Patologia chirurgicala benigna a glandei tiroide

IOB - 2010

Introducere
Patologia benigna a tiroidei afecteaza aproximativ 1 miliard de locuitori
Deficitul de iod in aport, comun in intreaga lume Excesul de iod in aport, predominent in SUA
contributia afectiunilor autoimune ?

Chirurgia tiroidiana cea mai frecventa

chirurgie a gatului, practicata de ORL-isti, generalisti, endocrinologi etc

Elemente de anatomie si fiziologie tiroidiana

Anatomia Glandei Tiroide Raporturi

Situata in regiunea cervicala anterioara loja
tiroidiana : anterior musculatura subhioidiana posterior trahee, esofag, musculatura paravertebrala si coloana cervicala C3-C7 lateral pachetul vasculo-nervos al gatului ( a. carotida, v. jugulara interna, n. vag) si m. SCM

Morfologic forma de fluture, 2 lobi uniti printr-un

istm pretraheal, prelungire craniala lob piramidal cea mai mare glanda endocrina a adultului greutate aprox. 20g, lungime a lobilor aprox. 4 cm fixata de laringe si trahee, urmand miscarile laringotraheale

Raporturi importante : n. laringeu recurent si n.

laringeu extern

Anatomia Glandei Tiroide Vascularizatie

Arteriala
a. tiroidiana superioara origine in carotida externa, coboara lateral de laringe si abordeaza anterior si lateral lobul tiroidian, emite un ram profund si se anastomozeaza cu artera controlaterala a. tiroidiana inferioara origine in a.subclaviculara, prin trunchiul tireo-bicervico-scapular, traiect vertical, patrunzand in santul traheo-esofagian, emitand ramuri ce abordeaza posterior lobul tiroidian a tiroidiana ima inconstanta, cu origine variabila crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, a, carotida comuna, subclavie

Venoasa plex venos peritiroidian :

v. tiroidiana superioara dreneaza in v. jugulara interna v.tiroidiana mijlocie dreneaza in v. jugulara interna v. tiroidiana inferioara v. subclaviculara

Vascularizatie- debit de 4-6ml/g tesut/min; aprox. X50

Glanda Tiroida - Histologie

Unitatea functionala a tiroidei foliculul tiroidian
strat de celule epiteliale cuboidale ce margineste coloidul intrafolicular foliculii activi sunt de dimensiuni mai reduse responsabili pentru sinteza hormonilor tiroidieni tiroxina, triiodotironina precum si a tiroglobulinei si tirozinei

Celulele C parafoliculare celule clare secreta calcitonina resposabile de reglarea nivelului plasmatic al
calciului

Glanda Tiroida - Fiziologie

Veriga finala a axului neuro-hipofizo-tiroidian nucleii anteriori ai hipotalamus produc TRH
prin sistemul port hipofizar ajung la hipofiza anterioara si determina eliberarea de TSH influenteaza eliberarea de hormoni tiroidieni prin feed-back negativ
Necesarul zilnic de I 100-250 microg Concentratia sangvina I 5-8 microg 90% din cantitatea de iod 50mg depozitata de tiroida sub forma organica, de tireoglobulina, depozit suficient pentru 2 luni Tiroida secreta zilnic 75-175 microg I sub forma hormonala, cu un raport T4/T3 10-20/1 Plasmatic, hormoni tiroidieni circula legati de proteine, legatura de T3 fiind mai slaba si efect T3 mai rapid Degradarea hormoni tiroidieni ficat Timp de injumatatire T4 4-11 zile, T3 2-3 zile

T4
85% (conversie in periferie)

Fixate proteic Fixate proteic

+ 0.03% free T4 + 0.3% free T3

T3
15%

(10-20x mai putin decat T4)

Explorarea clinica a tiroidei

Explorarea regiunii cervicale anterioare Inspectie
Deformare prin prezenta unei mase tumorale proieminente Masa tumorala ce se mobilizeaza cu deglutitia Aspectul tegumentar semne de inflamatie sau de invazie tumorala Evidentierea semnelor de compresie pe VCS dilatatia v.jugulare, edem in pelerina generata de o posibila gusa retrosternala Evidentierea exoftalmiei - hipertiroidiei

