Prezentare de caz

GLOMERULONEFRITA
RAPID PROGRESIVǍ
 Prezentarea pacientului
 Bărbat, 58 ani, om de afaceri, călătoreşte frecvent în
străinătate.
 Se prezintă la MF pt febră, tuse şi scădere ponderală.
 Debut de cca 1 lună, cu subfebrilităţi, tuse cu spută mucoasă,
uneori hemoptoică, scădere în greutate 6,8 kg, astenie,
fatigabilitate.
 Antecedente: o transfuzie de sânge în urmă cu 10 ani, într-o
ţară africană, după un accident de circulaţie.
 Fumător 40 ţigarete/zi, consumator moderat de alcool.
 Fără antecedente familiale de cancer, tbc sau boli renale.
 Clinic, TA 160/90 mm Hg, G 70 kg, examen fizic general
normal
Primele investigaţii
 Sumar de urină:
 Proteine 3+
 Hematii 10-15/HPF, majoritatea dismorfice
 Leucocite 5-10/HPF
 Fără bacterii
 Câţiva cilindri hematici
 Hemograma:
 Hb 11 g/dl
 GA 12.000/mm3 cu eozinofile 6%
 Biochimie:
 Creatinina 1,5 mg/dl
 Ureea 60 mg/dl
 Electroliţi normali
 Albumina 34 g/l
 Rgf. toracică:
 Infiltrate mici în câmpurile pulmonare mediu şi inferior
stâng şi inferior drept.
 Ipoteze de diagnostic
 Bărbat > 50 ani, mare fumător, tuse, febră, infiltrate
pulmonare
 ⇒ Cancer pulmonar?
 Călătorii în străinătate
 ⇒ Tbc pulmonară? Hepatită virală?
 Transfuzie de sânge într-o ţară africană
 ⇒ SIDA?
 Proteinurie, hematurie, insuficienţă renală
 ⇒ Glomerulonefrită?
 Alterarea stării generale + afectare pulmonară + afectare
renală
 ⇒ Vasculită sistemică?

(Medicul de familie a optat pentru tbc, dar a trimis pacientul

la Nefrologie din cauza afectării renale).
Consultul nefrologic
Investigaţii complementare
 La examenul clinic, remarcă în plus câteva leziuni
eritematoase, papuloase, neindurate la nivelul gambelor,
sugestive pentru o vasculită cutanată.
 IDR la tuberculină – negativă
 Frotiu de spută – BAAR absenţi; cultură BK – în lucru
 CT toracică: infiltrate pulmonare bilaterale, fără
adenopatii mediastinale, fără revărsate pleurale, vârfuri
pulmonare libere
 Echografia renală: rinichi de dimensiuni normale, cu
ecogenitate crescută
 Creatinina 2 mg/dl (la 1 săptămână de la prima
determinare).
 Sumar de urină – identic cu primul
 VSH 90 mm/h.
Investigaţii complementare

 Serologii HIV, VHB, VHC: negative

 C3, C4 – normale
 ANCA + de tip p-ANCA, în titru 1/320 (N < 1/20),
confirmat ca Ac anti-mieloperoxidază (MPO)
 Ac anti-MBG, c-ANCA, anti-PR3: negativi
Diagnostic
 Diagnostic diferenţial al leziunilor cutanate:
 Sarcom Kaposi (dar HIV negativ)
 Vasculită

