Clinica de Chirurgie Elias

Arsura este o afectiune chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulneranti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea tratamentului.

- termice

lichide fierbinti sau vapori fierbinti flacara sau explozie contact cu corpuri incinse

- electrice - chimice - iradieri

Efectele cldurii la nivelul pielii:

46 C - 60 C degradare enzimatic >60 C necroze de coagulare >180 C caramelizarea glucidelor >600 C carbonizare >1000 C calcinare

Gravitatea leziunilor
Gradient termic diferena de temperatur ntre esut i agentul vulnerant Timpul de aciune

Trei niveluri de prag: 1. Epiderm = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)

Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum) Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin

2. Derm = intermediare afectare parial a resurselor

Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare): Evoluie bun n 3 spt. Evoluie cu granulare

3. Hipoderm = profunde nu mai exist resurse de epitelizare, necesit acoperire chirurgical (gref)
Escar brun

Repere anatomice ale profunzimii arsurilor

Leziunea locala de arsura - zona de arsura propriu-zisa: o zona de coagulare o zona de staza o zona de hiperemie Zona de reactie edematoasa perilezionala

Volumul tisular afectat de injuria termic

Arsuri grad I

Arsuri grad II
Arsuri grad III Arsuri grad IV

(superficiale, epidermice) de scurta durata temperatura sub 50C arsuri solare lizeaza numai epidermul tegument eritematos, edematiat, caldura locala, usturime se vindeca spontan in 2-3 zile, cu hiperpigmentare temporara, descuamare

(partiale, dermice superficiale) lezeaza epidermul in totalitate si partial dermul si anexele cutanate flictena de gradul II
baza epiteliala continua inconjurat de o zona de eritem continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic risc septic

durere, edem, aspect rozat inflamatie locala si exudat bogat sete, oligurie (la suprafata de peste 10% la adult si peste 5% la copil) se vindeca spontan in 7-14 zile fara cicatrici definitive

(epidermul n ntregime i n grade variate dermul) durere intensa alternand cu zone de analgezie flictena de gradul III:
cu fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezarii capilarelor din derm dupa excizie : derm discontinuu rosu-brun, cu cheaguri

leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictene hemoragice riscul complicaiilor septice este foarte mare sete, oligurie, afectarea starii generale vindecare spontana posibila in 14-21 zile (pentru suprafete limitate), cu zone cicatriceale definitive

(arsuri totale, toata grosimea dermului, subdermice) necrozarea totala a pielii care nu mai permite vindecarea spontana (sunt distruse toate celulele epiteliale din tegument) - restitutio ad integrum este imposibila escara de gradul IV (alb sau bruna).
escara moale, alb : pe fond de edem intens, care poate antrena tulburri ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii, la nivelul extremitilor escara indurat, brun (brun, rou nchis sau neagr), ca urmare a coagulrii complete a esuturilor (n expunerile prelungite, vor fi afectate progresiv grsimea din hipoderm i esuturile subiacente aponevroze, muchi etc);

formeaza cicatrici definitive edem perilezional precoce si important afectarea starii generale

leziunea ce apare in arsurile partiale si este acumularea de lichid de edem in zona dermo-epidermica, cu decolarea epidermului. Contine proteine plasmatice si produsi de degradare celulara. Tratamentul presupune debridarea lor.

= este o plaga deschisa in care proprietatile pielii au disparut, este permeabila si duce la pierderi lichidiene, de electroliti si proteine. Este un mediu ideal de cultura pentru bacterii. Pierderea de proteine altereaza balanta azotului intarziand vindecarea. Declansaza productia de mediatori chimici ai inflamatiei. Escara poate produce compresie locala. Tratamentul corect presupune excizia si grafarea.

