Médicos PAD 6 Noviembre 2012

Parmetros Generales en Biotica
Luis Carlos Quintero Malo Medico Bioeticista Asesor Bioetica
PROPUESTA
1. Fundamentacin
1. Principios
2.
3. 4. 5.
Derechos Humanos
Terminalidad Encarnizamiento Futilismo
2. Modelo de anlisis
1. Anlisis psicosocial
3. Paciente crnico
1. L.E.T.
Luis Carlos Quintero Malo M.D.MG Biotica
Fundamentacin principios
Necesidad y posibilidad de decisin en diferentes situaciones que generen discusin proveen un espacio para diferentes propuestas de accin.
ETICA y MORAL
MORAL
ETICA
Normas Sociales Percepciones Exterior o inconsiente Impera el aspecto prescriptivo, social, presin externa.
Normas Sociales
Percepciones
Interior o consiente Valor captado internamente por el individuo
BIOTICA
Es la disciplina que estudia y analiza los problemas ticos de la vida, que surgen diariamente en esta poca de predominio de la ciencia y la tecnologa. No Maleficencia, Justicia, Beneficencia y Autonoma
Fundamentacin Biotica
Acta de tal modo que trates a la humanidad en tu propia persona y en la persona de los dems, nunca como un medio sino como un fin Kant Persona: sujeto de derechos; es la capacidad de
autolegislarse, de ser autnomo, de ejercer sus derechos y libertades
Fundamentacin Biotica
Dignidad:
Es un valor incondicional e incomparable, distinta de precio. Ha sido interpretada y definida de mltiples maneras, es el ser espiritual, , o que sea inmortal, o que tiene conciencia y libertad, o la posibilidad de auto-legislarse, o el hecho mismo de ser persona;
pero podra decirse que es el tener una conciencia y una libertad que le permiten, por medio de la conciencia, elegir libremente, ser autnomo en su obrar y por lo tanto ser responsable y ser un ente moral.
CALIDAD DE VIDA
Subjetiva Es el mayor grado de bienestar posible fsico, psquico, y social.
No solo es la ausencia de enfermedad.

MODELOS DE ATENCION EN SALUD

PATERNALISTA INFORMATIVO INTERPRETATIVO
DELIBERATIVO
PATERNALISMO
Ferrater Mora y Cohn esquematizan las actitudes paternalistas en 6 modos:
Un indicio de paternalismo Una dosis abundante de paternalismo Un paternalismo meramente implcito Un paternalismo franco y declarado Un paternalismo ocasional Un paternalismo constante
Paternalismo radical donde predominan las acciones 2, 4 y 6

Paternalismo relativo donde predominan las acciones 1, 3 y 5
Paternalismo
Salles, el paternalismo reconoce dos versiones:
un paternalismo justificable cuando por la razn que sea de medicamentos o patologa el paciente no esta en la capacidad real de deliberar. un paternalismo no justificable que se dara en personas competentes que pretendera ser justificado por el supuesto beneficio que obtendra.
Paternalismo III
Freinberg hay dos tipos de paternalismo:
Soft o dbil donde se pretende proteger a pacientes de situaciones lesivas para ellos que por distintos motivos no pueden tomar decisiones autnomas, como en los estados de depresin o adiccin. Strong o fuerte es cuando el paciente tiene autonoma y competencia sin embargos e tomas las decisiones por el.
AUTONOMIA
Esta propuesta siendo evaluada por Beauchamp y Childress se dejo de la siguiente manera
No Maleficencia
No se debe infringir dao o mal
Beneficencia
Se debe prevenir el dao o el mal Se debe eliminar el dao o mal Se debe hacer o promover el bien
Estos dos principios tiene como objeto producir el mayor bien posible a los pacientes evitando o minimizando al mximo los daos.
BENEFICENCIA
Ross describe dos principios de beneficencia
uno el de beneficencia positiva: exige que la accin produzca beneficios, debe distinguirse de la virtud de la benevolencia y la caridad, adems de todos lo ideales no obligatorios de esencia moral. otro de utilidad: exige que exista un balance entre beneficios y perjuicios, La beneficencia es toda accin realizada en beneficio de otros, y se habla de la obligacin moral de actuar en beneficio de otro, implicando la obligacin de ayudar al prjimo promoviendo la satisfaccin de sus legtimos intereses
NO MALEFICENCIA
No Maleficencia establece la obligacin de no provocar dao de modo intencional.
En aspectos tericos Frankena lo divide en cuatro obligaciones:
No Infligir dao (obligacin de no maleficencia)