 C3, C4 normale – exlude LES

 Ac anti-MBG negativi – exclude sdr Goodpasture

 Diagnostic final: Vasculită sistemică

Istoric
 1920, Germania: observaţii anatomo-patologice ale
unor afecţiuni inflamatorii ale vaselor sangvine
 1950: vasculite ale vaselor mari şi vasculite ale
vaselor mici
 1990:
- asocierea vasculitelor cu ANCA ⇒ vasculite ANCA-
pozitive şi ANCA-negative;
- 2 tipuri de ANCA: citoplasmatic (c-ANCA) şi periferic
(p-ANCA), pe baza aspectului la IF indirectă;
- c-ANCA = Ac anti-PR3; asociat cu granulomatoza
Wegener
- p-ANCA = Ac anti-MPO; asociat cu poliangeita
microscopică
- asocierea titrului ANCA cu evoluţia bolii (valoare
prognostică)
Diagnostic
 În cazul prezentat, diagnosticul de poliangeită
microscopică (PM) s-a bazat pe:
 p-ANCA +, anti-MPO +
 vârsta (media = 58 ani)
 simptomele generale (febra, scăderea ponderală)
 afectarea pulmonară
 afectarea renală, cu IR rapid progresivă
(Există cazuri de PM, rare, limitate la afectarea renală – proteinurie,
hematurie, IR – fără manifestări generale sau pulmonare)
 Diagnostic diferenţial cu granulomatoza Wegener:
 afectare pulmo-renală
 c-ANCA, anti-PR3
 afectare ORL, tract respirator superior
 granuloame.
Tratament

 S-a început cu:

 Metilprednisolon I.V. 500 mg × 3 zile, apoi
Prednison (PDN) P.O. 60 mg/zi
 + Ciclofosfamidă (CPA) P.O. 2 mg/kg/zi
PBR
(rezultat după 5 zile):
 MO: Glomerulonefrită necrozantă, crescentică,
afectând 90% dintre glomeruli, cu inflamaţie extinsă
interstiţială şi periglomerulară.
 IF: absenţa depozitelor de Ig; depozite importante
de fibrină în spaţiul Bowman
 Discuţii
 Atenţie! Tratamentul trebuie început imediat ce s-a stabilit
diagnosticul serologic (p-ANCA +, anti-MPO +), fără a se
aştepta realizarea şi rezultatul PBR, date fiind:
 semnele generale şi insuficienţa renală rapid progresivă;
 combinaţia p-ANCA+ anti-MPO+ are o sensibilitate de 85% şi o
specificitate de 98% pentru dg de PM; în astfel de cazuri PBR are o
contribuţie neînsemnată la certitudinea diagnosticului şi, deci, la
luarea deciziei terapeutice.

 Totuşi, PBR este considerată utilă

 nu numai pt confirmarea dg,
 ci şi pt obţinerea altor informaţii cu valoare prognostică: procentul de
glomeruli afectaţi, severitatea afectării,
 poate orienta intensitatea şi durata tratamentului.

 Funcţia renală la debut este un factor prognostic crucial:

