OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Semiologia este disciplina clinic care se ocup cu descoperirea, descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor pe care le prezint omul bolnav, precum i a metodelor dea le pune n eviden n vederea stabilirii diagnosticului. Manifestrile bolii pot fi: subiective - oferite de relatarea bolnavului obiective - percepute de simurile examinatorului n cursul examenului clinic.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Simptomul se refer la ceea ce simte bolnavul, la manifestrile subiective pe care numai acesta le poate relata. Simptomele sunt utilizate de pacient pentru a descrie natura bolii sale. Pot fi: simptome generale: durerea, ameeala, astenia simptome relativ specifice unor aparate i sisteme: dispneea (ap. respirator i cardiac) Modul n care bolnavul i descrie simptomele este influenat de inteligen, cultur, mediu socio-economic.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Semnul reprezint o manifestare obiectiv a bolii pe care examinatorul o evideniaz n cursul examenului clinic. Semnele pot fi evideniate prin patru metode: inspecia palparea percuia auscultaia. Progresul tehnic i tiinific a permis dezvoltarea metodelor de explorare complementar (examinri imagistice, biologice, explorri funcionale) Datele oferite de aceste examinri contribuie la elaborarea diagnosticului.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Sindromul reprezint un ansamblu de simptome i semne care determin o individualitate clinic. Un sindrom poate fi determinat de mai multe cauze (boli) sau poate rmne fr o cauz evident. Diagnosticul este rezultatul activitii de sintez care permite recunoaterea unei boli pornind de la manifestrile clinice, completate de datele examinrilor paraclinice.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Boala, se exprim printr-un ansamblu linear i logic de evenimente (cauz, leziuni, manifestri clinice), reunite prin elemente intermediare cunoscute*. Boala este o modificare organic sau funcional a echilibrului normal al organismului Sntatea este definit ca o bunstare complet din punct de vedere fizic, mintal i social i nu nseamn doar absena bolii sau a infirmitii**. Se afirm c o stare este patologic atunci cnd normalitatea nu mai este respectat.

* Mathe i Richet ** O.M.S.

ANAMNEZA

ANAMNEZA

Definiie: totalitatea datelor obinute de la bolnav n legtur cu boala acestuia. Aceste date sunt supuse ulterior unui proces de analiz i sintez. n cadrul anamnezei datele se obin de la bolnav prin metoda conversaiei. Bolnavul trebuie tratat totdeauna cu respect. Cunoaterea mediului social i economic al bolnavului permite desfurarea anamnezei n mod armonios. Metoda conversaiei cuprinde dou etape: relatarea interogatoriul.

ANAMNEZA

Relatarea: bolnavul i descrie tulburrile pe care le prezint. Este recomandat ca medicul s-l asculte fr al ntrerupe, fr a pune ntrebri n aceast etap. n timp ce ascult, examinatorul va observa atitudinea bolnavului, gesturile, faciesul, timbrul vocii, elemente care n unele cazuri pot orienta diagnosticul. Fiecare bolnav i descrie simptomele corespunztor inteligenei i reaciilor sale afective. ntlnim mai multe tipuri clinice de pacieni: inteligeni, confuzi, logoreici, reinui, colerici, exagerai de amabili, informai, exigeni, nesinceri, care refuz s fie ajutai.

ANAMNEZA

Interogatoriul examinatorul intervine pentru a obine date subiective importante pentru diagnostic orientnd conversaia pe fgaul specific cazului. ntrebrile deschise au scopul obinerii de informaii generale. Sunt foarte utile pentru nceputul interogatoriului sau pentru schimbarea domeniului discuiilor. Exemple de ntrebri deschise: Ce v supr? nainte de apariia durerilor abdominale v simeai bine?

ANAMNEZA

ntrebrile directe permit clarificarea unor aspecte i obinerea de detalii ale istoricului bolii.

Unde v doare? Durerea abdominal este influenat de alimentaie?

Se recomand evitarea ntrebrilor directe ntr-un mod care ar putea influena rspunsul.

