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MODULO I
Ultima actualizacin: ABRIL 2012
Todos los habitantes en Colombia debern estar afiliados al SGSSS, previo el pago de la cotizacin reglamentaria o a travs del subsidio que se financiara con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.
Plan Obligatorio de Salud: es el plan integral de proteccin de la salud, con atencin preventiva, medico-quirrgica y medicamentos esenciales
Institucin Prestadora de Salud. Son entidades organizadas para la Prestacin de los servicios de Salud a los afiliados al sistema, dentro de las EPS o por fuera de ellas
A este rgimen pertenecen las personas vinculadas a una empresa mediante contrato de trabajo, los funcionarios pblicos y los pensionados, trabajadores independientes.
REGIMEN SUBSIDIADO
A este rgimen pertenecen las personas NO vinculadas a una empresa, pero que son subsidiadas por el Estado Colombiano.
El sistema de Seguridad Social (SGSSS) est conformado por los regmenes generales establecidos para: Sistema General de PENSIONES Sistema General de SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Sistema General de RIESGOS PROFESIONALES
. del Plan Obligatorio de Salud del POS (MAPIPOS) que regula las caractersticas del servicio de salud a que tiene derecho los colombianos y que deben ofrecer las EPS y las IPS. Ha sido actualizada pero sigue siendo eje central.
5. RESOLUCIN 412
Establece las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento. PROMOCIN Y PREVENCIN
-Realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperacin que se definan dentro del sistema
- Procurar en forma permanente por el cuidado de la salud personal y de la familia y promover las gestiones del caso para el mantenimiento de las adecuadas condiciones de la salud pblica.
Tiene beneficios como: -Se unifican los regmenes contributivo y subsidiado. -Prioriza poblaciones vulnerables: nios, mujeres, personas con menores ingresos. -Incluye 197 medicamentos, tratamientos, insumos y dispositivos mdicos. -inclusiones en temas prioritarios como: salud sexual y reproductiva, tratamientos psicolgicos y psiquitricos de las vctimas de violencia intrafamiliar y contra las mujeres. -Ampliacin del acceso a Pediatra (18 aos)
Los trmites establecidos por las autoridades debern ser sencillos, eliminarse toda complejidad innecesaria y los requisitos que se exijan a los particulares debern ser racionales y proporcionales a los fines que se persigue cumplir Algunas indicacin del decreto-Ley importantes en el sector Salud - Historia Clnica - al cierre de la entidad los usuarios pueden retirar su HC. -Pago indemnizacin por accidente de trnsito -Codificacin de insumos y dispositivos mdicos. -Tramite de reconocimiento de incapacidad y licencias de maternidad y paternidad. Lo har obligatoriamente el empleador. -Suministro de Medicamentos en un tiempo no mayor de 48 horas. -Se elimina la presentacin del Extra juicio para afiliarse a una EPS. - Comprobacin de pagos anteriores no es obligatorio para aceptar nuevos pagos. -No se podr exigir el certificado de Supervivencia.
DecretoLey 019
Resolucin 5261
Resolucin 412
Decreto 1011
Ley 1438
1991
1993
1996
2000
2005
2009
2012 . . .
Ley 100
Recorrido de las reformas a la Ley 100
Decreto 2423
Ley 715
Ley 1122
Acuerdo 029
Decreto 4747
Acuerdo 028
Para aquellos servicios que no se encuentren dentro del POS y que por condiciones particulares, extraordinarios y que se requieran, es necesario hacer la solicitud de autorizacin de servicios al CTC
El comit deber dar su respuesta en un plazo no superior a dos (2) das desde su solicitud. El comit est integrado por Mdicos cientficos y tratantes, con total autonoma profesional.
Art. 26 Ley 1438
CUOTAS MODERADORAS
Es un aporte en dinero, definido por Ley que debe ser cancelado por todos los afiliados (Cotizantes y beneficiarios) cuando asiste Los afiliados estn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Objetivo: racionalizar el uso de servicios al sistema.
COPAGO
Son los aportes en dinero de los afiliados beneficiarios del POS que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad financiar el sistema. Los cotizantes y los pensionados NO cancelan copagos OJO: Es importante recordar que estos pagos NO pueden ser barrera de acceso a los usuarios
Las categoras son los niveles de clasificacin que hace la EPS de acuerdo con el nivel salarial y segn lo establecido en la norma, con el fin de definir los montos que se pagarn por concepto de cuotas moderadoras y copagos. Se establecen las siguientes categoras que aplican a todo el grupo familiar.