Explorarea clinica a tiroidei

Explorarea regiunii cervicale anterioare Palpare
Se realizeaza bimanual, in spatele bolnavului, cu degete plasate anterior de mm. SCM Se apreciaza mobilitatea cu deglutitia, marimea, consistenta, suprafata, aspectul limitelor, mobilitatea fata de planurile superficiale
Consistenta dura, lemnoasa si uniforma tiroidita lemnoasa sau cancer tiroidian Consistenta scazuta, moale gusa obisnuita netoxica Fluctuenta degenerare chistica sau proces supurativ

Palparea grupelor ganglionare cervicale laterocervical, submandibular, supraclavicular, pretraheal, prelaringian

Prezenta unei adenopatii dure,fixe si confluente sugereaza un proces malign Prezenta unui ganglion dur, pretraheal revelator de cancer tiroidian

Explorarea clinica a tiroidei

Explorarea regiunii cervicale anterioare Auscultatie Perceperea unui suflu sistolic distrofiile difuze intens vascularizate Stenoza traheala prin compresie sau invazie
Dispnee Tiraj adancirea fosei supraclaviculare in inspir Cornaj zgomot caracteristic produs predominent in inspir

Modificari ale vocii prin lezarea nervilor laringei recurenti

Voce bitonala Disfonie, afonie

Explorarea paraclinica a tiroidei

Dozarea sangvina a hormonilor tiroidieni si a iodului proteic PBI Eutiroidie T3 - 100-200ng/dl; T4 - 1-3ng/dl - PIB 4-8 microg/dl Scintigrafia tiroidiana se realizeaza cu I131 sau I 132 cu valori normale de 10-15% la 2 h; 25-35% la4h; 45-50% la 24h
Explorare morfologica forma, marime, structura(uniforma sau nodulara), prezenta de localizari ectopice sau metastaze iodocaptante Cresterea uniforma a radioactivitatii hipertiroidii si hipertrofie tiroidiana difuza Fixare neomogena gusa parenchimatoasa Poate evidentia noduli tiroidieni
Hipercaptant cald adenom tiroidian toxic, hiperplazie glandulara si exceptional in cancer tiroidian Hipocaptant rece diverse leziuni de la adenom, chist pana la cancer tiroidian 10-15% sunt neoplazici

Teste Tiroidiene Functionale

TSH Crescut Free- T4
SCAZUT NORMAL CRESCUT CRESCUT

Statusul Clinic
Hipotiroidism Primar, Tiroidita (stadiul 3) Hipotiroidism Subclinic Hipertiroidism hipofizar Tireotoxicoza, Tiroidita (stadiul 1) Hipertiroidism Subclinic, Noduli Autonomi Hipotiroidism hipofizar

Scazut

NORMAL SCAZUT

Scintigrafia Diagnostic pozitiv

Explorarea paraclinica a tiroidei

Radiografia cervicala fata si profil tranzitul baritat esofagian evalueaza rasunetul hipertrofiei tiroidiene pe trahee si esofag Echografia tiroidiana explorare neinvaziva
Ofera date de morfologie complementara cu scintigrafia diferentiaza structurile chistice de cele tisulare pe nodulii reci scintigrafici

Punctia biopsie aspirativa sau biopsia deschisa

CT, RMN morfologia glandei si a ganglionilor limfatici regionali

Spectrul Afectiunilor Tiroidiene

Severe Medii

Infraclinice

Disfunctiile tiroidiene repercursiuni asupra majoritatii organelor si sanatii generale

Tiroida
Disfunctiile tiroidiene rasunet general

Cerebral
Depresie Scaderea capacitatii de concentrare Pierderea interesului general

Ficatul
Cresterea LDL Colesterol Cresterea Trigliceride

Cardiac
Scaderea activitaii cardiace bradicardie Cresterea/Scaderea presiunii arteriale Scaderea debitului cardiac