Regula lui 9 Wallace

Cap + gt Membrul superior Membrul pelvin Trunchi anterior Trunchi posterior Perineu + org. genitale ext. Total

9% 9%x2 18 % x 2 18 % 18 %

1% = 100 %

Indicele prognostic =

= suprafaa ars n % x profunzimea arsurii (gradul)

I.P. < 40 evoluie fr complicaii I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100% I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii I.P. 140-160 decesele = vindecrile I.P. >160 decese majoritare

varsta:

copiii sub 3 ani si adulti peste 60 ani = risc crescut de complicatii sau deces profunzimea arsurii: la aceeasi suprafata arsa, cu cat o arsura este mai profunda, cu atat este mai grava; evaluarea profunzimii se face in dinamica in primele 5 zile; arsurile partiale profunde si toata grosimea dermului necesita interventii chirurgicale

localizarea

arsurii: arsurile pe fata, maini, picioare, perineu, arsurile de cai respiratorii, arsurile circulare, sunt considerate potential grave; arsurile circulare pot produce ischemie periferica (necesita spitalizare si incizii de decompresiune) agentul etiologic: electrocutiile si arsurile chimice trebuie internate si monitorizate (evolueaza in timp)

traumatisme

asociate: agraveaza prognosticul si necesita asisitenta medicala pluridisciplinara (traumatisme craniene, fracturi, caderi de la inaltime, intoxicatie cu monoxid de carbon, inhalare de fum) afectiuni si carente preexistente, contextul social: sarcina, afectiuni psihice, afectiuni cronice sau acute, tratamente imunosupresoare, handicapuri)

ARSURI MINORE (uneori se pot trata

ambulator): Grad 1 si 2 sub 15% din suprafata la adult Grad 1 si 2 sub 10% din suprafata la copil Grad 3 sub 2% din suprafata la adult fara afectarea fetei, palmelor, plantelor sau perineului

ARSURI MODERATE (internari in centre

specializate): Grad 2 intre 15-25% din suprafata la adult Grad 2 intre 10-20% din suprafata la copil Grad 3 intre 2-10% din suprafata la copil sau adult fara afectarea zonelor speciale

ARSURI MAJORE (urgente majore; internare si

tratament complex): Grad 2 peste 25% din suprafata la adult Grad 2 peste 20% din suprafata la copil Grad 3 peste 10% din suprafata la copil sau adult toate arsurile care afecteaza fata, palmele, plantele, perineul toate leziunile inhalatorii electrocutiile si arsurile chimice arsuri cu traumatisme sau afectiuni asociate (fracturi, TCC, imunodepresie) arsura suspecta a fi non-accidentala arsura la pacient cu risc social (tentativa de suicid, familie necooperanta)

Sindromul circulator
hipovolemie hemoconcentraie tulburri hemodinamice

Sindromul respirator

hipoxia

Sindromul hematologic
anemia leucocitoza postagresiv eozinofilia scderea numrului de trombocite

Sindromul neuroendocrin

initial, efecte de compensare a hipovolemiei

catecolamine (adrenalin i noradrenalin) ACTH glucocorticoizi

ulterior, fenomene de epuizare

ADH Aldosteron hormoni tiroidieni

Sindromul metabolic

- circulator: tahicardie, hipertensiune arteriale - respirator: tahipnee, hipercapnee - renal: oligurie, glicozurie

afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic i catabolic, inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii i apa acidoza metabolic cauzat de hipoxie in faza imediata postagresiva, predomina catabolismul, cu un consum mare al rezervelor energetice, pierderi mari de lichide i care vor duce la denutriia grav din faza de oc cronic ;

se instaleaz la mai mult de 15% suprafa ars este franc la 25% i grav la 50% din suprafata

Cauze: - hipovolemie - hipoxia - durere - suprainfecia leziunilor - toxinele circulante - hipercatecolaminemie

Clinic: pierderi mari hidroelectrolitice: sete insuficienta respiratorie: dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice anemie manifestari cardiovasculare: tahicardie, uoar hipotensiune arterial i chiar aritmii semne neurologice datorate hipoxiei: agitaie sau adinamie tulburri digestive: greata, vrsturi oligurie durerea se instaleaza treptat, cu caractere diferite n funcie de profunzimea i ntinderea arsurii

la sfrit, dac evoluia este favorabil, bolnavul ar trebui s fie

afebril i cu funciile vitale restabilite

Caracteristici:

tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui catabolism continuu pot apare complicaiile infecioase, tromboembolice, hemoragice (HDS)

