Ministerul Snatii al RM U.S.M.F N.

Testemieanu Catedra Chirurgie OMF

Profesor: V.Vlas

Student: Cracea Alexandru

Anestezia troncular periferic a nervului maxilar: anestezia la orificiul palatinal i la tuberozitate.

Tema:

1. Anatomia topografic a nervului maxilar. 2. Anestezia nervilor alveolari superiori i posteriori la tuberozitate pe cale oral. 3. Anestezia nervilor alveolari superiori i posteriori la tuberozitate pe cale exobucal. 4. Anestezia nervului palatinal anterior. 5. Bibliografie.

1.Anatomia topografic a nervului maxilar:

Este o ramur exclusiv senzitiv a trigemenului i este alctuit din prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul Gasser. Iese din craniu prin gaura rotund i ptrunde n fosa pterigo-maxilar, ndreptndu-se n jos i nainte. Ptrunde n orbit prin fisura sfenomaxilar, ia contact cu peretele inferior al orbitei ntr-un an suborbitar cu direcie postero-anterioar care strbate toat podeaua orbitei i ajunge la orificiul suborbitar, unde se termin n mai multe ramuri ce inerveaz pielea obrazului.

Nervul maxilar i nervul oftalmic: 1- gangl. trigeminal; 2- r. meningee; 3- n. oftalmic; 4- gangl. ciliar; 5- nn. ciliari scuri; 6- n. frontal; 7- n. lacrimal; 8- glanda lacrimal; 9- n. zigomatic; 10- n. infraorbital 11- n. alveolar sup. ant.; 12- rr. labiale sup.; 13- n. maxilar; 14- n. mandibular; 15- nn. pterigopalatini; 16- gangl. pterigo- palatin; 17- nn. palatini mare i mic; 18- n. alveolar sup. post.; 19- n. alveolar sup. mijlociu; 20- plexul dentar.

Pe traiectul su intracranian d ramuri:

1. meningeale pentru dura mater din vecintate; 2. nervul zigomatic care se desprinde din trunchi deasupra gurii rotunde, ptrunde n orbit prin fisura orbitar inferioar i ajunge pe peretele lateral al acesteia, unde se divide n: - nervul lacrimopalpebral, care se distribuie la glanda lacrimal i la pielea jumtii laterale a pleoapei superioare; - nervul temporo-malar, care se distribuie tegumentului regiunii malare i poriunii anterioare a regiunii temporale. 3. Nervii alveolari superiori i posteriori sunt 2-3 ramuri ce se separ din nervul maxilar.la nivelul fisurii orbitare inferioare. Avnd un traiect n jos i n afar, coboar pe tuberozitatea maxilarului i ptrund n grosimea osului prin mai multe orificii, dnd ramuri pentru osul maxilar, dini (molarii 1, 2, 3), periost distal de creasta zigomato-alveolar, precum i pentru mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar. Din nervii dentari postero-superiori, o ramur nu ptrunde n os, ci coboar pe tuberozitate, distribuindu-se la mucoasa gingival i vestibular, n dreptul molarilor (nervul gingival).

4. Nervul dentar superior mijlociu, descris de Hovelaque, este un filet inconstant, care se desprinde imediat dup ptrunderea nervului suborbitar n canalul infraorbitar. El coboar ntr-un canal osos n grosimea peretelui anterior al sinusului, distribuindu-se regiunii premolarilor. 5. Nervii alveolari supero-anteriori se desprind din nervul suborbitar la circa 5-8 mm naintea gurii suborbitare. De aici ptrund n grosimea osului maxilar i coboar n dreptul incisivilor, unde trimit ramuri pentru dinii frontali (incisiv central, lateral, canin) ramuri osoase, ramuri gingivale, ramuri pentru canalul lacrimonazal, ramuri sinuzale pentru peretele anterior al sinusului maxilar, precum i ramuri pentru mucoasa podelei foselor nazale.

Plexul dentar superior: Toi nervii alveolari (anteriori, mijlocii i posteriori) formeaz n grosimea procesului alveolar o serie de anse care se anastomozeaz ntre ele deasupra alveolelor, formnd plexul dentar. Din acest plex, pornesc mai multe filete nervoase care se distribuie la: - dini; - ligamentul alveolo-dentar; - mucoasa vestibular; - osul alveolar; - fosa nazal; - sinusul maxilar. Ramurile terminale ale nervului suborbitar se ramific n: - ramuri palpebrale - pentru pleoapa inferioar; -ramuri nazale - pentru tegumentul versantului nazal i aripa nasului; -ramuri labiale - pentru mucoasa i tegumentul buzei superioare.