ANAMNEZA

Tipuri de ntrebri ce trebuiesc evitate: cele de tipul da i nu las incertitudini n privina veritabilei lor semnificaii. cele care sugereaz rspunsul: simii durere sub coaste n partea dreapt i n acelai timp n spate?. Nu se recomand utilizarea mai multor ntrebri concomitent. ntrebrile trebuie s fie scurte i uor de neles. Nu se recomand utilizarea unui jargon medical. Se utilizeaz mai multe tehnici de comunicare: facilitarea, confruntarea, repetiia.

ANAMNEZA

nregistrarea datelor - anamneza scris reprezint un document legal al strii sntii bolnavului. Informaiile ce le cuprinde trebuie s fie exacte i obiective. Pe baza informaiilor recoltate prin anamnez, clinicianul va rezuma n mod riguros toate datele, sub forma unui document lizibil, foaia de observaie clinic.

ANAMNEZA

Foaia de observaie este un document cu tripl semnificaie: este un document medical care cuprinde datele personale ale pacientului, diagnosticul la internare, diagnosticul la 72 de ore, diagnosticul la externare i rezultatele examinrilor paraclinice, care are cinci pri:

partea I datele personale ale pacientului partea a II-a anamneza partea a III-a examenul obiectiv la internare partea a IV-a foaia de evoluie i tratament partea a V-a - epicriza

ANAMNEZA

Foaia de observaie este un document cu tripl semnificaie: este un document medico-legal n diferite situaii juridice este un document contabil n vederea justificrii i decontrii cheltuielilor efectuate de spital pentru investigaii, procedee de diagnostic, ngrijire i tratament

ANAMNEZA

Anamneza trebuie s parcurg anumite etape: - Vrsta - Sexul - Locul de natere i domiciliul - Motivele internrii - Antecedentele familiale (heredocolaterale) - Antecedentele personale fiziologice - Antecedentele personale patologice - Condiiile de via i de munc - Istoricul bolii actuale - Manifestri de ordin general

ANAMNEZA

VRSTA etatea pacientului poate orienta dg. anumite boli fiind mai frecvente la unele categorii de vrst: La sugar se ntlnesc cu inciden ridicat tulburrile dispeptice. n primii ani de via se evideniaz bolile cardiovasculare congenitale, la precolari sunt mai frecvente bolile infecioase, iar la colar i adolescent anginele streptococice i cardiopatiile determinate de reumatismul articular acut. La adult sunt mai frecvente hipertensiunea arterial esenial, valvulopatiile reumatismale, boala ulceroas.

ANAMNEZA
Dup 40 de ani devine manifest cardiopatia ischemic aterosclerotic. La vrstnici ntlnim ateroscleroza, cordul pulmonar cronic, adenomul de prostat, artrozele, neoplasmele, boala Alzheimer. Vrsta pacientului influeneaz evoluia unor boli: la tineri diabetul zaharat are alur sever pe cnd la adult i vrstnici acesta mbrac forme mai benigne pneumonia bacterian poate avea o evoluie mai grav la pacienii n vrst sau la sugari

ANAMNEZA

SEXUL exist afeciuni care apar numai la unul dintre sexe: patologia genital feminin (anexite, bolile sarcinii i cele n legtur cu naterea, fibrom uterin, cancerul de col i corp uterin) patologia genital masculin (orhiepidimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular) hemofilia se manifest doar la brbai

ANAMNEZA

Pe de alt parte ntlnim boli cu prevalen mai ridicat la unul dintre sexe: la femei - stenoza mitral, prolapsul de valvul mitral, tromboflebitele, infeciile urinare i litiaza biliar la femei la brbai insuficiena aortic, ulcerul duodenal, broniectazia, spondilita anchilopoetic.

ANAMNEZA

LOCUL DE NATERE I DOMICILIUL - unele mbolnviri sunt ntlnite mai frecvent n anumite zone geografice: gua endemic ( n zone cu solul i apa srace n iod ex. munii Apuseni) nefropatia endemic din Balcani (zona limitrof a Dunrii) malaria (Africa) leishmanioza visceral, filarioza (Africa, Orientul Apropiat)

ANAMNEZA

MOTIVELE INTERNRII - motivul (motivele) internrii cuprind semnele i simptomele pentru care pacientul se prezint la medic. Se exprim de obicei ntr-o scurt fraz prin care bolnavul explic ce l-a determinat s solicite consultaia. Consemnarea n foaia de observaie trebuie s fie concis, reproducnd afirmaiile bolnavului Cnd exist impresia existenei mai multor afeciuni, motivele internrii vor fi menionate pe categorii de aparate i sisteme, n ordinea importanei.