Prevenir el dao (obligacin de beneficencia) Eliminar el dao (obligacin de beneficencia)
Promover el bien (obligacin de beneficencia)

AUTONOMA
Tiene como fundamento filosfico el reconocimiento del derecho de autodeterminacin, y tiene su origen al igual que el de beneficencia en el imperativo moral de promover los mejores intereses del paciente.
Salles menciona que para hablar de autonoma deben ser satisfechos tres requisitos principales:
La accin autnoma no debe ser forzada
La accin autnoma no solo supone libertad de decisin, sino tambin la existencia de opciones reales y
La accin autnoma implica necesariamente la posesin de toda la informacin relevante.
AUTONOMA II
Modelo biotico de Szasz y Hollender
orientacin cooperacin,
fundamentado en que al mencionarle a un paciente una patologa severa puede perder as sea de forma momentnea el contacto con la realidad lo que dificultara la toma de decisiones por parte de este de forma objetiva.
AUTONOMIA
Para tomar una decisin autonoma el paciente necesita recibir toda la informacin detallada y completa con relacin a la naturaleza de su enfermedad, su evolucin natural, pronostico y posibles tratamientos, lo que posteriormente se denomina Consentimiento Informado.
AUTONOMIA Y OBLIGACIONES
Dentro de las obligaciones y virtudes de la autonoma encontramos: Veracidad: La confianza constituye el elemento esencial de toda relacin clnica, cualquiera sea el principio biotico que se aplique. Esta confianza est apoyada en aspectos cuantitativos y cualitativos, es decir interesa la naturaleza, la cantidad, y el modo en que se trasmite la informacin acerca de las caractersticas, posibilidades de tratamiento y pronstico de la enfermedad.
OBLIGACIONES
Confidencialidad
Es una actitud muy arraigada en la tradicin mdica; para el correcto diagnstico y tratamiento, el mdico necesita toda la informacin que le brinda el paciente, y de los datos objetivos que recoge mediante el examen fsico y los estudios complementarios, sin embargo no existe consenso en los limites de la confidencialidad porque se argumenta que revelar informacin privada es moralmente inaceptable pero si esta en riego la integridad o vida de otras personas podra estar justificado; pero podra manejarse desde un mbito de confianza donde ambos busquen el mismo objetivo como es la curacin o alivio de la enfermedad, y evitar su contagio o propagacin.
OBLIGACIONES
Privacidad Cuando un sujeto controla el acceso de los dems sobre el, es el estado de inaccesibilidad a los actos fsicos y de informacin acerca de si mismo del que goza una persona, el cual est amparado por normas jurdicas. Fidelidad
En el terreno biotico la fidelidad significa que los intereses del paciente tiene prioridad sobre cualquier otro inters y que el profesional asumir como suyos los conflictos de intereses del paciente.
tica - Biotica
PRINCIPIOS UNIVERSALES DE JUSTICIA: Universalidad: Todos y cada uno Igualdad: atencin integral, no solo bsica Equidad: distribucin equitativa de cargas y beneficios.
Solidaridad: quien mas tiene debe contribuir al menos favorecido.

Luis Carlos Quintero Malo M.D.MG Bioetica
Justicia, salud y asistencia sanitaria
Bien Pblico
La Salud
Bien Privado
Luis Carlos Quintero Malo M.D.MG Bioetica
Principios de Asignacin
El principio de permiso (autonoma) permite a las personas con recursos comunes actuar en forma de beneficencia organizando un paquete de cuidados de salud que pueda garantizarse para otros, creando as expectativas bsicas para atencin y tratamiento. Mxima. Dar a aquellos que necesitan o desean cuidados de salud los que usted, o los dems, desean pagar por ellos o suministrar gratis.
JUSTICIA - DISTRIBUCIN
Macroasignacin:
Determinar la proporcin de sus recursos destinados al cuidado de la salud en relacin con otros bienes sociales importantes tales como educacin, transporte y cultura. Del presupuesto total destinado a la salud, se debe determinar qu tanto destinar a medicina preventiva, atencin primaria, cuidados crticos o de urgencia y cuidados crnicos. Determinar las tecnologas de tratamiento que merecen prelacin. Determinar cules enfermedades ameritan prioridad con respecto a disponibilidad de tratamientos y financiacin para investigacin.
Justicia - distribucin
Microasignacin:
Determina cules paciente reciben realmente los recursos mdicos. A pesar de incrementar recursos financieros no se podran eliminar todos los problemas, por ejemplo, en el trasplante de rganos. Se debe consensuar respecto de los criterios que se deben seguir para microasignacin. Algunos usados son: triage, loterias, grupos de riesgo, contribucin social o utilidad, hacer cola o esperar en lnea.
La mayora de los bienes son consecuencia de un proceso de produccin