Clinic: afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii sau ischemie miocardic; dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de soc: pneumonita si sindromul de detresa respiratorie acuta. tromboze anemie de grade variate afectarea grava a funciei renale: agravarea oliguriei hipomotilitate i hiposecretie digestive: ulcer Curling, hemoragii tulburri ale metabolismelor intermediare: catabolism proteic cu balant azotat negativ i scaderea tolerantei la glucoz scaderea imunitatii generale, cu susceptibilitate crescuta la infectii

Zilele 4-6 rezorbia edemelor, criza poliuric Ziua a 9-a dgn. precis al gradului arsurilor Ziua a 12-a debutul decompensrilor IRA organic, etc

vindecare spontana (n cazul leziunilor de gradul I, II i parial de gradul III) eliminarea escarelor si constituirea patului granular pregtit pentru grefare (n cazul leziunilor de gradul III i IV).

Evoluie bun:

consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor acoperite chirurgical (se mai numeste perioada epitelizarii sau perioada chirurgicala)

Tratarea incorecta Pierderea momentului operator Arsur f. grav

metabolismul ncepe s fie dominat de anabolism

etapa de redresare a bolnavilor corect ngrijii revenirea treptat la normal a constantelor biologice i a funciilor diverselor aparate i sisteme

plgi granulare pe regiuni ntinse oc cronic

Evoluie bun echilibru metabolic, arsurile vindecate grefare ntre zilele 21-28

 Chiar nainte de 60 zile la b. tarai, vrstnici, copii I.P. > 120 Biologic:
Anemie Hipoproteinemie Transaminaze

Denutriia - n ocul cronic rat metabolic crescut

Consum proteine n scopuri energetice (complexul citokinehormoni produce o balan proteic negativ) Produce glucoz n exces: rezervelor de glicogen hepatic gluconeogenezei (lactat, alanin, glicerol) Glicemie Lipoliz sub aciunea catecolaminelor

Clinic:
Caexie Areactivitate Anorexie Adinamie Subfebr/Febra Plgi hipersecretante, fetide, fr tendin la vindecare

Cardiovasculare:
Tahicardie, aritmii IMA HTA Hipovolemie Soc hipovolemic

Digestive:

Trombembolice:

Pulmonare:

Tromboflebite Embolii pulmonare CID

HDS/HDI Ulcer Curling Ileus intestinal Pancreatite insuficienta hepatica enterocolite

Infectioase:

Renale:

EPA Pneumonii, bronhopneumonii Plaman de soc Insuficien respiratorie acut

infecii locale infecii urinare bronho-pneumonii sepsis

Neuropsihice:

IRA functionala/organica Rinichiul de oc IRC

Modificri de comportament Depresii Psihoze Delir Come

Infectia plagii arse

Cicatrici si sechele functionale cicatriciale:

Cicatrici:
Hipopigmentate Hiperpigmentate Hipertrofice Cheloide

Infectiile streptococice Infectiile stafilococice Infectiile cu G Fungii

Distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc)

Retracii:
Tegumentare n pliurile de flexie Tendinoase

Cancerizarea

Infectiile streptococice

Sunt primele care apar Deteriorari accentuate ale starii generale Local: durere, induratie, tumefactie, hiperemie se extind rapid Rezistenti la: gentamicina, aminoglicozide Sensibili la: penicilina, cefalosporine dispar rapid de pe plagi Cauza frecventa de liza a grefelor

Infectiile stafilococice

Fenomene generale: febra, leucocitoza, ileus, IRA Local: - delimitarea infectiei: furuncul, carbuncul etc - capacitate de necroza: burbion, puroi galben-cremos Rezistenti la: peniciline Sensibili la: aminoglicozide, cefalosporine Capata rapid rezistenta

Infectiile cu GPiocianicul (Pseudomonas aeruginosa)