Intestinul subtire si gros

Constipatie Scaderea activitatii GI

Sistemul de reproducere
Scaderea fertilitatii Tulburari menstruale

Renal
Scaderea functiei renale Retentie de apa si ioni

Disfunctiile tiroidiene majore

Hipertiroidism
Hipersecretie hormonala Metabolism accelerat

Hipotiroidism
Hiposecretie hormonala Metabolism incetinit

Disfunctiile tiroidiene majore

Hipertiroidism
Afecteaza aproximativ 1% din populatia SUA / 2 milioane americani Majoritatea femei

Hipotiroidism
Afecteaza peste 25 milioane americani dar Aproximativ 12 milioane nediagnosticate

Semne si Simptome de Hipertiroidism

Nervozitate
Irritabilitate Tulburari ale somnului Exoftalmie/privire fixa, neclintita Prezenta gusii Tulburari menstruale/Amenoree Activitate GI accelerata Tremor discret al degetelor Palme calde, umede Varsaturi excesive in timpul sarcinii Voce ragusita sau baritonala Dureri persistente si uscaciune in gat Tulburari de deglutitie Tahicardie sau extrasistolie Infertilitate Scadere ponderala Intoleranta la caldura Hipersudoratie Avorturi frecvente in I trimestru Istoric familial de hipertiroidie sau diabet

Barbara Bush 1984 Pre-tratament

Barbara Bush 1991 Post-tratament

Hipertiroidism (Tireotoxicoza)
A. Asociat cu cresterea secretiei tiroidiene
1. Boala Graves 2. Adenomul toxic tiroidian 3. Gusa nodulara toxica

B. Fara cresterea secretiei tiroidiene

1. Tiroidite Subacute 2. Metastaze de cancer tiroidian functionale 3. Struma ovarii

Hipertiroidiile
Hipertiroidia sinteza crescuta de hormoni tiroidieni, cu cresterea mai accentuata a fractiunii libere
Hiperfunctia intregii glande boala Graves-Basedow, tiroida este stimulata de o cantitate in exces de TSH Hiperfunctia unei zone limitate de parenchim adenom toxic Plummer, cu autonomie functionala, ce produce o cantitate excesiva de hormoni, ce scad secretia de TSH, restul tesutului tiroidian fiind nefunctional

Excesul de hormoni tiroidieni

Tulburari metabolice generalizate : proteic - catabolism accelerat cu scaderea in greutate, lipidic catabolism exagerat colesterol, glucidic cresterea glicemiei, cu glicogenoliza accentuata Tulburari oculare, cardio-circulatorii, osoase, ale SNC Tulburarile oculare exoftalmie secretia unei substante exoftalmiante(EPS), de la nivelul centrilor nervosi hipotalamici si mezencefalici
Moderata sindrom palpebro-retractiv, determinat de hiperactivitatea muschilor pleoapei si orbitei Grava edematoasa, determinata de acumularea de MPZ hidrofile in exces si infiltrat celular

Hipertiroidiile - Etiopatogenie
Etiologie
Hipertiroidia mai frecventa la femei raport 4-6/1, cu incidenta crescuta in perioadele de perturbari hormonale : pubertate, sarcina, climax Traumele psihice, traume tiroidiene Virozele, infectiile de focar

Patogenia
Teoria neuro-endocrina cortico-diencefalo-hipofizara evolutie in 4 stadii neurotic, neuro-endocrin, de visceralizare si casexie tireopata Teoria autoimuna sinteza unui anticorp LATS, demonstrat in boala Basedow

Hipertiroidiile - Morfopatologie
Hipertrofia difuza a glandei Forme nodulare unice adenom Plummer Forme nodulare multiple gusa nodulara hipertiroidizata Difuza glanda de consistenta ferma, hipervascularizata si friabila Microscopic foliculi tiroidieni mici, saraci in coloid

Hipertiroidiile Simptomatologie
Debut
Instalat brusc, mai rar Lent, in formele cronice, mai frecvent