6. Nervul pterigopalatin se desprinde din nervul maxilar n momentul n care acesta ptrunde n fosa pterigopalatin. Se ndreapt n jos i nuntru, trecnd pe faa lateral a ganglionului pterigopalatin cruia i trimite cteva fibre nervoase. Sub acest ganglion se mparte n mai multe ramuri: - ramuri nazale laterale, care, mpreun cu artera sfenopalatinal ajung n fosele nazale prin gaura sfenopalatin inervnd mucoasa cornetelor mijlociu i superior. Tot din aceste ramuri se mai desprinde i nervul faringian al lui Bock, care ptrunde prin canalul pterigopalatin i inerveaz mucoasa trompei lui Eustachio i faringele; - ramuri nazale mediale ptrund prin gaura sfenopalatin n fosele nazale pe peretele medial al acestora. Una dintre ramuri (nervul nazopalatin) se ndreapt n jos i nainte, se angajeaz n canalul nazo-palatin i ajunge la papila incisiv din bolta palatin, unde se termin inervnd mucoasa bolii n regiunea anterioar caninului. Din poriunea sa nazal trimite ramuri mucoasei nazale; - ramurile nazale laterale i mediale au n componena lor i fibre parasimpatice plecate din ganglionul pterigo-palatin i care sunt destinate glandelor mucoasei nazale; - nervii palatini coboar mpreun cu artera palatin pe faa lateral a lamei verticale a osului palatin i ajung astfel la orificiul palatin posterior. Aici nervul palatin anterior (nervul palatin mare) ptrunde prin acest orificiu, iar ramurile mijlocii i posterioare ptrund prin orificiile palatine accesorii In acest mod, toi nervii palatini ajung la bolta palatin i se ramific dnd ramuri posterioare, care inerveaz senzitiv mucoasa vlului palatin i ramuri anterioare care inerveaz 2/3 posterioare din palatul dur. Ganglionul pterigopalatin (ganglionul lui Meckel) se afl n fosa pterigopalatin pe faa medial a nervului maxilar. Ramurile aferente simt ramuri parasimpatice, care se altur ramurei zigomatice a maxilarului i apoi pe ramura lacrimo-palpebral ajung la glanda lacrimal pe care o inerveaz secretor.

2. Anestezia nervilor alveolari superiori i posteriori la tuberozitate pe cale oral:

Anestezia nervilor alveolari supero-posteriori este descris n practica stomatologic ca anestezia la tuberozitate"

Indicaii:

- anestezia mucoasei vestibulare i a periostului distal de creasta zigomoto-alveolar; - anestezia peretului posterior al sinusului maxilar (tuberozitar) i a mucoasei sinusale care l tapeteaz. - anestezia M1 , M2 , M3 - (pentru lefuiri, extirpri, extracii etc). - anestezia osului alveolar n zona molarilor 1 - 2 - 3.

Contraindicaii:
- Procese inflamatorii vestibulare n zona respectiv sau retrotuberozitare; - Coagulopatii datorit riscului de hemoragie prin neparea acul a plexului venos pterigoidian. - Tumori gingivo-alveolare n vestibulul superior (treimea distal). - n caz de trismus nu se poate efectua telinica pe cale oral. (Anestezia se poate efectua pe cale cutanata sau oral).

Repere:
- Creasta zigomaticoalveolar;
- Rdcina mezial a M2 ; - Mucoasa mobil;

Teritoriul anesteziei:
- Molarii superiori (cu excepia rdcinii meziovestibulare a primului molar); - Osul alveolar; - Parodoniul; - Mucoasa vestibular n dreptul molarilor; - Peretele posterior al sinusului mazilar i mucoasa sinusal adiacent; - Inconstant zona premolarilor superiori.

Teritoriul de inervaie al nervilor alveolari superiori i posteriori:

Tehnic:
- Bolnavul este poziionat cu capul n extensie i gura ntredeschis (o deschidere ampl a cavitii bucale se nsoete de o proiecie anterioar a marginii anterioare a mandibulei i a apofizei coronoide care proeminnd n vestibul, mpiedic accesul spre tuberozitate). - Se ndeprteaz prile mai labio-geniene cu indexul minii stngi cnd se practic anestezia la tuberozitatea dreapt a pacientului i cu policele cnd se lucreaz la partea sting, pulpa degetului fixnd reperul osos. - Puncia acului se face n mucoasa mobil, deasupra rdcinii meziale a M2, napoia crestei zigomato-alveolare. - Direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru (medial) fcnd un unghi de 45 cu planul de ocluzie al molarilor superiori. - Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde dealungul tuberozitaii, pn la o profunzime de 2,5 3,5 cm, injectndu-se progresiv, continuu, anestezicul, pentru a reui s anesteziem toate filetele nervilor alveolari postero-superiori care ptrund n os la nivele diferite. - Pe msur ce acul avanseaz se va aspira n sering pentru a controla dac acul nu este ntr-un vas al plexului venos pterigoidian. - Cantitatea de anestezic este de 23 ml. Anestezia se instaleaz n 5 10 minute i dureaz ntre 1 i 2 ore.

