Manejo Antibitico en la Infeccin intraabdominal severa

M.C. Heber G. Heredia Barrera R2CG

Epidemiologa
La mortalidad de la sepsis se reporta en 20 y 30 % de todos los casos.
Choque sptico con mortalidad del 40 al 60% 64.1% fueron hombres. 53.8% fueron bacterias Gram-Negativas y 45.9% Grampositivas. 22% Presentaron invasion fungica severa.
1.- Cheng B, Xie G, Yao S, et al. Epidemiology of severe sepsis in critical ill surgical patients in the university hospitals in China. Crit Care Med 2007; 35: 2538.

Epidemiologa
El foco primario de infeccin ms comn fue el pulmn 68%
Este seguido por el abdomen con 22%

Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European In- tensive Care Units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: 344-353.

Manejo de la infeccin intraabdominal

3 aspectos:
Control de la fuente de infeccin Soporte fisiolgico

Antibiticoterapia
3.- Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2008; 36: 296-327

Requisitos de una buena antibiticoterapia

Actividad In vitro del medicamento frente a los microorganismos causales Penetracin adecuada en el tejido afectado Administracin de la dosis correcta por tiempo adecuado.

3.- Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2008; 36: 296-327

Tomar en cuenta.
Alergias del enfermo.
Posibles efectos adversos

3.- Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2008; 36: 296-327

La terapia antibitica debe iniciarse

Una vez que se sospeche que el paciente cursa con una infeccin intraabdominal en las primeras 8 horas.
Cuando el paciente cursa con choque sptico o sepsis severa debe iniciarse de inmediato. Deben mantenerse niveles adecuados de antibiticos durante el procedimiento de control de la infeccin ( ciruga)--> Dosis previa ADMINISTRACION DEL ANTIBITICO ADECUADO DE MANERA PRECOZ.
4.- Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg 2005; 189: 395-404.

Habath S, et al. Tratamiento antibitico inapropiado y sus efectos en la supervivencia en un ensayo cIinico de la terapia inmuno-moduladora en la sepsis severa.

Estudiaron 904 enfermos con sepsis grave.

Tx adecuado en las primeras 24 horas mortalidad del 24%. Sin Tx adecuado Mortalidad del 39%

Kumar, et.al. 2006. Duracin de la hipotensin posterior al inicio de terapia antimicrobiana especfica es el determinante crtico en la
supervivencia en el choque sptico

Se estudiaron 2,154 pacientes.

Mortalidad del 44% en pacientes con choque sptico.

Por cada hora de retraso en el inicio de la terapia antimicrobiana posterior al inicio de la hipotensin aument la mortalidad en 7%.

Consideraciones
La eleccin del antibitico al inicio del tratamiento debe ser de manera emprica. Esto orientado al conocimiento de la flora bacteriana en la zona afectada.

Tomar en cuenta si es una afeccin adquirida en la comunidad o nosocomial.

Tomar cultivo?
En los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad o sin factores de riesgo para falla del tratamiento no se ha demostrado la necesidad de tomar cultivos. En aquellos pacientes con infeccin nosocomial o cuando hay factores de riesgo deber tomarse cultivo obligadamente.

Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al Complicated Intra- abdominal Infection Guidelines. CID 2010; 50: 133.

Factores clnicos predictores de falla en el control de la infeccin intrabdominal severa.

Retraso en la intervencin > 24h. Enfermedad severa( APACHE II > 15). Edad avanzada ( >50 aos) Comorbilidades Datos de falla orgnica. Desnutricin (Nivel de albumina). Magnitud de la peritonitis. Incapacidad para realizar adecuado control de la causa de infeccin. Presencia de cncer.
Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al Complicated Intra- abdominal Infection Guidelines. CID 2010; 50: 133.

Eleccin emprica del antibitico

Depender del segmento de tubo digestivo afectado. Tubo digestivo proximalGramnegativos (E.Coli). Tubo digestivo distalGrampositivos aerobios( enterococos)+Gramnegativos(E.coli)+Anaerobios (Bacteroides).
Infecciones nosocomialesPseudomona, Serratia, Enterobacter.

7.-De la Cal MA, Ortega AM, Martin RM. Tratamiento antibitico en la sepsis. Captulo 30. En: Sepsis. Ed. Ral Carrillo Esper. Academia Mexicana de Ciruga 2009.

Antibiticos de alto valor biolgico

No est indicado su uso en la infeccin intraabdominal adquirida en la comunidad favorece el desarrollo de resistencias bacterianas y conlleva riesgos de toxicidad. En los pacientes con alto riesgo de complicacin el tratamiento deber ser ajustado en base al cultivo con antibiorama. No se han demostrado ventajas entre la combinacin de antibiticos vs monoterapia.

El tratamiento antimictico se recomienda si hay desarrollo de candida en el cultivo> Fluconazol.

8.- Wong P, Gilliam A, Kumar S, et al. Antibiotic regimens for sec- ondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004539.

No hay respuesta el tratamiento cuando

Persistencia de datos de infeccin intraabdominal despus de 4 das.
Falla de mltiples esquemas MRSAVancomicina.

Wong P, Gilliam A, Kumar S, et al. Antibiotic regimens for sec- ondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004539.

Duracin del antibitico

Variable Depender del tiempo de resolucin clnica y de los signos de infeccin.
-Normalizacin de la temperatura -Leucocitosis. - Adecuado funcionamiento gastrointestinal.

Wong P, Gilliam A, Kumar S, et al. Antibiotic regimens for sec- ondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004539.

Bibliografias
1.- Cheng B, Xie G, Yao S, et al. Epidemiology of severe sepsis in critical ill surgical patients in the university hospitals in China. Crit Care Med 2007; 35: 2538. 2.-Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European In- tensive Care Units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: 344-353. 3.-Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2008; 36: 296-327. 4.-Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg 2005; 189: 395-404. 5.- Habath S, Garbino J, Pugin J, et al. Innapropiate initial antimicrobial therapy and its effect on survival on a clinical trial of immunomodu- lating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529.

6.-Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596.

Bibliografas
7.- De la Cal MA, Ortega AM, Martin RM. Tratamiento antibitico en la sepsis. Captulo 30. En: Sepsis. Ed. Ral Carrillo Esper. Academia Mexicana de Ciruga 2009. 8.-Wong P, Gilliam A, Kumar S, et al. Antibiotic regimens for sec- ondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004539.