan steroid memiliki efektifitas yang tinggi dalam menterapi nyeri tulang.

Manajemen Nyeri Akut

Manajemen Nyeri Kronik

Nyeri neuropati yang seringnya terdeskripsikan sebagai nyeri yang terbakar, memiliki respon terhadap beberapa grup obat-obatan seperti antidepressan (amitriptiline), antikonvulsan(carbamazepine,gabape ntin), antiaritmik(mexiletine), muscle relaxan(baclofen) dan alfa adrenergic agonis(clonidine).

Referensi
1.

Dunn, P. F., Alston, T. A., Baker, K. H., Davison, J. K., Kwo, J., Rosow, C. E., 2007. Clinical Anesthesia Procedures of The Massachussets General Hospital. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Massachussets.
Slover, R. B., Javed, M. A., 2007. Anesthesia Secrets. 3rd ed. Elsevier, New York.

2.

3.

Morgan, G. E., Mikhail, M. S., Murray, M. J., 2007. Clinical Anesthesiology. 4th ed. Mc Graw Hill Companies, New York.
Mardjono, M., Sidharta, P., 2008. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 5. Dian Rakyat, Jakarta. Baehr, M., Frotscher, M., 2010. Diagnosis Topik Neurologi DUUS. Edisi 4. EGC, Jakarta. Fields, H. L., 1987. Pain. McGraw-Hill, New York. McPherson, M. L., Canaday, B. R., Heit, H. A., Rospond, R. M., 2004. A Pharmacists Guide to the Clinical Assessment and Management of Pain. American Pharmacist Association, USA.

4.

5.

6. 7.

8.

Whaley, L. F., Wong, D. L., 1991. Nursing Care of Infants and Children. 4th ed. MosbyYear Book, St. Louis.
Bieri, D., Reeve, R. A., Champion, C. D.,1990. The faces pain scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 41:139-150.

9.