TUBERKULOSIS ANAK

JAWAHIR BIN MADEAMING (11-2011-150)

Pendahuluan
TB masih merupakan masalah kesehatan utama di

dunia. Sepanjang desawarsa terakhir abad ke-20, jumlah kasus baru TB meningkat, 95% kasus terjadi di negara berkembang.
Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus

yang berbeda dengan orang dewasa

Banyaknya jumlah anak terinfeksi TB menyebabkan

tingginya biaya pengobatan pencegahan harus dilakukan

Epidemiologi
Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab

tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara berkembang maupun di negara maju
3 hal yang mempengaruhi epidemiologi TB setelah

tahun 1990, yaitu perubahan strategi pengendalian, infeksi HIV, dan pertumbuhan populasi yang cepat
Masalah saat ini adalah peningkatan kasus TB dengan

pesat, peningkatan kasus penyakit HIV/AIDS, juga meningkatnya kasus multidrug resistence-TB (MDR-TB)

Epidemiologi
MORBIDITAS & MORTALITAS

Setiap tahun 250.000 kasus TB baru di Indonesia dan kira-kira 100.000 kematian karena TB (TB anak per tahun 5% - 6% dari total kasus TB)
Peningkatan disebabkan diagnosis tidak tepat, pengobatan tidak adekuat, program penanggulangan tidak tepat, infeksi endemik HIV, migrasi penduduk, mengobati sendiri (self treatment), meningkatnya kemiskinan, dan pelayanan kesehatan kurang memadai.

TB anak faktor penting di negara berkembang karena jumlah anak berusia <15 tahun adalah 40%- 50% dari jumlah seluruh populasi

Epidemiologi
FAKTOR RISIKO TERINFEKSI SAKIT TB

Terpajan orang dewasa dengan TB aktif Daerah endemis Kemiskinan Lingkungan tidak sehat Tempat penampungan yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.

Anak berusia <5 tahun Infeksi baru ditandai adanya konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam satu tahun terakhir Malnutrisi Keadaan imunokompromais

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 mm. Penyusun utama dinding sel ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Unsur lain dinding sel bakteri adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks menyebabkan bakteri bersifat tahan asam.

Patogenesis

Paru porte dentre >98% kasus infeksi TB Gabungan fokus primer, limfangitis, dan limfeadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex) Waktu diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut masa inkubasi TB Dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen Penyebaran hematogen: hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) penyebaran hematogenik generalisata akut protracted hematogenic spread

Patogenesis

Patogenesis

Manifestasi klinis
Gejala Sistemik

Gejala sistemik sering demam. (40-80% ), biasanya tidak tinggi dan hilang timbul dalam jangka waktu cukup lama. Manifestasi sistemik lain Anoreksia, Berat badan (BB) tidak naik (turun, tetap, atau naik tapi tidak sesuai dengan grafik tumbuh) Malaise (letih, lesu, lemah, lelah) Manifestasi respiratorik jarang menonjol. Pada anak, gejala batuk berulang lebih sering disebabkan oleh asma

Fokus TB paru pada anak umumnya di parenkim yang tidak mempunyai reseptor batuk. gejala batuk kronik timbul bila limfadenitis regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk secara kronik, atau timbul karena mengalami penurunan imunitas tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi respiratorik akut berulang.

Manifestasi klinis
Gejala Spesifik Organ/Lokal

Kelenjar limfe superficialis pembesaran kelenjar limfe superficialis biasanya multipel, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat pada perabaan, mudah digerakkan, dan dapat saling melekat (confluence) satu sama lain. Susunan saraf pusat (SSP) yang tersering adalah meningitis TB. Sistem skeletal nyeri, bengkak, dan gangguan atau keterbatasan gerak. Yang sering adalah spondilitis TB, koksitis TB, dan gonitis TB. Kelainan tulang yang sudah lanjut pembengkakan sendi, gibbus, pincang, lumpuh, dan sulit membungkuk. Kulit inokulasi langsung (infeksi primer) seperti tuberculous chancre, dan akibat limfadenitis TB yang pecah menjadi skrofuloderma (TB pascaprimer).