Sindrom cortico-diencefalo-hipofizar, cu semne centrale

Tulburari psihice : nervozitate, labilitate psihica, insomnie, agitatie, scaderea memoriei si a performantelor intelectuale Tremuraturi fine si rapide ale extremitatilor Exoftalmie, frecvent bilaterala si simetrica Fenomene neuro-vegetative : hipersudoratie, palpitatii, vasoconstrictie periferica

Sindrom hipertiroidian, cu semne periferice

Tulburari cardio-vasculare tahicardie sinusala simpla, aritmie extrasistolica, fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca si miocardita toxica debit cardiac crescut Termofobie, scaderea in greutate Lipsa convergentei la privirea unui obiect de aproape Hiperreflectivitate tendinoasa Tulburari trofice piele si fanere tegumente umede, subtiri, calde, hiperpigmentare, unghii subtiri si friabile Edem pretibial, parestezii, nevralgii diverse Subfebrilitati vesperale

Hipertiroidiile Simptomatologie

Hipertiroidiile Forme clinice

Hipertiroidia 3 forme clinice de hipertiroidie primara si 1 forma de hipertiroidie secundara

Hipertiroidiile primare
Hipertiroidia primara pura tireotoxicoza - hipertrofie tiroidiana difuza, cu crestere a TSH Boala Basedow gusa exoftalmica Adenomul toxic tiroidian Plummer

Hipertiroidia secundara survine in evolutia unei gusi gusa hipertirodizanta

Evolutiv
Forme acute, cu evolutie galopanta, rare Forme cronice, cu debut insidios si evolutie in pusee

Hipertiroidiile
Boala Basedow-Graves
Cea mai frecventa cauza de tireotoxicoza Etiologie probabil imuna femei > barbati; prevalenta 20-40 ani Anticorpi ce stimuleaza tiroida (imunoglobuline) ce se fixeaza la nivelul receptorilor de TSH ai celulelor foliculare tiroidiene LATS (long acting thyroid stimulating antibody) TRAb (thyroid receptor antibody) Triada: Gusa difuza tireotoxicoza exoftalmie Alte manifestari: pierderea parului, mixedem pretibial, ginecomastie, splenomegalie

Hipertiroidiile
Adenomul toxic Plummer gusa adenomatoasa nodulara, cu captarea excesiva la nivelul unui nodul hiperfunctional si absenta fixarii in restul glandei, cu incidenta mai mare in zonele carentate in I
Clinic gusa uninodulara, bine delimitat, ferma, mobila, cu restul glandei nepalpabil Evolutia cresterea progresiva a nodului, cu aparitia tireotoxicozei la aproximativ 3 cm, cu cresterea T3 si T4 si scaderea TSH; posibila necroza spontana

Gusa toxica multinodulara:

Se dezvolta pe fondul unei gusi polinodulare initial cu eutiroidie, cu instalarea lenta a unei tireotoxicoze, post tratament cu I, cu rasunet mai scazut ca in Boala Basedow astenie musculara marcata, tahiaritmii, fibrilatie, insuficienta cardiaca Scintigrafic fie captare difuza si neomogena, fie mai multi noduli hiperactivi Clinic fenomene compresive importante, cu palparea unei gusi voluminoase

Hipertiroidiile Forme clinice

In functie de dominanta simtomatologica
Forme cu predominanta semnelor centrale - evolueaza fara hipertrofie tiroidiana, dar cu exoftalmie importanta Forme cu sindroame central si periferic, dar fara hipertrofie tiroidiana Forme cu predominenta manifestarilor cardiace cardiotireozele dominante tulburari de ritm cardiac, insuficienta cardiaca Forme digestive diaree cronica, sindrom dureros abdominal pseudochirurgical Rare
Hipertiroidia paraneoplazica Hipertiroidia iatrogena declansate de tratarea gusilor simple cu Lugol sau supradozaj de hormoni tiroidieni

