PRESENTASI KASUS

Shaffura 1081700017

BIODATA
Nama Umur JK Pekerjaan Alamat Status Perkawinan Pendidikan Tanggal pemeriksaan : Tn.Pulung : 66 th : laki-laki : Tidak bekerja : Kedung krisik utara rt02/05 harjamukti : kawin : Tamat SMU : 2-8-2012

ANAMNESA
Keluhan utama : sesak nafas Rps : pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan ini, sesak nafas ketika beraktivitas (-), sesak nafas disertai mengi , sesak nafas biasanya malam hari, sesak nafas disertai batuk berdahak berwarna putih tanpa darah, dan disertai demam 1 minggu, demam terus-menerus,sudah minum obat paracetamol namun tidak kunjung sembuh adanya penurunan BB yang disertai penurunan nafsu makan yang tidak seperti biasanya sebelumnya pasien pernah di rawatdi rs dengan keluhan yang sama. sudah 2 minggu ini pasien merasa cepat lelah, cepat lapar, dan sering BAK ketika malam hari lebih dari 3 kali dan BAB tidak lancar sudah 1 minggu.

Rpd : sudah 5 bulan yang lalu pasien pernah di rawat di Rs dengan keluhan yang sama, dan didiagnosis dari dokternya Asma bronkial + ppok, riwayat Asma (+) 5 tahun yang lalu,pengobatannya biasanya pake nebu,dan sering kumat ketika dingin dan debu, riwayat HT (+) 1 tahun yang lalu, kalau ditensi paling tinggi 180/100,pengobatan terkontrol, biasanya minum obat captopril, riwayat operasi hemoroid 5 bulan yang lalu, TB(-), peny.jantung(-). Rpk : riwayat Asma (+), Riwayat TB (-), DM(-), peny.jantung(-) Rpp: Riwayat sering merokok sudah 20 tahun, dan berhenti merokok 5 bulan ini, suka makan sate kambing, jarang makan sayur dan buah-buahan.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Status gizi Tampak sakit BB TB IMT TTV TD Nadi RR Suhu : compos mentis : kurang : sedang : 40 kg : 160 cm :15,675kg/m : 120/80 : 120 x/menit :32 x/menit :37,5 c

Kepala : -rambut -Mata -hidung -telinga -mulut Leher: -KGB -Kelenjar thyroid -JVp -trakea

: hipopigmentasi rambut : bulat isokor,co.anemis-/-, ikterik-/-,papil edem-/-, :ada pernafasan cuping hidung :tidak ada kelainan :tidak ada kelainan :tidak ada kelainan :tidak membesar :5+1 cm,tidak meningkat : tidak ada deviasi trakea

Thorax ant: Inspeksi: -kulit tidak ada kelainan -simetris, bentuk dada barrel chest -ada retraksi sela iga -ada pelebaran ics Palpasi: -kulit tidak ad kelainan -Nyeri tekan (-) -vocal fremitus kan=kiri -Fremitus taktil kan=kiri -iktus cordis: lokal: 1cs vlinea midclavicula sinistra tidak kuat angkat

Perkusi : -hipersonor kan=kiri -batas paru-hepar: tidak ada kelainan -paru-jantung : atas: ics III para sternalis sinistra kan : ics v para sternalis dextra kiri : ics v para sternalis sinistra Auskultasi: -VBS+/+, Rh+/+, Whezz+/+, -Bj I-II reguler tapi terdengar lemah, gallop(-), murmur(-)

Thorax posterior Inspeksi: -Kulit tidak ada kelainan -Ada retraksi sela iga -Ada pelebaran ics Palpasi: -ada retraksi sela iga -ada pelebaran ics -vocal fremitus kan=kiri -Fremitus taktil kan=kiri Perkusi : Paru-diafragma: dalam batas normal Auskultasi: VBS+/+,rh+/+, whezz+/+, Bj I-II reguler terdengar lemah.

Abdomen: Inspeksi: -Bentuk datar -kulit tidak ada kelainan -tidak ada herniasi umbilikus -tidak ada spider nervy Palpasi: -nyeri tekan lokal(-) -Nyeri tekan difus(-) -nyeri lepas(-) -defans muscular(-) Perkusi: Timpani,asites (-) Auskultasi: Bu (+) normal,bruit(-)

CVA :-/Inguinal dan genitalia: Inspeksi : tidak ada kelainan Palpasi : tidak ada kelainan Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Sacrum : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas: Inspeksi: -Bentuk sup/inf:tidak ada kelainan -Kulit sup/inf : tidak ada kelainan -Edema sup/inf : tidak ada kelainan -Clubbing finger sup/inf : tidak ada kelainan -Palmar eritem sup/inf : tidak ada kelainan

Palpasi : -nyeri tekan : -/-Tumor :-/-edema :-/-Pulsasi arteri :+/+

HASIL LAB
Tgl 2-8-12 Hb L Erirosit Ht Trombosit Kimia klinik Sgot SGPT Ureum Kreatinin GDS : 13,3 gr :13,8 ribu/mm : 3,77 :34,4 % :278 ribu/mm :41,4 u/l :21,6 u/l :27,9 mg :0,96 mg :112,5 mg

Tgl 3-8-2012 LED SGOT SGPT Alkali fosfat Bilirubin tot Bilirubin direct Total protein Albumin Ureum Kreatinin Cholesterol tot Trigliserida Uric acid GDP GD2jpp

:60/85 :24,9 :18,8 :83,2 u/l :o,63 gr :0,19 :6,46 :3,13 :21,7 :0,85 :112,2 :54,6 :5,04 :225,2 mg :255,1

Pemeriksaan urin: Warna : kuning BJ :1,030 PH :6,0 Keton :Nitrit :Albumin :Reduksi :++ Urobilin :Bilirubin :Sedimen Leuko :1-3 Erit :0-1 Silinder :Epitel cell :+ Kristal :-

USULAN PEMERIKSAAN
-uji spirometri -analisa gas darah -ekokardiografi -EKG -pemeriksaan arus puncak ekspirasi dngan alat peak flow meter -pem.GD2jpp -HbA1c -Pemeriksaan dahak (SPS) -Tuberkulin test -ICT(Uji imunochromatographic Tuberculosis) -Uji serologi yang baru/ ig G TB

TERAPI
Terapi Non farmakologi: -tirah baring -Edukasi -Diet 1.900 kalori -diet rendah garam -Latihan jasmani Terapi Farmakologis: -infus Ns -pemberian oksigen -obat-obat bronkodilator: golongan beta 2 agonis -kortikosteroid -Ekspektoran:OBH -Mukolitik : GG -penghambat glukoneogenesis(metformin 2 dd1 pc) -penghambat glukosidase alfa(glucobay 1dd 1 saat makan)