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE FAMILIALE (HEREDOCOLATERALE) Antecedentele familiale cuprind date cu privire la bolile tuturor membrilor de familie (prini, frai, copii, soi). Se vor reine, cu mare atenie, mbolnvirile de natur genetic i cele favorizate de factori ambientali, care pot avea semnificaie pentru starea de sntate a pacientului. Se va nota vrsta i cauza morii membrilor familiei.

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE FAMILIALE (HEREDOCOLATERALE) Trebuie cutate: bolile cu transmitere ereditar bolile cu predispoziie ereditar (HTA esenial, diabetul zaharat tip 2, ulcerul duodenal, unele neoplazii, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic, astmul bronic) boli care se ntlnesc frecvent la membrii aceleai familii (agregare familial) boli care in de coabitare i de munc (ex. tuberculoza se poate ntlni la mai muli membri ai familiei, hepatita virala A poate afecta mai muli membri ai familiei sau colegi)

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE FAMILIALE (HEREDOCOLATERALE) Strile patologice ereditare sunt determinate de transmisiunea unor caractere anormale. Afeciunile congenitale neereditare, evidente la natere sau descoperite mai trziu pn la adolescen, sunt cauzate de o suferin embrionar sau fetal

ANAMNEZA

Au fost identificate mai multe categorii de afeciuni ereditare: Determinate de gene autosomale dominante (polidactilia, sferocitoza ereditar, polipoza colic) Prin gene autosomale recesive (policitemia familial benign, muco-viscidoza) Boli cu transfer intermediar (talasemia, care cuprinde forme homozigote sau heterozigote) Prin ereditate legat de sex (agamaglobulinemia familial, hemofiliile) Prin determinare poligenic (HTA esenial, ulcerul duodenal, epilepsia) Anomalii cromozomiale genice (trisomiile) Boli prin cromozomi sexuali (sindromul Klinefelter)

ANAMNEZA

Bolile congenitale cronice neereditare se datoreaz suferinei embrionului sau ftului n timpul sarcinii:

cauze infecioase (rubeola poate determina malformaii congenitale cardiace)

toxice (ex. Thalidomida - antiemetic).

Trebuie depistate i bolile care apar prin coabitare la mai muli membri ai familiei expui acelorai condiii nefavorabile de mediu ex. rahitismul sau boli infecioase (tbc pulmonar, hepatite acute virale)

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

Se adreseaz femeilor i se refer la:

Vrsta primelor cicluri menstruale (menarha)

Intervalul dintre menstruaii - menstrele survin n mod normal la intervale regulate, n medie la 28 de zile. Frecvena crescut a ciclurilor menstruale poart numele de tahimenoree, iar scderea frecvenei acestora bradimenoree i pot fi determinate de boli ale organelor genitale (metroanexite, tumori ovariene, etc.) sau tulburri endocrine

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

Volumul sngelui pierdut cu ocazia menstrelor

hipermenoreea reprezint creterea volumului fluxului menstrual i poate fi ntlnit n inflamaiile genitale i hiperestrogenism
hipomenoreea (scderea volumului fluxului menstrual) poate fi observat la multipare i n inflamaiile genitale

Durata menstruaiei este n mod normal de circa 5 zile.

Aceasta poate fi crescut (polimenoree) sau sczut (oligomenoree). Sngerarea menstrual care depete 10 zile poart numele de menoragie i este ntlnit n inflamaii genitale, sindroame hemoragipare, etc.