Hipertiroidiile Evolutie si Complicatii

Hipertiroidia evolutie cronica, capricioasa, in pusee, cu agravare progresiva decompensare cardiaca si casexie Complicatiile hipertiroidiei
Cardiopatia hipertiroidiana cea mai frecventa, determina insuficienta cardiaca cu debit crescut si rezistenta la tratament tonicardiac Hepatopatia tireotoxica generata de efectul citotoxic si tulburarile vasculare hepatice si glicogenolizei crescute atrofie galbena hepatica Diabetul tiroidian Malignizarea 4 -17% TBC pulmonara mai frecventa, datorita denutritiei secundare hipertiroidiei

Hipertiroidiile Tratament
Tratamentul hipertiroidiei urmareste 3 aspecte
Reducerea sau neutralizarea excesului hormonal tiroidian Sedarea centrilor cortico-diencefalo-hipofizari Corectarea tulburarilor periferice

Tratamentul medical
Administrarea antitiroidiene de sinteza thiouracil, carbimazol vindecari stabile in 20-50% cazuri Tratamentul cu solutie Lugol doze crescande de la 3X3 pic/zi pana la 3X10 pic/zi Administrarea de sedative

Tratamentul radical ce suprima definitin o parte din parenchimul tiroidian

Chirurgical tiroidectomia subtotala Iradiere interna cu I131 20% cazuri poate determina hipotiroidie la 1 an

Hipertiroidiile Tratament
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical
Hipertiroidiile cu tiroida maligna sau suspecta de malignizare punctie cu ac fin Hipertiroidiile cu adenom unic sau multiplu Hipertiroidiile cu hipertrofie tiroidiana compresiva cervical sau retrosternal Hipertiroidiile cu visceralizare vasculara sau digestiva Hipertiroidiile secundare gusa hipertiroidizata Hipertiroidiile severe rezistente la tratament administrat 2-3 luni sau care recidiveaza dupa tratament medical

Contraindicatii de tratament chirurgical

Hipertiroidiile cu predominenta formei centrale, cu tulburari diencefalo-hipofizare grave Hipertiroidiile fara hipertrofie tiroidiana La copii sub 16 ani Formele cu disfunctii pluriendocrine sau asociate cu tulburari psihice

Hipertiroidiile Tratament
Tratamentului chirurgical tiroidectomia subtotala

Pregatirea preoperatorie asigurarea unei stari de eutiroidie

Administrarea de solutii Lugol, cu urmarirea curbei pulsului, somnului, greutatii Prevenirea crizei tireotoxice postoperatorii sindrom febril malign, fenomene cardiace severe, cu mortalitate ridicata Postoperator tratament continuat cu Lugol 2-3 saptamani
Complicatiile tiroidectomiei subtotale
Lezarea nervilor recurenti si paralizai corzilor vocale Hipoparatiroidie Mixedemul Hemoragia Infectia plagii

Mortalitate perioperatorie 0,1-0,3%

Semne si Simptome de Hipotiroidism

Oboseala Ochi edematiati Gusa Tulburari de fonatie Depresie Imposibilitate de concentrare Rarirea parului Pierderea pilozitatii Unghii frabile, casante Piele uscata Castig ponderal Intoleranta la frig Constipatie Cresterea Colesterol Oboseala musculara si crampe Dificultati in deglutitie Bradicardie Tulburari menstruale Dureri persistente si uscaciune in gat

Uitare/ Gandire incetinita

Tristete/ Iritabilitate

Infertilitate

Hipotiroidismul
Tipuri de Hipotiroidism
Primar deficienta in functia tiroidiana Secundar deficienta in functia hipofizara Tertiar deficienta in functia hipotalamica Rezistenta periferica

Hipotiroidismul
Agenezie tiroidiana

Distructie tiroidiana
Tiroidita Hashimoto Postchirurgical Distructie postradica I131 Boli infiltrative Post-laringectomie

Inhibarea functiei tiroidiene

Deficit de Iod Administrare de Iod Medicamente cu efect Anti-tiroidian ( Methimazole, Lithium, Interferon) Defecte genetice

Tranzitorii
Postpartum Tiroidite

Hipotiroidismul
Diagnostic
Scaderea Free-T4, cresterea TSH (Primar, determinarea de anticorpi) Scaderea Free-T4, scaderea TSH (Secundar saur Tertiar, test stimulare TRH, MRI cerebral)

