GERMAN BELTRAN LOPEZ

CESAR GIOVANI ARAQUE

Intervencin quirrgica que tiene

por objeto extraer el producto de la concepcin, vivo o muerto, a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y en la pared anterior del tero (histerotoma)

Origen del termino cesrea, 3 teoras: Julio Csar naci de esa forma. Numa Pompilio (siglo VIII a.C.): Lex Regia Edad Media a partir del verbo latino caedere que significa cortar.

Verdadero

creador del nombre de la operacin cesrea fue el MD. Francois Rousset (1581) Section Caesarienne

Intervencin de urgencia ms antigua que conoce la humanidad.

Mitologa: Indra, Esculapio, Siddharta Gautama(buda)

Cesrea en mujer viva, se negaban los medicos europeos por el principio hipocrtico no hacer dao.

Troutmonn de Wittemberg (1610) primera operacin cesrea en una mujer viva.

James Barlow (1793) primero en realizar la O. cesrea con supervivenvia materna.

Jean Louis Baudelocque, 1790 define cesrea y sus indicaciones

Edoardo Porro (1876) combinaban Cesrea e Histerectoma

Max Sanger (1882) primera cesrea seguida de cierre del tero por suturas de plata y seda. Frank (1907) primera operacin extraperitoneal.

John Martn Munro (1933) ide la incisin transversa del miometrio (hoy universalmente adoptada)

En Colombia la primera cesrea 1844 Jose Quevedo Amaya medico bogotano, en Medelln.

Preparacin materna
Abstenerse de ingerir alimento slido 6h antes Dosis oral de anticido 30min. antes: reducir la morbilidad pulmonar lquidos antes de la administracin del anestsico: inhibir los efectos de la hipoperfusin de la arteria uterina por vasodilatacin

Ms de 6g. Dextrosa: hipoglicemia neonatal

LABORATORIOS: hemograma, Rh-ABO

CESREA

Profilaxis antibitica

Reduce: Endometritis posparto 2/3partes ISO Infecciones urinarias Sepsis COCHRANE: Ampicilina 2g/IV, cefoxitin 1-2g/IV inmediatamente despues de cortar el cordn umbilical.

CESREA

Tcnica quirrgica

Asepsia y antisepsia Catter en vejiga tero se desplaza a la izquierda para evitar la compresin VCI

Los tipos mas comunes son: Media vertical transversal

Mas transversal que vertical: Campo operatorio deseado Velocidad de cada insercion Peso estimado fetal Cosmetica Menos infeccion

Tipos de incisiones: verticales

Medianas-Paramedianas VENTAJAS: Velocidad de entrada a la cavidad abdominal Puede ser extendida si se requiere DESVENTAJAS >Riesgo de dehiscencias >Desarrollo de hernias incisionales Cosmticamente peor

TRANSVERSALES

Pfannesteil: snfisis Maylard: rectos abdominales Cherney: insercin de los rectos Mouchel, lmite superior del borde pbico VENTAJAS Mejor esttica Mnimo riesgo de dehiscencias, hernias DESVENTAJAS Ms diseccin Mayor habilidad Perdida de sangre mayor

HISTEROTOMA
Debe localizarse preoperatoriamente la placenta para evitar cortar a travs de ella

I. Transversal: KERR < prdida sangunea < Diseccin de la vejiga Reparacin ms fcil Tiempo ms rpido de cierre Incidencia ms baja de ruptura uterina DESVENTAJA: una extensin puede herir vasos importantes.

HISTEROTOMA: II VERTICALES
VERTICAL BAJA: en el SUI, se puede extender al fundus. VERTICAL CLSICA: corte a travs del fundus.

INDICACIONES

Pobre desarrollo del segmento uterino inferior (SUI) Patologa del SUI Placenta previa anterior o acreta Anomalas fetales Presentaciones anmalas

 Tcnica

mas utilizada alrededor del mundo Rpido acceso a la cavidad uterina. Se incide la piel, TCS longitudinalmente, transversal suprapbica. Se repara el segmento vesicouterino. Incisin de Kerr. Extraccin del feto. Pinzamiento del cordn y alumbramiento manual dirigido.

 Mismo

acceso Incision uterina longitudinalmente en fondo uterino. Rapida extracion fetal Desventajas;

Perdida sanguinea. Adherencias, mayor riesgo de ruptura posterior embarazo.

Indicaciones.

TCNICAS ALTERNATIVAS

CESREA

TIPO PELOSI CESREA TIPO MISGAVLADACH

CESAREA TIPO PELOSI

a. Incisin de Pfannestil

b. Corte TCS con electrocauterio

c. Corte transversal de la aponeurosis con electrocauterio

d. Separacin de los rectos abdominales

CESAREA TIPO PELOSI

e. Se abre el peritoneo usando el dedo ndice

f. Traccin y apertura de peritoneo y msculos

g. Se amplia la incisin en el peritoneo (si hay necesidad)

h. Histerotomia

CESAREA TIPO PELOSI

i. Ampliacin roma o cortante de la histerotoma

j. Extraccin del beb

k. Cierre intraabdominal del tero en una sola capa.

l. Cierre de la aponeurosis con sutura continua

CESAREA TIPO PELOSI

m. Cierre de la piel con grapas

CESREA TIPO MISGAV-LADACH

a. Incisin superficial de la piel

b. Apertura de la fascia en la lnea media

c. Se termina de abrir la fascia con tijeras.

d. La fascia es separada ligeramente del msculo

CESREA TIPO MISGAV-LADACH

e. Traccin digital lateral de toda la pared abdominal

f. Luego de extraer el bebe y la placenta, se exterioriza el tero para su cierre en una capa

CESREA TIPO MISGAV-LADACH

g. Se deja abierto el peritoneo, re repara la fascia con pinzas Allis o hemostticas

h. Cierre de la fascia, desde el lado del cirujano al asistente

i. Sutura de la piel, puntos colchoneros.