ANAMNEZA

Data ultimei menstruaii Sngerarea ntre menstre poart numele de metroragie Dureri legate de menstruaie (dismenoree) Numrul de sarcini, avorturi, sarcini duse la termen Complicaii ale sarcinilor Vrsta menopauzei (fiziologic 45 - 50 ani) Tulburri legate de menopauz (bufeuri de cldur, obezitate, diabet, HTA) Eventuale sngerri genitale dup instalarea menopauzei

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

Se nregistreaz n ordine cronologic toate afeciunile cunoscute de ctre bolnav:

Boli infecioase acute rubeol, rujeol, tuse convulsiv, parotidit epidemic, variol, scarlatin, angine streptococice, pot da complicaii sau s favorizeze alte afeciuni (ex. angina streptococic RAA valvulopatie mitral) Boli infecioase cronice ex. tbc care afecteaz plmnii, seroasele, gg. limfatici, tub digestiv, tract urinar

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Se nregistreaz n ordine cronologic toate afeciunile cunoscute de ctre bolnav: Boli ale aparatului respirator, cardiovascular, digestiv, renal, etc. Traumatisme Intervenii chirurgicale Manifestri alergice Spitalizri

ANAMNEZA
CONDIII DE VIA I DE MUNC Locuina bolile reumatice sunt mai frecvente la cei care triesc n locuine umede i reci; aglomerarea favorizeaz contaminarea n bolile infecioase; igrasie, praf astm Alimentaia compoziia regimului alimentar i respectarea normelor de igien a alimentaiei: Alimentaie unilateral cu exces de glucide sau lipide, regim hipercaloric factori de risc pentru DZ, dislipidemii, obezitate, ateroscleroz Mese neregulate, alimente prea calde sau prea reci, exces de condimente pusee de activitate boal ulceroas, gastrite, suferine intestinale

ANAMNEZA
CONDIII DE VIA I DE MUNC Consumul de toxice Alcoolul (se precizeaz ritmul, cantitatea, tipul) poate determina suferine digestive (gastrite, steatoz hepatic, ciroz hepatic), neurologice, psihice Fumatul (nr. igri/zi, vechime) - factor de risc pentru cancerul bronhopulmonar, bronita cronic, pentru cardiopatia cronic ischemic aterosclerotic, arteriopatia obliterant, prelungete fazele de activitate n ulcerul gastric i duodenal, etc. Bolnavii vor fi ntrebai i dac uzeaz de droguri natura drogului, calea de administrare, frecvena utilizrii.

ANAMNEZA CONDIII DE VIA I DE MUNC Condiiile de munc i ruta profesional

Examinatorul va cuta indicii privind expunerea la substane sau mediu cu efecte duntoare asupra strii de sntate.

Antecedentele profesionale se refer la toate activitile prestate de pacient i durata acestora. Bolnavul trebuie chestionat asupra mijloacelor de protecie folosite, respectrii regulilor de igien individual, noxelor industriale din zonele nvecinate. Locuitorii care triesc n apropierea industriilor ce degaj substane toxice, pot prezenta, n timp, mbolnviri determinate de aceste noxe.

ANAMNEZA CONDIII DE VIA I DE MUNC Condiiile de munc

Pulberi anorganice pneumoconioze Pulberi organice bronite, astm Pb saturnism Zgomot Activitate monoton - nevroze

ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII ACTUALE

Aceast etap a anamnezei se refer la simptomele i semnele recente care au determinat bolnavul s se adreseze medicului. Aici sunt aduse informaii privitoare la principalele motive ale internrii. Structura istoricului bolii se realizeaz cel mai bine respectnd ordinea cronologic a evenimentelor legate de boal. n acest mod, examinatorul obine informaiile legate de secvenele dezvoltrii procesului patologic, pornind de la primele simptome, urmrind evoluia tabloului clinic pn n prezent.

ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII ACTUALE Istoricul bolii trebuie s cuprind: Debutul bolii brusc sau insidios, circumstanele i simptomele iniiale. Bolile acute debuteaz brusc (minute, ore, zile), afeciunile cronice debuteaz insidios (sptmni, luni, ani) Atitudinea fa de boal nu d atenie, automedicaie, prezentare la medic, diagnosticul i tratamentul urmat Evoluia bolii de la debut pn n momentul examinrii

ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII ACTUALE Pentru simptomele principale (ex. durerea) trebuie precizate: Localizarea Caracterul Intensitatea Iradierea Durata Condiii de apariie Condiii de ameliorare sau dispariie Simptome de acompaniament

ANAMNEZA
MANIFESTRI DE ORDIN GENERAL Pofta de mncare: pstrat, diminuat, disprut; Evoluia ponderal: scdere, meninere, cretere Scaunul: normal, constipaie, diaree Miciuni: normale, frecvente (polakiurie), dificile (disurie) Somnul