Costo
Justicia en salud
Nadie debe tener beneficios sociales sobre la base de condiciones ventajosas no merecidas. A nadie se le deberan negar beneficios sociales sobre la base de condiciones desventajosas no merecidas
Lotera de la vida social y biolgica, N. Daniels
Regla de la oportunidad justa

D.D.H.H.
Derechos humanos como normas de proteccin de bienes ticos bsicos:
los Derechos Humanos y la Biotica tienen la misma finalidad: el reglamento de la conducta social con el fin de proteger los bienes ticos bsicos, tales como el conocimiento, la libertad, la integridad personal, la igualdad, la justicia, la equidad, la diversidad cultural, la solidaridad, la cooperacin y la salud, segn lo establecido por la Declaracin Universal sobre Biotica y los Derechos Humanos.
Luis Carlos Quintero Malo M.D. Magister Biotica
D.D.H.H.
Derechos humanos aplicados a Biotica:
los Derechos Humanos ofrecen un marco para ser efectivamente utilizado por expertos en Biotica y por aquellos que trabajan con dilemas bioticos. La aplicacin de principios de los Derechos Humanos a la Salud, - tales como la no discriminacin, igualdad, participacin, accountability, transparencia y la proteccin de las personas vulnerables a la evaluacin de programas y polticas en salud pblica.
Multi-inter-transdisiplinariedad
Multidisdiplinaridad
Representa el estudio de un objeto perteneciente a una misma y nica disciplina por varias disciplinas al mismo tiempo. Es la suma de diversas disciplinas que tratan del mismo tema, cada una con su enfoque. Todava, el resultado sigue limitado a una estructura de campo de estudio disciplinario .
Multi-inter-transdisciplinariedad
Interdisciplinaridad
Se refiere a la transferencia de mtodos de una disciplina para otra. Es un conjunto de disciplinas que dialogan unas con las otras, profundizando temas a partir de variadas miradas, sin, todava, generar nuevos conocimientos transformadores.
Multi-inter-transdisciplinariedad
Transdisciplinariedad
Promueve la superacin de las barreras que demarcan las fronteras de las diversas disciplinas, al mismo tiempo en que posibilita un intercambio entre ellas. Es ms que la simple suma de disciplinas: son disciplinas que dialogan entre si, promoviendo nuevos conocimientos. Es un concepto avanzado y dinmico que est, al mismo tiempo, entre, a travs y ms all de las disciplinas
Bienestar
El bienestar en medicina, remplaza al bien en tanto y en cuanto supone un sujeto que elige un bien a su medida, y por consiguiente no puede ms que adoptarlo como estado, como estar y no como ser. El bien-estar no es el bien-ser, tiene que ver con las sensaciones, los deseos, las inclinaciones, tiene que ver con los sueos, las esperanzas, la imaginacin, las promesas, los proyectos, tiene que ver con el presente y el futuro y depende definitivamente del logro de relaciones de cada uno con el mundo, con los otros y con Dios. Es un objetivo no un fin, tiene valor contingente y no absoluto, depende del sujeto individual, no es un fin de contenido universal
terminalidad
Terminalidad es ticamente inadmisible someter a un paciente incurable a terapias que no son indicadas para l de acuerdo a su situacin biolgica
tica de la indicacin
Dao se produce por accin o por omisin No maleficencia L.E.T.
Beneficencia
Autonoma
las preferencias del paciente deben ser incorporadas a las decisiones teraputicas, excepto en el mbito de la medicina intensiva, que permanece como bastin del paternalismo, bajo la idea, por cierto cada vez ms cuestionable, del "privilegio teraputico"
decisin
un fin irrefutable de la medicina es actuar en bien del paciente y que ese bien no puede ser determinado a espaldas del paciente, por lo tanto, no hay razn para justificar moralmente una toma de decisiones -an en la UTI- que no tome en cuenta los valores, preferencias y deseos del paciente en la medida en que ello sea posible, ya sea directamente, o a travs de sus familiares o allegados, que son, en principio, los portavoces ms idneos de los deseos del enfermo
Limitacin; graduacin de acciones teraputicas