CIERRE: TERO
Segmentaria:

en dos planos puntos hemostticos y puntos invaginantes, con sutura catgut o vicryl. Cierre en un plano: menor tiempo operatorio y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemostticos adicionales. Clsica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vasculatura del segmento superior.

CIERRE
PERITONEO:

el no cierre implica menor tiempo operatorio, menor estada en el hospital y menor costo. FASCIA: sutura continua no cruzada, material de absorcin lenta; aproximar no estrangular. TCS:si es mayor de 2cm. Sutura tipo vicryl, puntos separados. El catgut aumenta la irritacin local. PIEL: sutura subdermico: menor dolor y mejor resultado esttico.

Complicaciones INTRAOPERTATORIAS
Desgarros uterinos
Frecuentes

en incisiones transversas baja. Se pueden suturar facilmente. Se puede ir hasta el ligamento ancho, donde requiere ubicar los ureteres antes de suturar.

Complicaciones INTRAOPERTATORIAS
Lesiones vesicales 10-14% Se producen en la base vesical
Lesin ureteral Una de cada mil cesreas Se produce al controlar el sangrado de los ngulos de la incisin uterina

Complicaciones INTRAOPERTATORIAS
Lesion intestinal Una de cada 1300 cesareas Cuando hay lesion hay que suturar en dos capas. Cuando hay material fecaloide se requerira lavados copiosos y posiblemente una colostomia temporal. Profilaxis antibiotica(clinda/genta o cefalos/metronid) Una monoterapia de amplio espectro(ampicilina sulbactam 3g cada 6hrs.)

Complicaciones INTRAOPERTATORIAS
Atonia uterina Controlar con masaje, oxitocina(20-40u/l), methergotamina 12mg IM, 15 metilprostaglandina IM o en el miometrio(dosis 250ug hasta 1m a 1,5mg) Puede ligar las arteria uterinas

Complicaciones INTRAOPERTATORIAS
Placenta acreta 25% de las cesareas Se requiere una histerectomia Si la lesion es focal y la paciente quiere tener mas hijos se escinde el lugar de la lesion trofoblastica y se sutura

Complicaciones POSTOPERTATORIAS

Las

fuentes principales de morbimortalidad son las derivadas de complicaciones de la sepsis, la anestesia y la enfermedad tromboembolica y sus complicaciones.

Complicaciones POSTOPERTATORIAS
Endomiometritis 20 veces mayores que en el parto vaginal Si no se emplea profilaxis varia del 5% al 10% hasta del 70% al 85% Depende de factores: socioeconomicos Tiempo del parto Evolucion de la rotura de membrana Corioamnionitis previa

Complicaciones POSTOPERTATORIAS
Complicaciones de la herida quirurgica Mala cicatrizacion e infeccion de la herida: Factores de riesgo la diabetes mellitus y la desnutricion Menores: ascitis, anemia, radioterapia previa. La tasa es del 2,5 al 16,1%

Complicaciones de la herida quirurgica Mala cicatrizacion e infeccion de la herida:

Mtodos para reducir la infeccin de la herida: Eliminar el vello del lugar Limpieza cuidadosa Hemostasia de la herida Profilaxis antibiotica Evitar material reactivo(catgut simple) Cierre de la herida en un segundo tiempo si la herida esta contaminada por contenido intestinal.

Complicaciones de la herida quirurgica Mala cicatrizacion e infeccion de la herida:

Dehiscencia de la fascia Se producen en el 5% de las heridas infectadas La presencia de una gran cantidad de secrecin de la herida hace sospechar la dehiscencia Si aparecen sas de intestino cubrir rapidamente con gasa esteriles, y realizar luego sutura en quirofano esteril En la dehiscencia se limpia, se desbrida y se cierra.

Complicaciones
Complicaciones urinarias Incidencia del 2 al 16% El sondaje uretral contribuye al 80% de las infecciones nosocomiales Aumenta con el uso prolongado de sonda vesical

Complicaciones POSTOPERTATORIAS
Complicaciones gastrointestinales Los anestesicos y los analgesicos contribuyen a una disfuncion intestinal Se confirma con la presencia en la radiografia asas de intestino distendidas El tratamiento es nada via oral, sonda nasogastrica, y mantener fluidoterapia, electrolitos, hematocrito y las proteinas sericas.

Enfermedad tromboembolica Aumenta por los altos niveles de coagulacion y disminucion de la fibrinolisis Hay tromboflebitis venosa profunda es aproximadamente 0,24%, factores influyentes son incapacidad para deambular, obesidad. Si no se trata la TVP se produce TEP en un 15%

Complicaciones POSTOPERTATORIAS
Tromboflebitis pelvica septica Del 0,5 al 2% de las pacientes con endomiometritis o infeccion de la herida Mayor frecuencia del lado derecho, aparece con fiebre y dolor unilateral.