Tratament
Levotiroxine (T4) Tratament de preventie a decalcifierii osoase, a cardiomiopatiei, mixedemului

Gusa difuza si nodulara

Gusa marire de volum a tiroidei datorata unui proces hiperplazic de natura distrofica excluse procesele hiperplazice tumorale Congenitala prezenta la nou nascut, de cauza genetica Dobandita castigata Sporadica Endemica distrofie endemica tireopata, cu interesarea a peste 10% din populatia unei zone, cu carenta de I

Gusa difuza si nodulara Etiopatogenie

Etiologia implicati factori exo si endogeni
Factori de mediu
Carenta de I prin feed-back creste secretia de TSH, ce determina stimulare tiroidiana Substante gusogene naturale varza, fasole, mazare, soia; ape ce contin mult fluor, clor, magneziu Medicamente ce contin I ce determina scaderea secretiei hormonale sulfamide, corticoizi, salicilati

Factori individuali
Varsta si sexul pubertate, femei 20-30 ani si menopauza Ereditatea perturbarea hormonogenezei prin defecte enzimatice Pierderi de I in sindroame diareice cronice

Patogenia nivelul scazut al I seric si a scaderii sintezei T3,T4 determina cresterea sintezei de TRH si implicit de TSH, ce antreneaza hiperplazie tiroidiana in vederea restabilirii eutiroidiei

Gusa difuza si nodulara Morfopatologie

Morfopatologic - 4 tipuri structurale principale :
Gusa parenchimatoasa difuza stadiul initial Gusa coloida depozit coloid in folicul Gusa nodulara hiperplazie cu caracter nodular adenomatos, cu posibila degenerare chistica, hialina, fibroasa sau maligna

Gusa chistica
Gusi conjunctive fibroase si calcificate Gusi vasculare anevrismale, varicoase, angiomatoase

Gusa difuza si nodulara Simptomatologie

Compresiune pe organele vecine
Trahee, esofag, vase mari, nervii laringei Dispnee, tiraj, cornaj, disfagie, disfonie

Componenta endocrina
Eutiroidie Hipotiroidie cel mai frecvent Hipertiroidie scadere ponderala, transpiratie abundenta, insomnie, tahicardie, TI accelerat

Greutatea glandei > 40g Dimensiune

Mici limitate la loja tiroidiana Mari depasesc limitele lojii Gigante

Gusa difuza si nodulara Simptomatologie

3 forme clinice evolutive
Oligosimptomatica grad I, eutiroidie Endocrinopata grad II, hipotiroidie Neuropata grad III, embrio-fetala, cretinism endemic si nanism tiroidian

Localizari ectopice ale gusii

Cervicala laterala ganglioni cervicali cu tesut tiroidian disembrioplazic Mediastinala intratoracica cea mai frecventa ectopie Linguala rara, la baza limbii Intratraheala la nivelul primelor inele Esofagiana si ovariana teratom cu tesut tiroidian

Gusa difuza si nodulara Diagnostic diferential

Alte afectiuni tiroidiene
Tiroidita glanda dureroasa, cu prezenta de semne inflamatorii locale Hipertiroidia primara Cancerul tiroidian

Alte tumori cervicale

Chist de canal tireoglos, tumori dermoide Chiste branhiale, neurofibroame, lipoame, mioame, tumora de sinus carotidian Adenopatii

Gusa difuza si nodulara Evolutie si Complicatii

Evolutia naturala absenta tratamentului crestere,involutie sau stagnare Complicatii
Functionale hipo/hipertiroidia Inflamatorii strumita Hemoragice dupa eforturi sau traumatisme, cu hemoragii intrachistice sau interstitiale Mecanice compresiuni pe vase, nervi, trahee, esofag Degenerative cancerizarea X4 in cazul nodulilor solitari decat in cei multipli

Gusa difuza si nodulara Tratament medical

Gusa endemica
Profilaxia cu sare iodata, 10g/zi, ce asigura un aport de 200 microg iod