1) Tratamientos tcnicamente complejos
(ventilacin mecnica, dilisis y, en general, todos aquellos que especficamente se realizan en la UTI).
2) Tratamientos mdicos habituales, como el uso de antibiticos y de oxgeno. 3) Nutricin e hidratacin. 4) Cuidados de enfermera encaminados a incrementar la confortabilidad y el bienestar del paciente
limitacin
Es necesario incorporar al paciente y a su familia a la toma de decisiones referidas a la limitacin de medidas de soporte vital. Como ya hemos sealado, esto
puede resultar difcil y sumamente conflictivo en ciertos casos en el rea de la terapia intensiva
No se delegan a la familia
Los pacientes con riesgo de muerte

Los pacientes graves con riesgo de muerte deben ser categorizados segn su situacin clnica evolutiva prescindiendo del tiempo de aparicin de su enfermedad (agudo o crnico) y de la etiologa de la misma.
Critico Sin esperanza Terminal o muriente Moribundo o agonizante

Estado crtico se define por la existencia actual o probable de una alteracin en la funcin de uno o varios rganos o sistemas, situacin que compromete su supervivencia de no tomar medidas activas sobre sus funciones vitales.
Dos circunstancias: posibilidad de su reversibilidad si se aplican ciertas acciones teraputicas efectivas y rpidas (reversibilidad esperable) su presencia es un momento evolutivo probablemente transitorio (transitoriedad posible)

El paciente sin esperanza (hopelessly ill)
El portador de una enfermedad de larga evolucin (aos) pero finalmente letal que en su evolucin sufre varios episodios agudos, que no tratados conducen a la muerte, pero que en el mejor de los casos una vez superados dejan al paciente cada vez ms cerca del final de su vida.
Los paciente con riesgo de muerte

El paciente terminal o muriente
Se refiere a una enfermedad letal. Solo a aquellos enfermos en quienes la experiencia indica que debieran morir en un plazo relativamente corto de tiempo, medido en das o semanas ms que en meses o aos.
Los paciente con riesgo de muerte

El paciente moribundo o agonizante
implica considerar muy cercana la presencia probable de la muerte (acerca o alrededor de la muerte). Deterioro severo de los sistemas orgnicos por lo que la muerte podra esperarse en el transcurso de horas.
Imperativo Tecnolgico
Encarnizamiento Muerte con asilamiento Sufrimiento Desfiguracin

Sacralidad de la vida
Las modalidades asistenciales existentes para esta etapa de la vida

Medicina Critica
La consideracin de la vida, ms all de lo biolgico (presencia permanente de los signos vitales) debiera ser considerada incluso antes del ingreso de un paciente a terapia intensiva. La propuesta de un inadecuado ingreso en esta rea puede ser el comienzo de una situacin muy difcil de revertir

Medicina Critica
La sociedad debe saber que el soporte vital como herramienta esencial de la accin teraputica en terapia intensiva puede sostener la vida biolgica por un tiempo muy prolongado en cualquier paciente, pero su aplicacin en una enfermedad irreversible resulta un error mdico y un acto inmoral. El soporte vital no lleg para cambiar la meta de la medicina, que no es evitar la muerte sino promover el bienestar de las personas, a travs de la curacin de la enfermedad, prevenirla cuando esto es posible, y aliviar el dolor y el sufrimiento

Medicina Paliativa
Atencin y cuidado del paciente portador de una enfermedad incurable en todo el perodo que transcurre hasta su muerte. El equipo humano que integra un servicio de medicina paliativa privilegia el carcter multidisciplinario, respeta la nocin verdadera de un equipo de salud, atiende como prioridad asistencial la supresin del dolor y el sufrimiento, y finalmente ejerce la comunicacin con el paciente y con su entorno como estrategia fundamental de su accionar.

Medicina Paliativa
En principio el cuidado paliativo se ocupaba generalmente de los pacientes portadores de una enfermedad oncolgica avanzada cuya evolucin no permita esperar curacin o remisin alguna. Con el avance se implican enfermedades muy graves de un solo rgano vital (insuficiencia cardaca avanzada, EPOC, hepatopatas crnicas) enfermedades degenerativas del SNC, ancianos con fragilidad extrema, demencias, estados vegetativos y comas prolongados. El trabajo se articula sistemticamente de manera interdisciplinaria con la participacin de disciplinas cuyos contenidos se originan en matrices y procederes diferentes (ciencias biolgicas, ciencias sociales, psicoanlisis), para superar el modelo mdico hegemnico tradicional y horizontalizar el valor de las opiniones creando una mejor disposicin para el encuentro con el paciente, su familia y las otras disciplinas.

