LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA. Nama : Tn. S Jenis kelamin : laki-laki Umur : 51 tahun Pekerjaan : Buruh Alamat : Dukuh karang anyar, Semarang Agama : Islam Masuk Rumah Sakit : 7 11 2012 No. CM : 14 80 03

 Keluhan

Utama : Sakit pinggang kiri

Riwayat

Penyakit Sekarang :

Sejak 6 bulan yang lalu penderita mengeluh sakit pada pinggang kiri, nyeri berupa rasa kemeng yang hilang timbul. Rasa nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi. Rasa sakit saat kencing (-), alirannya lancar, Riwayat kencing berwarna merah (+). Riwayat pernah keluar batu atau pasir dari saluran kencing (-). Penderita tidak pernah kencing nanah. BAB tidak ada keluhan. Untuk mengurangi rasa sakit, penderita biasanya menggunakan balsem. Namun keluhan hanya berkurang sebentar, kemudian timbul lagi. Sejak 3 bulan lalu, penderita juga merasakan mual (+), muntah (+), demam (-), nyeri pada pinggang kiri semakin bertambah. Nafsu makan menurun, dan cepat lelah.

Sejak 1 bulan yang lalu penderita mengeluh perut kembung. Perut dirasakan penuh, terutama pinggang bagian kiri. Nafsu makan menurun, BAB tidak ada gangguan. Keluhan disertai demam dan nyeri pinggang kiri semakin kuat. Rasa sering ingin kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing berwarna merah (-), BAK berpasir (-), sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-). Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pinggang kiri semakin bertambah dan nyeri di ulu hati, mual (+), muntah (+), demam (-), nafsu makan menurun, BAB tidak ada gangguan, rasa sering ingin kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing berwarna kemerahan (+), berpasir (-), sulit memulai kencing (-).

 Riwayat

Penyakit Dahulu

Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal. Riwayat infeksi saluran kencing disangkal.

Riwayat

Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama disangkal Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal.

Riwayat

Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan penderita ditanggung Jamsostek

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tanda Vital :

: baik, komposmentis
: 120 / 70 mmHg : 84 x/menit isi dan tegangan cukup : 20 x/menit : 37 oC

Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu

Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Leher

: : : : : : : :

sawo matang, kulit kering (-) mesosefal, turgor dahi cukup konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik(-/-) discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-) discharge (-) bibir kering (-), sianosis (-) serak (-), faring hiperemis (-), Pembesaran limfonodi (-)

 Thorax

:
:
: : : : Simetris, statis dinamis stem fremitus kanan = kiri sonor seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler, suara

Pulmo
Palpasi Perkusi

Inspeksi

Auskultasi

tambahan (-)

Jantung :
Inspeksi Palpasi Perkusi

: : : :

normal. Auskultasi bising (-)

ictus cordis tidak tampak ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial linea midclavicula sinistra konfigurasi jantung dalam batas bunyi jantung I-II reguler, gallop (-),

 Abdomen

Inspeksi : datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+), ballotemen ginjal kanan (-) kiri (+), lien dan hepar tak teraba Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal Auskultasi : bising usus (+) normal

Extremitas : superior Sianosis -/ Akral dingin -/ Edema -/ Pruritus -/ Recapilary refill <2/<2 inferior -/-/-/-/<2/<2

 Status

Lokalis Regio CVA ( Costo-Vertebra Angle )

Inspeksi : simetris, merah (-) Palpasi : balottement kanan (-), kiri (+) Perkusi : nyeri ketok (-), kiri (+)

Pemeriksaan

Rectal

Inspeksi : kulit perineum tanda inflamasi (-), lesi (-), anus : fissura ani (-),hemorrhoid (-) fistel (-) Rectal Toucher : hangat, tonus sphincter ani cukup, mukosa licin, benjolan(-), ampula rekti tidak kolaps, nyeri tekan (-), nodul (-), Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-).

 DIAGNOSIS

SEMENTARA Suspect nephrolithiasis sinistra

DIAGNOSIS

BANDING Ureterolithiasis sinistra Pyelonefritis sinistra Keganasan

Hasil Darah Rutin (WB EDTA) Leukosit Eritrosit H 11,58 L 3,98

Nilai Normal 3,8 10,6 4,4 5,9

Hb
Ht MCV MCH MCHC Trombosit RDW Diff count

L 12,30
L 38,50 85,30 29,40 L 31,00 215 H 16,40

13,2 17,3
40 52 80 100 26 34 32 36 150 440 11.5 - 14.5

Eosinofil absolute
Basofil absolute Natrofil absolute Limfosit absolute Monosit absolute Eosinofil Basofil Neutrofil

L 0,00
0.01 H 9,35 1,62 0,69 L 0,00 0.10 H 80,70

0.045 - 0.94
0 - 0.2 1.8 8 0.9 - 5.2 0.16 1 24 01 50 70

Limfosit
Monosit Kimia klinik Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Kalium Natrium Chlorida Calsium

L 14,60
4.60 98 H 52,0 H 2,36 4,8 142 105 8,8

25 40
28 < 125 10,0 50,0 0,70 1,10 3,5 5,0 135 145 95,0 105 9,1 10,4

Pemeriksaan radiologi Foto BNO-IVP Abdomen (7 11 2012)

Keterangan: BNO : Tampak gambaran opaq oval setinggi para V lumbal II IV kiri, ukuran 1,9 cm IVP :

Nephropgram ginjal kanan dan kiri : normal Fungsi ekskresi ginjal kanan : normal, kiri : sangat menurun Pelvio caliceal ren dextra : tak melebar, tak spesifik Pelvio caliceal ren sinistra : tak tampak sampai menit 120 Ureter kanan : tak melebar, bendungan (-) Ureter kiri : tak tampak Vesika urinaria : dinding rata, filling defect (-), indensitasi (), additional shadow (-) Fungsi pengosongan : baik

Kesan :

Non visualized ren sinistra sampai menit 120 Penurunan fungsi ekskresi ren sinistra Suspect ureterolithiasis sinistra 1/3 proximal

 USG

Abdomen (18 11 2012)

Keterangan :
Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-), parenkim homogen, vena porta tak melebar, dan vena hepatika tak melebar Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (-) Pankreas : ukuran dan parenkim normal Kelenjar para aorta : tak melebar Lien : ukuran normal, parenkim normal, vena lienalis tak melebar, nodul (-) Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-) Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim menipis, PCS melebar, batu (-) Ureter kiri : melebar, batu (+) 1,5 cm Vesika urinaria : dinding tak menebal, batu (-) Kesan : hydronefrosis dan hydroureter sinistra et causa ureterolithiasis sinistra

DIAGNOSIS

Hydronefrosis dan hydroureter sinistra et causa ureterolithiasis sinistra Pyelonefritis sinistra kronik

INITIAL PLAN 1. Ureterolithiasis sinistra

Ip Tx :

infus RL 20 tpm

Ip Mx :

Ip Ex

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakitnya. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien akan dirujuk ke dokter spesialis bedah umum untuk penanganan lebih lanjut. Menjelaskan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi kepada pasien dan keluarga.

KU, Tanda Vital, darah rutin, urin rutin, kimia darah

Inj. Asam tranexamat 500 mg IV Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul IV Inj. Ketorolac 2 x 30 mg/ml IV Rujuk dokter spesialis bedah umum

2. Pyelonefritis Kronik

Ip. Tx : Cotrimoxazol 2 x 2 tab Ip. Mx : KU, Tanda vital, darah rutin, urin rutin, kimia darah Ip. Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan yang harus dilakukan untuk memberikan terapi yang optimal.