Categora A. Cuando el ingreso del cotizante es de uno a dos salarios mnimos legales mensuales vigentes (SMLMV)
Categora B. Cuando el ingreso del cotizante es de dos a cinco SMLMV
CUOTAS MODERADORAS
Aplica tanto a cotizantes, pensionados y beneficiarios Se cancelan en: Consulta externa por medicina general y especializada
Consulta paramdica
Laboratorio bsico Imagenologa bsica Odontologa Farmacia, medicamentos.
COPAGOS
Aplica UNICAMENTE a beneficiarios. Se cancelan en:
Hospitalizacin, ciruga y procedimientos ambulatorios Exmenes diagnsticos diferentes a laboratorio e imagenologa simple. Tratamiento odontolgico Complementos teraputicos Terapias (Fsica, lenguaje, respiratoria, entre otras)
CATEGORIA
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
IMPORTANTE ...
No cancelan copagos ni cuotas moderadoras los siguientes servicios:
Servicios de Promocin y Prevencin
No pago de los pagos a seguridad social, en particular los de salud, dicha mora no puede ser aducida para negar los servicios mdicos asistenciales de Urgencias!
Si uno de los beneficiarios son los hijos que ya hayan cumplido los 18 aos y hasta los 25 debe presentar una certificacin de escolaridad con intensidad horaria mnimo de 20 horas semanales, en institucin educativa reconocida por el Ministerio de Educacin o la Secretaria de Educacin. A partir del 2013 NO ser obligacin del usuario entregarlo a la EPS.
Frente a la INASISTENCIA EN LAS CITAS MDICAS, se presenta la decisin controvertida de cobrar una sancin. La Ley 1438 , art. 55 prohbe el cobro de cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios de los regmenes contributivo y subsidiado, en lo establecido para citas mdicas programadas. Sin embargo, la CRES aclara en su circular 003 de 2011 que la prohibicin es exclusiva para las citas de Medicina y Medicina especializadas.
Accesibilidad
Eficiencia
Calidad
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
SOGCS
DEFINICION:
Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.
ACCESIBILIDAD
OPORTUNIDAD
SEGURIDAD
CONTINUIDAD
PERTINENCIA
CALIDAD
Segn las normas y leyes, y en particular el Decreto 2309 de 2002, la calidad se define como la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario Caractersticas de un Servicio en Salud con Calidad a. Atencin Oportuna: Obtener el servicio que el paciente requiere sin que se presente retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. b. Atencin Accesible: utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en salud
CALIDAD
c. Atencin Pertinente: cuando los usuarios obtienen el servicio que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica d. Atencin Continua: es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requerida, mediante una secuencia lgica y racional de actividades.
e. Atencin con seguridad: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada.
SISTEMA NICO DE HABILITACIN Condiciones de capacidad Tecnolgica y Cientfica Condiciones de Suficiencia patrimonial y financiera Condiciones de Capacidad TcnicoAdministrativas Proceso de Registro, autoevaluacin, verificacin y Habilitacin.
Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de los estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el sistema nico de Habilitacin Art. 36 Dec. 2309
mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
y/o mecanismos de auditora, que deben realizar las personas y la organizacin a la prestacin de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
mecanismos de auditora que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.
AUDITORIA PARA EL M. C.
CULTURA ORGANIZACIONAL AUTOEVALUACIN
PROCESOS A MEJORAR
SISTEMA DE ACREDITACION
Es el conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso. Dec. 2309 Y Decreto 1011 de 2006
Referenciar: Estimula:
La conceptualizacin de la calidad en salud avanza hacia los temas de calidad para las poblaciones y la relacin costo-riesgo-beneficio
La
calidad
de
la
atencin
de
salud
Se entiende como la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios (artculo 2 decreto 1011 de 2006)
PREMISALUD Y LA CALIDAD
Instalaciones Fsicas
USUARIO
SEGURIDAD CIENTFICA
INFRAESTRUCTURA COMPROMISO PERSONAL
Alguien se disgust por eso, ya que el trabajo era de Cada Uno. Cada Uno pens que Cualquiera poda haberlo hecho.
CALIDAD
JUICIO GLOBAL DEL CONSUMIDOR RELATIVA DE LA SUPERIORIDAD DEL SERVICIO
IDENTIFICAR CUL ES LA PERSPECTIVA DEL CLIENTE
La Calidad no solamente est ligada a los medios, no es slo cuestin de automatizacin, tecnologa, equipos, conocimientos y habilidades, sino que est ligada fundamentalmente a la aptitud y a la actitud de quienes prestan el servicio, conscientes de que lo verdaderamente importante son las personas a quienes estn orientados los medios de la prestacin del servicio.
PROPUESTA
SI PREMISALUD ALCANZA UN ALTO NIVEL DE EXCELENCIA EN EL SERVICIO, SER UNA IPS CON UNA SIGNIFICATIVA VENTAJA COMPETITIVA SOBRE SUS COMPETIDORES