Germenul tipic la ars Apare in plagi intre zilele 7-16 Miros dulceg caracteristic si coloratie verzuie a pansamentelor Moare in 10 min la 60 si imediat la 100 Rezistet la compusi cuaternari de amoniu Distrus de alcoolul de concentratie 80% si formol Septicemiile cu piocianic letale in 80% din cazuri Produce toxine extrem de puternice si cu actiune variata Rezistent la un mare numar de antibiotice

Fungii

Proteusul

Locatar natural al tubului digestiv Invadeaza plaga tarziu Sensibil la: carbenicilina, gentamicina, sulfamide colonizeaz mai ales plgile postelectrocuie, producnd miozite i gangrene gazoase

semne clinice: stoparea secreiei purulente a plgii cu colorarea granulaiilor sau a peliculei uscate care le acoper n galben sau portocaliu intereseaz mai frecvent granulaiile atrofice, neglijate sunt mai frecvente afectrile sistemice ca urmare a antibioterapiei tratamentul specific: antimicoticele locale i generale local: Beladine sau AgNO3

1. Diminuarea colonizrii endogene: toaleta local corect; toaleta local zilnic; clisme zilnice; 2. Diminuarea colonizrii exogene: igienizarea saloanelor; corturi cu aer oxigenat, steril; ventilaie n flux laminar steril; manipularea corect a bolnavilor; limitarea accesului vizitatorilor; se folosete numai lenjerie steril; folosirea corect a antisepticelor i dezinfectantelor; respectarea tehnicilor de asepsie i antisepsie etc.

3. Limitarea efectelor hipoxiei: reechilibrare corect; incizii de decompresiune; incizii de circumvalare; utilizarea sngelui integral.

4. Creterea capacitii de aprare activ i pasiv: tratamentul corect al leziunilor locale; utilizarea sngelui integral; reechilibrarea la timp i eficace a bolnavului ocat; gammaglobuline (i.m. sau i. v.) specifice i nespecifice; corectarea dezechilibrelor proteice preexistente sau generate de leziunile de arsur; utilizarea antibioticelor conform antibiogramei,n asociere, cu spectru larg i n cantiti suficiente; utilizarea preventiv a serurilor i vaccinurilor(ex. pentru piocianic). 5. Rezolvarea unor probleme organizatorice: spitale cu secii specializate i corect dotate; bnci de esuturi; dezvoltarea unor baze de cercetare; calificarea personalului mediu i superior.

Msuri de prim ajutor la locul accidentului

Scoaterea bolnavului din zona de actiune a agentului vulnerant ntreruperea agentului vulnerant
Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2 Hainele aprinse se acoper cu pturi Hainele vor fi scoase numai daca sunt imbibate cu lichide iritante sau fierbinti Spalare cu apa rece curat

Transport rapid
Confort termic Oxigenoterapie Antalgice

47

Condiiile accidentului, antecedente Examenul general (funcii vitale, etc) Asigurarea unui abord venos periferic sau central Analize de urgen, grupul sanguin Probe bacteriologice de pe tegumente Profilaxie antitetanic: ATPA Combaterea durerii si fricii: Algocalmin, Mialgin, Petidina i.v. Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic) Alte msuri: sond gastric, sond urinar, traheostom sau IOT la nevoie

48

se efectueaz concomitent cu cel local n funcie de gravitatea arsurii este de lung durat o mare importanta o are reechilibrarea hidroelectrolitic, hematologic, acido-bazic i ameliorarea presiunii coloid-osmotice regula de baza - sa nu se administreze:
sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului ; procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) ; corticoizi (produc perturbri n redresarea ocului si sunt deja n exces prin stimularea corticosuprarenalei) substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produce anurie prin microtromboze, ischemie si hipoxie i necroze celulare) unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste i favorizeaz infeciile anaerobe)

