Tromboembolismo Pulmonar

Universidad de Pamplona Medicina Interna II Leonor Andrea Meja Antolinez

 Embolia pulmonar: Obstruccin de la arteria pulmonar o una de sus ramas por material (trombo, grasa, aire, tumor) que se origina en otra parte del cuerpo

 Embolia pulmonar masiva: asociada a hipotensin, definida como PAS <90 mmHg o una cada de la PAS 40 mmHg de la basal en 15 minutos Embolia pulmonar submasiva: cualquier embolia pulmonar aguda que no cumpla criterios para ser masiva

Fisiopatologa
La mayora de embolias pulmonares provienen de trombos formados en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores

 Otros sitios:
Corazn derecho Venas de miembros superiores, plvicas o renales

Obstruccin del lecho vascular Alteracin de la ventilacin-perfusin Liberacin de mediadores inflamatorios Disfuncin del surfactante

Factores Riesgo
Mayores Ciruga reciente (ultimo mes) Disminucin de la movilidad Reemplazo de cadera o rodillas Hospitalizacin Abdominal o plvica Hogares geritricos Artroscopia Postoperatorio que requiere UCI Invalidez neurolgica Trauma raquimedular ECV-ELA Obsttricos Embarazo-Puerperio, Cesrea Trombofilia

Varices miembros inferiores

Trauma mayor Fractura miembros inferiores

Trombosis Venosa Profunda

Menores
Cardiovasculares Cardiopata congnita Insuficiencia cardiaca congestiva Fibrilacin auricular Trombosis venosa superficial Catter venoso central prolongado Estrgenos Anticonceptivos orales Terapia de reemplazo Otros Viajes prolongados Trombofilia EPOC Anemia de clulas falciformes Policitemia vera Sndrome nefrtico

Factores Riesgo
Trombosis venosa profunda comprobada en 50% de los casos Trada de Virchow:
Alteraciones del flujo sanguneo Lesin vascular endotelial Hipercoagulabilidad

Sntomas

Disnea (73%) Dolor torcico pleurtico (44%) Tos (34%) Ortopnea (28%) Dolor en tobillo/pierna (44%) Edema en tobillo(pierna (41%) Sibilancias (21%)

Signos

Taquipnea (54%) Taquicardia (28%) Estertores (18%) Ruidos respiratorios disminuidos (17%) S2 cardaco aumentado (15%) Distensin yugular (14%)

Estudios Paraclnicos

Nota: Se deben solicitar a todos los pacientes con sospecha de TEP CH, BUN, creatinina Rx Simple de Trax Gases arteriales Electrocardiograma

Radiografa de Trax
Atelectasia anomala parenquimatosa (69% en EP vs. 58% sin EP) Derrame pleural (47% en EP vs. 39% sin EP) Radiografa normal en 12% de pacientes con embolia pulmonar

Gases Arteriales
Pueden ser normales Hipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28 mmHg) (alcalosis o alcalemia respiratoria) y aumento de la P(A-a)O2 es un hallazgo sugestivo pero no especifico de TEP. Hipercapnia (hipoventilacin) (PaCO2 > 34 mmHg) en ausencia de condiciones asociadas que la expliquen es un hallazgo sugestivo de TEP grave.

ECG
Diagnostico diferencial con la enfermedad isqumica del corazn. Patrn S1Q3T3 Bloqueo de rama derecho Sobrecarga del ventrculo derecho

Dmero-D

Es un producto de degradacin de la fibrina Nivel >500 ng/mL es anormal Sensibilidad de 95% con ELISA Especificidad de 40-68% Test til por su valor predictivo negativo

Scan de Ventilacin/Perfusin (V/Q)

Exactitud diagnstica es mxima cuando se combina con la probabilidad clnica de EP

Scan de Ventilacin/Perfusin (V/Q)

Probabilidad Clnica de Embolia Categora del Scan Alta Intermedia Baja Normal Alta 95 66 40 0 Intermedia 86 28 15 6 Baja 56 15 4 2

Probabilidad de embolia pulmonar (%) en base a probabilidad clnica y categora de V/Q scan en el estudio PIOPED

PIOPED Investigators, JAMA 1990; 263:2753

Tomografa Helicoidal
Sensibilidad del 83% Especificidad del 96% Con adicin de imgenes en fase venosa la sensibilidad aumenta a 90%

Angiografa Pulmonar
Estndar de oro para el diagnstico de EP Estudio invasivo con morbilidad del 5% y mortalidad menor al 2%

Ultrasonido venoso de MI
Indicado siempre exista clnica TVP Indicado si la gammagrafa no es diagnstica y/o la angioTAC es normal en presencia de una probabilidad clnica alta. Un examen positivo con una probabilidad clnica alta puede considerarse diagnstico de TEP Un examen negativo no descarta TEP

Probabilidad clnica de EP. Puntaje de Wells

Probabilidad clnica de EP. Puntaje de Wiki

Tratamiento
Pacientes con colapso circulatorio (TEP masivo) debe considerarse la trombolisis. Anticoagulacin se iniciar inmediatamente en todos los pates con probabilidad clnica alta o intermedia independientemente de si se ha confirmado o no el diagnostico Si el diagnostico se descarta, la anticoagulacin se debe suspender. Pates con probabilidad clnica baja, el inicio de la anticoagulacin puede diferirse hasta que el diagnostico sea confirmado. Antes de iniciar la anticoagulacin debe evaluarse si existe contraindicacin o riesgo alto de hemorragia (Tabla 4). La anticoagulacin no se debe iniciar cuando exista contraindicacin.

 Pates con riesgo alto de hemorragia y probabilidad clnica alta de TEP, la anticoagulacin puede iniciarse con monitoreo clnico y paraclnico muy estrecho. Pates con riesgo alto de hemorragia probabilidad clnica intermedia de TEP, el inicio de la anticoagulacin puede diferirse hasta que el diagnostico sea confirmado. La anticoagulacin debe iniciarse con heparina. La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son igualmente seguras y eficaces para el tratamiento.

 En pacientes con insuficiencia renal o con riesgo alto de hemorragia, se recomienda iniciar con HNF. Anticoagulacin oral con warfarina debe iniciarse tempranamente siempre y cuando se considere que el diagnostico de TEP esta confirmado o es muy probable y no exista riesgo alto de hemorragia. Anticoagulacin con heparina debe prolongarse hasta que se obtenga un efecto anticoagulante apropiado con la warfarina (INR: 2 a 3). En pacientes con alto riesgo de hemorragia debe considerarse la continuidad de la anticoagulacin con HBPM. Cuando la anticoagulacin se inicia con HNF debe hacerse un monitoreo estrecho del tiempo parcial de tromboplastina (PTT). El objetivo teraputico es alcanzar un PTT entre 1.5 y 2.3 veces el valor normal.

 Se recomienda un dosis inicial ajustada por peso y seguir con una infusin continua inicialmente ajustada por peso y posteriormente de acuerdo con el PTT. La dosis inicial y el ajuste de las dosis aparece en la tabla xx. Cuando la anticoagulacin se inicia con HBPM no se requiere monitoreo del PTT. En aquellos pacientes que requieren dosis muy altas de HNF, se recomienda cuantificarlos niveles de factor Xa para guiar el manejo.

Dosificacin de la heparina no fraccionada por va endovenosa