 creatinina 2 mg/dl ⇒ 85% remisiune
 creatinina 8 mg/dl ± dializă ⇒ remisiune puţin probabilă
Evoluţie
 După 2 luni de tratament, pacientul se simte bine şi este
stabil. ANCA = 1/20, VSH 20 mm/h, sediment urinar 1-3
H/HPF.
 S-a început reducerea progresivă a dozei de PDN.
 Continuă CPA.
 Efecte secundare: căderea părului, scăderea GA la
3800/mm3
 Se introduce Trimetoprim-sulfametoxazol 960 mg/zi.
 După 4 luni se opreşte CPA şi se înlocuieşte cu
Azatioprină (AZA).
 După alte 2 luni, pacientul se simte bine şi funcţia renală
este normală (0,9 mg/dl), deşi persistă o proteinurie
moderată (1+).
Evoluţie
 Brusc, apar febră, tuse şi expectoraţie purulentă. Rgf
toracică arată un infiltrat în lobul inferior drept.
Cultura din spută evidenţiază Streptococcus
pneumoniae. Se începe tratament cu eritromicină.
După 3 zile: dispariţia febrei şi tendinţă la
diminuarea infiltratului pulmonar. După 7 zile:
vindecare clinică completă.
 În acelaşi timp, creatinina creşte la 2 mg/dl, reapare
microhematuria şi proteinuria creşte la 4+, iar ANCA
la 1/320.
 PDN, care fuseses redus la 10 mg/zi, se creşte din
nou la 60 mg/zi. Se opreşte AZA şi se reintroduce
CPA în doza iniţială de 2 mg/kg/zi.
 Discuţii
 Ciclofosfamida:
 are risc de efecte secundare: infecţii, neoplazii,
aplazie medulară;
 pe de altă parte, în PM inducţia unei remisiuni de
lungă durată necesită cel puţin 12 luni de tratament
cu CPA; în special dacă titrul ANCA rămâne +
întreruperea CPA riscă să determine recădere
 Co-trimoxazolul poate scădea riscul recăderii (efect
demonstrat empiric, mecanism necunoscut).
 Riscul de recădere în PM, în cazurile la care se obţine
remisiune, este de 50%. De aceea pacienţii necesită
monitorizare atentă. Recăderile survin adesea în
legătură cu infecţii intercurente, precum o pneumonie
bacteriană.
Discuţii
 Starea de purtător nazal de stafilococ auriu
creşte riscul de recădere; de aceea prezenţa
acestui germen trebuie căutată şi, dacă e cazul,
tratată cu mupirocin (unguent local).
 Fumatul creşte riscul infecţiilor respiratorii. De
aceea, retrospectiv, ar fi fost utilă vaccinarea
antipneumococică la acest pacient mare fumător,
înainte de apariţia vasculitei şi de instituirea
tratamentului imunosupresor.
 Chiar dacă pneumonia este tratată prompt şi
răspunde rapid la tratament (ca în cazul prezentat),
tot poate declanşa reactivarea vasculitei.
 Evoluţie
 După 2-3 săptămâni, creatininemia scade, dar nu sub 1,5 mg/dl.
 Sumarul de urină arată doar 1-4 hematii, însă persistenţa
proteinuriei la 3+ - 4+ (3,3 g/24 ore).
 Totuşi, pentru prima dată de la debutul bolii, titrul ANCA se
negativează.
 TA este uşor crescută, 165/100 mm Hg.
 S-a iniţiat tratament cu Enalapril 10 mg/zi.
 După 2 săptămâni, TA scade la 130/85 mm Hg, iar creatinina
creşte uşor. Proteinuria scade la 2+ (0,9 g/24 h)
 Planul terapeutic:
 Continuarea CPA până la 6 luni;
 Monitorizarea lunară a titrului anca
 Continuarea tratamentului cu IECA
 După încheierea tratamentului cu CPA:
 ANCA rămân negativi
 Persistă proteinuria şi insuficienţa renală moderată
Discuţii
 Negativarea serologiei face să scadă, dar nu exclude
complet, riscul recăderilor.
 Persistenţa creatininei crescute şi a proteinuriei
importante după obţinerea remisiunii serologice indică
constituirea unor leziuni glomerulare fibroase, ireversibile, fie
în faza iniţială a bolii, fie în cursul recăderii. Astfel, este
aproape sigur că funcţia renală a acestui pacient nu va mai
reveni niciodată la normal. Mai mult, insuficienţa renală şi
proteinuria per se sunt factori predictivi pentru progresia
ulterioară a bolii renale.
 De aceea a fost instituită terapia cu IECA. Aceşti agenţi pot
reduce considerabil rata de progresie a bolii renale, când
proteinuria scade < 2 g/zi.
 Prognosticul: evoluţie lentă către IRC terminală, probabil în
5-10 ani.
 Tratamentul în acest moment trebuie să se adreseze unor
factori de risc pe termen lung: oprirea fumatului, evaluarea
şi tratarea unei eventuale dislipidemii.
 Concluzii
1. Prezenţa de simptome multisistemice trebuie să ridice şi
suspiciunea unei vasculite, în special un istoric de hemoptizii
asociat cu alterarea funcţiei renale, hematurie şi proteinurie.
2. Adresarea promptă la nefrolog şi iniţierea precoce a terapiei
sunt foarte importante, o întârziere de câteva săptămâni sau
luni riscând să ducă la pierderea ireversibilă a funcţiei renale.
3. Investigaţia serologică este crucială – în acest caz ANCA, C,
VHB, VHC, HIV. De asemenea, este important să se facă
distincţia între c-ANCA şi p-ANCA, asociate cu boli diferite. În
plus, titrul ANCA are valoare prognostică, atât la debut cât şi
pentru monitorizarea ulterioară.
4. Puncţia-biopsie renală oferă date importante pentru prognostic
şi tratament.
5. Succesul tratamentului este dependent de introducerea de la
început a ciclofosfamidei.
6. Prevenirea şi tratarea promptă a infecţiilor intercurente
(pneumonia) este foarte importantă.
7. Tratamentul HTA şi IECA joacă un rol esenţial în prevenirea
progresiei bolii renale cronice.