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

(50%) - ser fiziologic, glucoz izoton, Ringerlactat sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, snge Reechilibrarea hematologic : snge izogrup izoRh Reechilibrare acido-bazic: bicarbonat 8,3% Normalizarea presiunii coloid-osmotice: solutii macromoleculare (coloidale) Reanimarea respiratorie: oxigenoterapie, intubare la nevoie Prevenirea infeciilor: antibiotice cu spectru larg, ATPA Ameliorarea funciei imunitare: antienzime, imunoglobuline Tratamentul tulburrilor renale: manitol, furosemid (diureza orara), dializa Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive: blocani de receptori H2

Reechilibrarea hidroelectrolitic: cristaloide micromoleculare

Tratamentul durerii Anticoagulante, vitaminoterapie Suportul nutriional (reechilibrarea nutritiv)

Toaleta primar a plgilor arse

reprezint un element esenial al deocrii de preferat sub anestezie dup o toaleta rapid i ct mai complet posibil a tegumentelor i a plgilor arse cu ap i spun (se face doar atunci cind starea general o permite)

obiective: aseptizarea plgii de arsur diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulburrilor ischemice diminuarea durerii grbirea detarii escarelor favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local prevenirea infeciei

const n: splarea regiunii arse cu ap i spun sau bromocet ; aseptizarea cu alcool 70 (care are i aciune anestezic, coaguland terminaiile nervoase dermice) ndeprtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor i ndeprtarea continutului lor cu aseptizare din nou cu alcool ; incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profunde

Toaleta plgilor in zilele urmatoare 2 maniere de abordare : a) metoda inchisa: presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril, fara a fi prea strans legat, cu imobilizarea extremitatii respective in pozitie functionala Se pot folosi mai multe tipuri de pansamente si topice, in functie se stadiul evolutiv al leziunii : cu tull gras, substante proteolitice, preparate locale cu actiune antibacteriana b) metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile permitind formarea unei cruste sub care se produce regenerarea epiteliului. Pe msura ce crustele se decoleaz ele vor fi indepartate. Metoda se foloseste pentru a evita maceratia si multiplicarea germenilor, si are avantajul unei vindecari mai rapide in cazul arsurilor superficiale si a unei escarificari uscate in cazul celor profunde .

1. Nitratul de argint 2. Sulfamylon-ul [Mafenid (DCI)] - spectru de aciune apropiat cu al sulfamidelor antibacteriene 3. Silvadene, Fiamazina (argint sulfadiazinic) - bacteriostatic puternic datorit ionilor de argint 4. Detergenii 5. Alcoolul - va fi utilizat n diluie 70% 6. Cloramina B (benzosulfoncloramida sodic) - aciunea sa este datorat eliberriide clor activ sub forma de acid hipocloros 7. Clorhexidina [Clorhexidinum (DCI)] 8. Iodoforii: Wescodine, Betadine, Septozol - sunt combinaii ale iodului cu un agent tensio-activ solubilizant 9. Apa oxigenat - se utilizeaz n soluie de 3%. Actioneaza prin eliberarea de oxigen atomic 10. Antibioticele 11. Nitratiu de ceriu i Ceriu

Arsurile superficiale (gradul I si II) si o parte din cele intermediare (gradul III) se vor vindeca spontan Arsurile profunde (o parte din gradul III i gradul IV) nu se pot vindeca spontan si necesita grefare

reci. La ele se pot folosi si pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor.

Arsurile de gradul I se badijoneaz cu alcool 70 i se fac mpachetri

se panseaza citeva zile (cele mici, tratate ambulator), iar apoi vor fi tratate prin metoda deschisa (expunere la aer)

Arsurile de gradul II, dup excizia flictenelor, se badijoneaz cu alcool i Arsurile de gradul III superficiale beneficiaz de acelai tratament ca cele

de gradul II i se epitelizeaz pn n 3 sptmni. Cele de grad III intermediare necesit, de obicei, grefare, dup excizia sau eliminarea escarei i se vindec ntre 3-6 saptmni. Se fac pansamente umede cu solutii antiseptice, iar dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor

In cazul arsurilor de gradul IV, dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitudini terapeutice
excizie-grefare precoce (modern) grefarea plagii granulare (clasic)