Atencin Domiciliaria
Continuidad de la atencin de dos grupos de pacientes:
Aquellos con enfermedades avanzadas, incurables y progresivas, como algunos casos de cncer, patologas respiratorias y cardacas, neurolgicas degenerativas Pacientes generalmente vulnerables pero con alguna patologa aguda sobreimpuesta, como los operados (en particular, de cadera), o que padecen alguna afeccin ya diagnosticada y que requieren un cuidado y tratamiento prolongado.

Atencin Domiciliaria
En los pacientes terminales, se re-encuentra al domicilio como lugar para la muerte, rodeados de los cuidados que necesitan en contacto con las cosas ligadas a sus afectos y junto a su familia. Rescata para el final de la vida la plena vigencia de la relacin mdico-paciente como el eslabn central de la asistencia clnica y recuperar para este vnculo esencial la importancia y el peso que tena en la poca en la cual la tecnologa mdica no se encontraba tan desarrollada y cercana en la atencin cotidiana.
La muerte en la era tecnolgica de la medicina

La muerte ya no transcurre generalmente en el hogar y en la cama habitual del paciente, ste no se encuentra acompaado siempre por su familia, y no se la espera con la naturalidad del fin de una vida. Alejada primariamente del domicilio, ahora tambin resulta frecuentemente expulsada de las salas generales de internacin hacia las reas de mayor complejidad.

Muerte hospitalaria:
En una unidad asistencial de internacin En soledad afectiva No se la vive como un fenmeno claro y evidente desde la intimidad familiar Resulta un proceso monitoreado por expertos que exige el aislamiento del muriente Provocan frecuentemente su desfiguracin corporal No se conoce y cuantifica siempre su sufrimiento.

La espontaneidad y naturalidad de la muerte no tena ms alternativas que las vinculadas con las distintas concepciones sobre el destino del alma y su separacin del cuerpo fsico, y slo se le adjudicaba una variable importancia al cese de las funciones respiratoria
Actualmente, en cambio, la muerte constituye en s misma tambin una situacin que exige un preciso diagnstico mdico.

Conocer la verdad significa transmitir claramente el concepto de la participacin actual del acto mdico, por accin u omisin, en la llegada de la muerte. Las decisiones son:
estrictamente mdicas (futilidad fisiolgica) Deben ser por la decisin del paciente actual o previa (directivas anticipadas) la mayora Por consenso con familiares o su representante.
Derecho a morir
resulta extrao que se hable del derecho a morir cuando todo el discurso referente a derechos se retrotrae al ms fundamental de todos los derechos: el derecho a vivir. Y la vida misma, que no existe en funcin de un derecho sino de un hecho, exige el reconocimiento implcito del derecho a la vida del individuo por parte de la colectividad y naturalmente al mismo reconocimiento en todos los dems por parte suya. Jonas
Permitir morir
El concepto de vida no el de muerte, es el que rige el derecho a morir. Hemos vuelto al comienzo donde hallamos el derecho a vivir como fuente de todos los derechos. Correcta y plenamente entendido, incluye tambin el derecho a morir. Jonas
Esquema Historia Personal

Nombre del paciente Natural y Procedente Fecha de nacimiento
Ocupacin
Historia familiar
Historia Clnica lo mas completa pero precisa

Reflexiones finales
no hay que buscar la vida sino la vida buena la vida buena es diferente de sobrevivir QUIEN TOMA LA DESICION
APORTES E INQUIETUDES

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No solo es la ausencia de enfermedad.

MODELOS DE ATENCION EN SALUD

Paternalismo radical donde predominan las acciones 2, 4 y 6

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No Infligir dao (obligacin de no maleficencia)

Promover el bien (obligacin de beneficencia)

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Solidaridad: quien mas tiene debe contribuir al menos favorecido.

Justicia, salud y asistencia sanitaria

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La mayora de los bienes son consecuencia de un proceso de produccin

Regla de la oportunidad justa

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Los pacientes con riesgo de muerte

Los pacientes con riesgo de muerte

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Las modalidades asistenciales existentes para esta etapa de la vida

La muerte en la era tecnolgica de la medicina

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