Gusa parenchimatoasa recenta

Hormonoterapie substitutiva cu extract de tiroida sau preparate hormonale de sinteza T3,T4

Gusa difuza recenta sub 1 an

Administrarea de solutii iodate lugol 30microg/pic Nu se administreaza in gusa coloidala poate determina cresterea lor prin acumulare de coloid

Gusile oligosimptomatice sub tratament hormonal regresie totala sau partiala in 2/3 din cazuri Gusile nodulare au indicatie de tratament chirurgical Gusile cu hipotiroidie tratament pana la eutiroidie, urmat de tratament chirurgical

Gusa difuza si nodulara Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical electiv
Tiroidectomie subtotala pentru leziuni bilaterale Leziune unilaterala lobectomie totala sau subtotala cu istmectomie, cu conservarea lobului mai putin afectat

Interventie chirurgicala de urgenta

Pentru obstructie acuta traheala, prin gusa retrosternala incarcerata in stramtoarea toracica superioara

Pregatire preoperatorie minutioasa, ce vizeaza realizarea unei stari de eutiroidie

Normalizarea curbei somnului, ponderale Stabilizarea ritmului cardiac

Administrare de solutie de Lugol 3X3 pic/zi, crescand cu 1

pic/zi, tratament ce trebuie continuat si 2-3 saptamani postoperator, pentru a preveni o criza tireotoxica postoperatorie

Tiroiditele

Tiroiditele Acute
Tiroidita acuta supurata inflamatie acuta de origine infectioasa, 5% din totalul tiroiditelor, 1% din interventiile chirurgicale Etiologie
68% Bacteriene (S. aureus, S. pyogenes) 15% Fungice 9% Mycobacterii

Pot fi secundare unei infectii de vecinatate

Fistula sinusului piriform Infectii in spatiul perifaringian Reminiscente ale ductului tireoglos Chirurgie tiroidiana cu sepsis (rar)

Frecvente in HIV

Tiroiditele Acute
Diagnostic pozitiv
Caldura locala, sensibilitate dureroasa, marirea de volum a tiroidei, difuza sau localizata la un lob, fixata la tesuturile din jur si cu adenopatie laterocervicala Debut acut cu febra, frisoane, alterarea starii generale, cu dureri cervicale anterioare exacerbate de tuse, deglutitie, miscarea capului Status eutiroidian, rar hipertiroidie Evolutie cu abcedare, fistule la piele sau trahee, esofag, mediastin Punctie aspirativa pentru drenajul colectiei si obtinerea de culturi; bioptic infiltrat PMN, limfocitar si germeni Radioiodocaptare normala (scazuta in DeQuervains) CT sau US

Tratament initial conservator, ulterior chirurgical in lipsa raspunsului

Mortalitate crescuta in lipsa unui tratament promt Antiinflamatorii Antibioterapie sustinuta Incizie, drenaj Tratamentul leziunilor de vecinatate Vindecarea frecvent ad integrum

Tiroidita Subacuta
De Quervain, Granulomatoasa
Cea mai frecventa cauza de tiroidita dureroasa, de etiologie virala, rara, mai frecventa la femei intre 30-50 ani Punctia biopsie releva distrugerea arhitecturii foliculare, cu aparitia de celule gigante de corp strain, PMN si limfocite si constituirea granulomului aglomerare de
celule gigante in jurul foliculilor degenerati

Evolutia functiei tiroidiene particulara Durere si tireotoxicoza (3-6 saptamani) Eutiroidism asimptomatic Hipotiroidie (saptamani sau luni) Vindecare completa in 95% cazuri dupa 4-6 luni

Tiroidita Subacuta
DeQuervain, Granulomatoasa
Diagnostic pozitiv
Durere importanta in regiunea tiroidiana, cu iradiere de vecinatate Tiroida dura si sensibila la palpare Stare generala alterata, febra, frisoane, mialgii Anemie (normocroma, normocitara) Scaderea TSH, cresterea T4 > T3 Scaderea radiocaptarii

