EMBARAZO MULTIPLE.

EMBARAZO GEMELAR.

Definicion:

presencia de mas de un feto en la cavidad uterina Desarrollo simultaneo de varios fetos

 Frecuencia ha ido aumentando

desde 1980 1 cada 85 partos (Hellin) 2 % hoy.

Gestacin Mltiple puede ser Monocigtica
Bicigtica

Dos ovocitos son fertilizados por dos espermatozoides. Gemelos Bicigticos

Incidencia: Variable 75 - 80% Herencia (materna) Edad g > edad - multiparidad Lugar geografico Raza g negra Frmacos inductores de la ovulacin Tcnicas de reproduccin asistida

Un ovocito es fertilizado por un espermatozoide y luego se divide (fragmenta). Gemelos Monocigticos

Incidencia: Aleatoria 25 % 1 - 4000 nacimientos Independiente de

edad raza paridad factores hereditarios

Segn momento de la divisin celular: 1 - 3 da de gestacin g BLASTOMERO La placenta ser BICORIAL BIAMNIOTICA Puede no mostrar diferencias morfolgicas con los embarazos Bicigticos. Cuando se implantan cerca uno del otro, pueden fusionarse las placentas.

Segn momento de la divisin celular: 4 7 da de gestacin g BLASTOCISTO La placenta ser MONOCORIAL BIAMNIOTICA
En

esta etapa ya est diferenciado el trofoblasto que constituir el corion. Todava no se desarrolla el amnios. Ocurre en el 70%
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Segn momento de la divisin celular: 8 13 da de gestacin La placenta ser MONOCORIAL MONOAMNIOTICA

Ya

est diferenciado el trofoblasto y el amnios. Ocurre en el < 5%

Despus del 13 da de gestacin

GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES.

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GESTACIN MLTIPLE MONOCIGTICA TIEMPO EN QUE OCURRE LA FISIN

GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES.

SIAMESES: Formas disimtricas:
Nombre Prosoppagos Sitio de unin Cara

Cefalpagos Toracpagos
Onfalpagos Ilepagos Cranepagos Pigpagos

Cabeza
Trax y regin supraumbil ical Regin umbilical Regin infraumbili cal Parietales y occipitales

Regin sacrocoxg ea

Embarazo gemelar
Monocigtico Monocorial Monoamnitico Bicigtico Bicorial Biamnitico Biamnitico
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Bi corial - Bi amnitico 25%

Mono corial - Bi amnitico 70%

Mono corial - Mono amnitico < 5%

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13% nacimientos pretrmino 15% nacimientos prematuros extremos 21% RNBPEG 25% RN de muy bajo peso al nacer (<1.500gr) > riesgo de fallecimiento antes del 1 ao de vida

Gemelos 7 veces Trillizos 20 veces

Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.-2Edicion 2004:165-188 Newman y col. , 1998; Luke,1994; Kiely, 1992 13

 Otros factores asociados a discapacidad: preeclampsia, RPM, polidramnios,muerte intrauterina de 1 de los gemelares, placenta previa, discordancia significativa de peso fetal y va de parto. (Mauldin y Newman, 1998) Anomalas congnitas 2 veces mas frecuentes (Monocigticos)
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 Feto papirceo Restriccin del crecimiento y discordancia del crecimiento

CA: diferencia < 20% excluye diagnstico en 90%

 Gemelos monocigticos monocorinicos, con comunicaciones vasculares exponen > riesgo de Sme. de Transfusin Gemelo-Gemelo Mayor morbimortalidad perinatal
Biamnitico-bicorial 10% Biamnitico-monocorial 25%

Monoamnitico-monocorial 50%
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 Riesgo 6 veces mayor de internacin durante Embarazo:

HIE / preeclampsia g HELLP Trabajo de parto pretermino: cervix (24 sem) 25 mm < RPM Desprendimiento de placenta Pielonefritis Hemorragia puerperal
Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.2Edicion 2004:165-188 17 Albretch, 1996; Haas, 1996; Gardner, 1995; Ellings, 1993; Peaceman,1992

 Otras complicaciones frecuentes:

Ictericia colestsica Polidramnios Infecciones urinarias Anemia DBT gestacional Dificultad respiratoria Trastornos somticos: Perdida de equilibrio, varices venosas, marcas por rascado, edema importante en zonas de declive, constipacin y hemorroides.
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ANTECEDENTES CLINICO (Presuntivo)

Altura Uterina > para la EG Auscultacin de mas de un tono fetal Palpacin de mas de un feto Hiperemesis Varices, edemas
http://www.cedip.cl/Guias/Guia2003/
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ECOGRAFICO (Certeza)

Diagnostico de Certeza:
N

de fetos y sexo N de sacos amniticos N de placentas Descartar siameses

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Evaluacin de la Cigocidad:
Signos de sospecha de gestacin bicorinica: Dos placas corinicas diferenciadas Engrosamiento de membrana interamnitica (>2mm) Visualizacin de 4 capas en membrana Interamnitica Signo (lambda) en insercin de la membrana en la placenta (en forma de tringulo en el punto de insercin de las membranas.
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1 Trimestre : Membrana de separacin ms gruesa en gemelos bicorinicos (> 2 mm).