Pem.penunjang
Uji Tuberkulin

Nilai diagnostik tinggi, sensitivitas dan spesifisitas > 90% Diameter indurasi 10 mm dinyatakan positif Immunocompromised, cut off-point hasil positif yang digunakan 5 mm Anak telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-15mm dinyatakan positif Uji tuberkulin positif; (1) infeksi alamiah TB (2) imunisasi BCG (infeksi TB buatan), (3) infeksi mikobakterium atipik. Uji tuberkulin negatif; (1) tidak ada infeksi TB, (2) dalam masa inkubasi infeksi TB, (3) anergi

Pem.penunjang
Uji Interferon

Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen tertentu, di antaranya antigen dari kuman TB. Bila sebelumnya limfosit T tersebut telah tersensitisasi dengan antigen TB (pasien telah mengalami infeksi TB), maka limfosit T akan menghasilkan interferon gamma, yang kemudian dikalkulasi enzyme-linked immunospot interferon gamma untuk TB (ELISpoT TB). Cara kerjanya adalah dengan kalkulasi interferon gamma yang dihasilkan oleh sel T CD4 dan CD8 yang tersensitisasi oleh M.tuberculosis.

Pem.penunjang
Radiologi

Gambaran foto toraks pada TB tidak khas, pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendignosis TB, kecuali gambaran millier.

Gambaran radiologis yang suggestif TB; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, atelektasis, kavitas, efusi pleura, dan tuberkuloma.
Foto toraks tidak cukup antero-posterior (AP), tetapi harus disertai dengan foto lateral, mengingat bahwa pembesaran KGB di hilus biasanya lebih jelas pada foto lateral

Pem.penunjang
Mikrobiologi

Dua macam, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman M.tuberculosis.

Pemeriksaan ini sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan spesimen berupa sputum. Sebagai gantinya, dilakukan pemeriksaan bilas lambung (gastric lavage) 3 hari berturut-turut, minimal 2 hari
Perkembangan lain di bidang mikrobiologi adalah pemeriksaan PCR.

Pem.penunjang
Patologi Anatomi

Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Gambaran khas lainnya adalah ditemukan multinucleated giant cell (sel datia langerhans). Kadang-kadang dapat ditemukan juga BTA kendalanya adalah kesulitan mendapatkan spesimen yang representatif

Pem.penunjang
Pentunjuk WHO untuk diagnosis TB
Diagnosis Dicurigai tuberkulosis kriteria diagnosis anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis dengan diagnosis pasti anak dengan: Mungkin tuberkulosis keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan berat badan menurun, baryk, dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit

anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah: uji tuberkulin positif (10mm atau lebih) foto rontgen paru sugestif tuberkulosis pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis Respon yang baik

pada pengobatan dengan OAT

Pasti tuberkulosis ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan. identifikasi mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

Diagnosis
sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak
Parameter kontak TB 0 tidak jelas 1 2 laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas) 3 BTA+

Uji tuberkulin

negatif

Berat badan/keadaan gizi Demam yang tidak diketahui penyebabnya Batuk kronik Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Foto toraks

BB/TB <90% atau BB/U<80%

2 minggu

klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U>60% -

positif (10mm, ayau 5mm pada keadaan imunosupresi) -

3 minggu 1cm, jumlah >1, tidak nyeri ada pembengkakan

normal/kelainan tidak jelas

gambaran suggestif TB

Diagnosis
Perlu diperhatikan bila menggunakan sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak
1. 2. 3. 4. 5. 6. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter, Bila dijumpai gambaran milier atau skofuloderma, langsung didiagnosis TB Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname), Demam dan batuk tidak memiliki respons terhadap terapi baku Foto toraks bukan alat diagnosis utama pada TB anak, Gambaran suggestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus, Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan Pada anak yang diberikan imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (7 hari) harus dievaluasi dengan sisitem skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik Diagnosis kerja anak ditegakan bila jumlah skor 6 (skor maksimal 14).

7. 8.

9.