Tratament
NSAID si salicilati Steroizi orali in cazurile severe prednison 30-40mg/zi, timp de 4-5 saptamani Beta blocanti pentru hipertiroidie In hipotiroidie, hormonoterapie de substitutie cu tiroxina, pentru protectia glandei de stimularea TSH Radioterapie externa in recidive sau la cei cu intoleranta la corticoterapie Tratament chirurgical rar, in formele trenante, tiroidectomia evitand complicatiile corticoterapiei

Tiroidita Subacuta
Tiroidita Silentioasa Post-partum
Tiroidita silentioasa - tiroidita post-partum ce poate apare sporadic in primul an de la nastere; etiologie necunoscuta Clinic
Tiroida moderat marita de volum, ferma, nedureroasa Hipertiroidie la prezentare, urmata de eutiroidie si apoi hipotiroidie pana la 1 an, cand se revine la status normal

Diagnostic pozitiv
Punctie biopsie infiltratie limfocitara importanta difuza sau localizata

Tratament
Beta blocante si sedative in perioada de hipertiroidie Poate fi asociata corticoterapia Tiroidectomie subtotala rar, in caz de recidiva.

Tiroiditele Cronice
Tiroidita Hashimoto cronica limfocitara
Cea mai frecventa cauza de hipotiroidism, in special la femei intre 30-50 ani, cu evolutie trenanta pe toata durata vietii Etiopatogenie de cauza autoimuna, cu anticorpi fata de antigene tiroidiene tiroglobulina, antigenul microsomal , cu transmitere genetica non-Mendeliana Punctia biopsie infiltratie limfocitara, fibroza de substitutie si leziuni foliculare cu distrugerea celulelor epiteliale, ruperea membranei bazale si a foliculilor
celule Askenazy celule epiteliale mari si oxifile

Clinic hipertrofie tiroidiana simetrica frecvent nedureroasa si asimptomatica, de consistenta de cauciuc ; asociata cu alte afectiuni imune lupus, anemie pernicioasa, boala Addison, diabet, insuficienta gonadica
Disconfort cervical, disfagie, dispnee prin compresiune Hipotiroidia cea mai frecventa complicatie si expresie clinica Asociere cu limfomul malign cu celule B non-Hodgkin

Tiroiditele Cronice
Tiroidita Hashimoto cronica limfocitara
Diagnostic pozitiv.
Teste de laborator
TSH crescut, T4 scazut Anticorpi Anti-tireoglobulina si anticorpi microsomali

Scintigrafie fixare neuniforma Punctia biopsie cu ac fin

Tratament
Levotiroxina in hipotiroidie, triiodotironina pentru coma mixedem Supresia tiroidiana (levotiroxina) pentru scaderea gusi tiroidiene Tiroidectomia subtotala compresie, suspiciune de carcinom sau limfom in formele nodulare, cresterea gusii sub tratament corect, estetic

Tiroiditele Cronice
Tiroidita Riedel cronica fibromatoasa
Forma particulara de inflamatie a glandei, cu transformarea fibroasa a parenchimului si invazia structurilor vecine, cu etiologie necunoscuta, predominant la femei de varsta medie
Posibil asociata cu fibroza idiopatica retroperitoneala, mediastinala, colangita scleroasa, fibroza orbitara

Microscopic punctie biopsie foliculi tiroidieni redusi ca numar si

dimensiune inglobati in tesut fibros dens

Diagnostic pozitiv evolutie insidioasa, cu prognostic rezervat

Clinic hipertrofie dura (gusa de fier, piatra), cu suprafata neteda, cu scleroza extinsa la tesuturile vecine fascii, muschii, trahee, esofag, vase, nervi cu aparitia fenomenelor de compresie disfonie, disfagie, dispnee pana la insuficienta respiratorie acuta Hipotiroidie in 30% cazuri Anticorpi antitiroidieni prezenti in 2/3 cazuri; scintigrafia zone reci sau hipofixante

Tratament
Rezectia tesutului fibros pentru fenomenele compresive Chimioterapie cu Tamoxifen, Methotrexat sau steroizi Hormoni tiroidieni in caz de hipotiroidism