Signo lambda o de los picos gemelos

2 placentas

1 placenta

A partir de las 6 semanas pueden verse los embriones.

Identificacin del nmero de sacos amniticos o amnionicidad : a las 8 semanas Bicorial biamnitico : cada saco , con su saco vitelino y embrin. Monocorial biamnitico : un saco gestacional, con dos sacos vitelinos y dos embriones.

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placenta

placenta

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1 placenta

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28

Es el desequilibrio, agudo o crnico entre

gemelos monocorinicos,que comparten

anastomosis vasculares placentarias,

producindose transfusin sangunea de un

feto al otro ( donante y receptor).

Alto riesgo de morbimortalidad perinatal
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FETO DONANTE Anmico Hipovolmico Hipotenso Presenta < flujo renal Oligoamnios RCIU

FETO RECEPTOR Policitmico Hipervolmico Presenta mayor produccin de orina Polihidramnios Aumento de tamao

Discordancia en tamao y en cantidad de lquido entre ambos fetos

OPCIONES TERAPEUTICAS:
.AMNIOCENTESIS SERIADAS DESCOMPRESIVAS .CIRUGA INTRAUTERINA ENDOSCPICA CON COAGULACIN INTRAVASCULAR DE LAS ANASTOMOSIS VASCULARES SUPERFICIALES .LIGADURA ENDOSCPICA DEL CORDN UMBILICAL DEL GEMELO DONANTE
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CONTROL DE LA GESTACIN GEMELAR

Diagnstico precoz. Diagnostico de cigocidad Aspectos nutricionales : Cabe esperar una ganancia ponderal entre 15-20 Kg, excesos o defectos ensombrecen el pronstico reproductivo. Suplementacin precoz de Fe. Controles de seguimiento : Lo ideal sera en control quincenal hasta la semana 20 y posteriormente semanal.

CONTROL DE LA GESTACIN GEMELAR

Atencin especial debe prestarse a : -Riesgo de parto pretrmino, educando a la paciente en sus sntomas de alerta. Biometria para crecimiento fetal. -Riesgo de desarrollo de preeclampsia. -Riesgos hemorrgicos. -Riesgo de RPM.

CONTROL DE LA GESTACIN GEMELAR Reposo y estilo de vida : -No est indicada la hospitalizacin con reposo en cama. El reposo intermitente domiciliario s parece mejorar el crecimiento fetal. -Evitar el tabaquismo. -A nivel laboral evitar : Bipedestacin de ms de 3 horas. Cargar pesos. Escasa actividad fsica. Guardias (militares, mdicas,...). Estrs

CONTROL DE LA GESTACIN GEMELAR

Prevencin de parto pretrmino : -Control cervical (clnico y ecogrfico) antes de la 30 semana. -En caso de amenaza : Cambio de hbitos laborales y de vida. Maduracin pulmonar fetal con corticoides hasta la semana 34. Tratamiento tocoltico. Control del bienestar fetal : biometra ecogrfica. Normalidad cardiovascular : CCTG y Doppler arterial y venoso. Perfil biofsico.

PRINCIPIOS GENERALES:
Dependen de: N de fetos, EG, peso fetal Infraestructura y personal involucrado Presentaciones: Ceflico Ceflico (42%) Ceflico no ceflico (38%) No ceflico cualquier presentacin: (19%)
Podlico Podlico (8%) Podlico Ceflico (7%) Podlico Transverso (3%) Transverso Transverso (0,5%)
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http://www.cedip.cl/Guias/Guia2003/ Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.-2Edicion 2004:165-188

 40% de nulparas y 60% de multparas presentan crvix dilatado de > 3cm por aumento de frec. basal de contracciones Fase latente corta Fase activa prolongada por disfuncin uterina hipotnica 2 a la sobredistencin

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El momento ptimo del parto para mujeres con un embarazo gemelar a trmino es incierto, y existe sustento clnico tanto para el parto electivo a las 37 semanas, como para esperar que el trabajo de parto comience espontneamente.
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1 Ceflico 2 Ceflico

Parto VAGINAL

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1 Ceflico 2 No Ceflico
PE > 1.500 y < 3500
PE < 1.500 O 2 gemelar 500g > que 1 O CI para Via V en PP

PV vertice1G PV pelviana 2G

CESAREA

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1 gemelar no ceflico

Parto CESAREA

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Gemelos monoamniticos Gemelos siameses

Parto por CESAREA

Gestacin con 3 o mas fetos

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Parto por CESAREA

Cesrea Anterior

Prueba de Parto
(en casos seleccionados)

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 > riesgo de hemorragia puerperal asociadas con atona uterina Diagnstico y deteccin precoz de complicaciones. Siempre colocar oxitocina Ante sangrado excesivo, colocar ergotrate 1 amp. IM

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