Penatalaksanaan

Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB Obat TB diberikan dalam paduan obat yang tidak boleh diberikan sebagai monoterapi Pemberian gizi yang adekuat Mencari penyakit penyerta dan jika ada ditatalaksana secara simultan

Penatalaksanaan

Pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan.
Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau lebih). Pemberian paduan bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular. Pemberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya relaps

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Obat Dosis harian (mg/kgBB/ha ri) 5 15 10 - 20 Dosis maksimal (mg/hari) 300 600 Efek samping obat

INH Rifampicin

hepatitis, neuritis perifer hipersensitivitas gatrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal neuritis optic, gangguan visus, buta warna merah-hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal ototoksik, nefrotoksik

Pirazinamid Etambutol

15 30 15 20

2000 1250

Streptomisin

15 - 40

1000

Penatalaksanaan

2 bln INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin Parednison

6 bln

9 bln

12 bln

Penatalaksanaan
Fixed dose combination (FDC)

Menyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep Meningkatkan pemenrimaan dan keteraturan pasien Memungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan pengobatan standar dengan tepat Mempermudah pengelolaan obat (mempermudah proses pengadaan, penyimpanan, dan distribusi obat pada setiap tingkat pengelola pemberantasan TB) Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB (monoterapi) sehingga mengurangi resistensi terhadap obat TB Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan Mempercepat dan mempermudah pengawasan menelan obat sehingga dapat mengurangi beban kerja Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan

Penatalaksanaan
Fixed dose combination (FDC) Berat badan (kg) 2 bulan RHZ (75/50/150mg) 4 bulan RH (75/50 mg)

5-9
10-14 15-19 20-32

1 tablet
2 tablet 3 tablet 4 tablet

1 tablet
2 tablet 3 tablet 4 tablet

Penatalaksanaan
Evaluasi hasil pengobatan
Sebaiknya pasien kontrol setiap bulan. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan laju endap darah (LED)

Evaluasi efek samping pengobatan

efek samping yang perlu diperhatikan adalah hepatotoksisitas.

Penatalaksanaan
Evaluasi hasil pengobatan
Sebaiknya pasien kontrol setiap bulan. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan laju endap darah (LED)

Evaluasi efek samping pengobatan

efek samping yang perlu diperhatikan adalah hepatotoksisitas.

Penatalaksanaan
Multidrug resistant
resisten terhadap 2 atau lebih OAT lini pertama, minimal terhadap isoniazid dan rifampisin
Nama obat Ethionamide atau Prothionamide Fluoroquinolones Ofloxacin Levofloxacin Mexifloxacin Gentifloxacin Ciprofloxacin Aminoglycosides kanamycin amikacin capreomycin Cycloserine terizidone 15-30 15-22,5 15-30 10-20 1000 1000 1000 1000 gangguan psikis, gangguan neurologis Para-aminosalycylic acid 150 12 000 muntah, gangguan 15-20 7,5-10 7,5-10 7,5-10 20-30 ototoksisitas, toksisitas hati 800 1500 Dosis harian (mg/kgBB/hari 15-20 Dosis maksimal (mg per hari) 1000 muntah, gangguan gastrointestinal, sakit sendi Efek samping

Penatalaksanaan
Non-medika mentosa 1. PendeKatan directly observed treatment shortcourse (DOTS) 2. Sumber penularan dan case finding 3. AspeK eduKasi dan sosial eKonomi

Pencegahan
Imunisasi BCG
Bacille Calmette-Guerin (BCG) adalah vaksin hidup yang dibuat dari M.bovis yang dibiak berulang selama 1-3 tahun, sehingga didapatkan kuman yang tidak virulen tetapi masih mempunyai imunogenisitas. ImunisasI BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Dosis untuk neonates 0,05 ml dan untuk bayi dan anak 0,10 ml, diberikan secara intradermal di daerah insersi otot deltoid kanan

Pencegahan
Kemoprofilaksis
Pada kemoprofilaksis primer diberikan isoniazid dengan dosis 5-10mg/kgBB/hari dengan dosis tuggal. Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk kelompok resiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB.

Pencegahan
sekian TERIMA KASIH