Poziia medicului n cazul anesteziei regiunii stngi a pacientului la tuberozitate:

Poziia medicului n cazul anesteziei regiunii din partea dreapt a pacientului la tuberozitate:

Locul punciei anestezicului la tuberozitate pe cale oral:

Testul aspiraiei:

3. Anestezia nervilor alveolari superiori i posteriori la tuberozitate pe cale cutanat:

Folosit mai rar, este totui indicat n caz de supuraii vestibulare, tumori gingivoalveolare, trismus accentuat. Bolnavul este poziionat cu capul n uoar extensie pe tetier, cu arcadele dentare n contact.

Repere:
- Se repereaz palpatoriu marginea anterioar a muchiului maseter, marginea inferioar a osului zigomatic i creasta zigomato-alveolar. Puncia se face n obraz, naintea muchiului maseter, sub marginea inferioar a osului zigomatic i distal de creast zigomoto-alveolar. - Unul dintre degetele minii stngi va fi introdus n vestibulul bucal pentru a preveni perforarea mucoasei obrazului i ptrunderea acului n cavitatea bucal. - Direcia acului - se va orienta acul n sus i nuntru (medial la 2,5 cm), se ia contactul cu tuberozitatea apoi, pstrnd tot timpul contactul cu osul, se d acului o direcie n sus, nuntru i posterior ptrunznd 3,5-4 cm cu acul. Se injecteaz anestezicul, aspirndu-se continuu pentru a nu injecta n plexul venos pterigoidian.

Accidente:
Dac nu se menine contactul cu osul pe peretele tuberozitii, se poate nepa plexul venos pterigoidian. Se va produce o hemoragie cu formarea unui hematom, care.crete progresiv, deformnd obrazul. Se va face imediat compresiunea obrazului asociat cu o compresiune oral printr-un tampon aezat n fornixul superior. Se va evita ruperea acelor prin folosirea acelor noi i nu prea subiri. Dac acul s-a rupt i captul su este vizibil la mucoas, se va extrage cu o pens. Dac a rmas n fosa retromaxilar se va practica ndeptarea chirurgical.

4. Anestezia nervului palatinal anterior:

Anatomie:

Nervul palatin mare (n. palatinus major) sau nervul palatin anterior (n. palatinus anterior) descinde vertical n canalul palatin mare pn la nivelul poriunii superioare a palatului dur pn la nivelul dinilor incisivi. Inerveaz gingiile, mucoasa i glandele palatului dur. n traiectul su n canalul palatin mare d una sau mai multe ramuri (rr. nasales posteriores inferiores laterales), care ptrund n fosele nazale prin nite orificii mici din lama vertical a osului palatin i inerveaz mucoasa cornetului nazal inferior, precum i a meatului mijlociu i inferior.

Indicaii:
- Anestezia prilor moi (mucoasei i periostului) palatine n zona molarilor i premolarilor.

Contraindicaii:
- Anestezia pentru zona unui singur dinte. - Prezena inflamaiei n zon.

Repere:
- Ultimul molar la un centimetru deasupra coletului acestuia. - La 0,5 cm naintea marginii posterioare a palatului dur i n unghiul diedru pe care l formeaz creasta alveolar cu lama orizontal a osului palatin. - La 1 cm naintea crligului aripii interne a apofizei pterigoide.

Teritoriul anesteziei:
-mucoasa palatin n dreptul premolarilor i molarilor de la marginea gingival pn la linia median.

Tehnic:
- Bolnavul este poziionat pe fotoliu cu capul n uoar extensie i arcadele dentare larg deschise. - Puncia anestezic se practic n anul palatin n dreptul M2, deci puin naintea gurii. - Archer folosete ca loc de puncie spaiul dintre M1 i M2 i la jumtatea distanei dintre rafeul median al bolii palatine i marginea gingival. - Acul va fi direcionat n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd n dreptul comisurii de partea opus. - Nu este necesar ptrunderea n canal, depozitul anestezic lsnduse la 1 cm sub mucoas n dreptul gurii palatine. Substana difuzeaz cu uurin la acest nivel existnd un esut lax ceva mai abundent. Anestezia se instaleaz n cteva minute, durata ei fiind de 3040 minute.

Poziia medicului n cazul anesteziei regiunii stngi a pacientului la gaura palatin mare:

Poziia medicului n cazul anesteziei regiunii din partea dreapt a pacientului la gaura palatin mare:

Locul punciei n cazul anesteziei nervului palatin mare:

Accidente:
Prin neparea vaselor se poate produce o hemoragie abundent sau un hematom submucos; se va face compresie digital cteva minute. Injectarea brusc i brutal sub presiune a anestezicului n cantitate mare poate decola mucoasa i produce decolarea periosteo mucoasei cu riscul de necroz. Dac acul se mpinge prea napoi, se va infiltra vlul moale cu producerea unui edem trector. Trismus. Ruperea acului. Ulceraii i necroze ale mucoasei.

Bibliografie: 1. G. Timoca C. Burlibaa ,,Chirurgie buco-maxilofacial Chiinu 1992. 2. N. Gnu I. , Canavea ,,Anestezia n stomatologie i chirurgia oroal i maxilo-facial Bucureti 1993. 3. V. Niculescu, V. Andrie ,,Anatomia capului i gtului Chiinu 2007.