MORNING REPORT

Universitas Muhammadiyah Surakarta

PRAGESTY

STATUS PASIEN
IDENTITAS

Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan

: Ny. M : 76 tahun : Perempuan : Jetis, Ponorogo :: Menikah : Islam : Jawa : 20 Desember 2012 : 20 Desember 2012

ANAMNESIS

Keluhan utama

mencret

Os datang ke IGD 20-12-2012, dengan keluhan Mencret

Menurut Os, mencret dirasakan sejak 10 jam yll

Mencret 5 kali, berupa cairan, tanpa ampas, warna kuning keputihan, setiap mencret gelas belimbing

Kemudian os dibawa ke Puskesmas, namun keadaan tidak kunjung membaik, sehingga os dirujuk ke RSUD

RIWAYAT PRIBADI
Opname : 2 tahun yll, tekanan darah rendah Makan teratur : (+) Minum kopi : disangkal Makan pedas : disangkal Minum jamu : disangkal Alergi : disangkal Minum minuman berenergi : disangkal

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-). Riw. Atopi: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

TD : 130/80 mmHg (berbaring, pada lengan kanan) N : 82x/mnt RR : 20x/mnt S : 36,5 0C per aksiler

Kulit Ikterik (-), purpura (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-) Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/), pupil isokor dengan diameter 4 mm/4 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada tengah bibir (-), luka pada sudut bibir (-) Leher JVP R0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), PKGB(-/-).

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi Palpasi Perkusi kiri atas kiri bawah : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidaak kuat angkat : Batas jantung : SIC III linea parasternalis sinistra : SIC V II 5 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC IV linea parasternalis dextra kanan bawah: SIC VII linea parasternalis dextra

Auskultasi : HR 82x/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Bentuk dan Pengembangan dada kanan = kiri, simetris. Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-)
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), bekas operasi (-) Auskultasi : peristalitik (+) meningkat Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan pada regio umbilicalis (+), nyeri tekan suprapubik (+),

Ekstremitas
Clubing Finger (-/-) Palmar eritema (-/-)

Pitting oedem (-/-)

Akral hangat

Oedem ext.inferior (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
20-12-2012
o o

GDA Hb

: 117 mg/dl : 11,4 x 103 gr/dL

(<140 mg/dl) (11.0 16.0 gr/dL)

o
o o o o o o o o

Eritrosit
Leukosit Limfosit Granulosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit

: 4,12 x106 gr/uL

: 7,5 : 0,6 103/L 103/L

(3.5 0 5.50 gr/uL)

(4.010.0 10/L) (0.8 4.0 10/l) (50.0 70.0 %) (37.0 50.0 %) (82.0-95.0 fL) (27.0-31.0 pg) (32.0-36.0 g/dL) (100-300 103/L)

: 87,4 % : 36,8 % : 89,4 FL : 27,6 Pg : 30,9 g/dL : 120 103/L

o DBIL o TBIL o GamaGT o CREAT o Urea o UA o SGOT o SGPT

: 0.17mg/dl : 0.75 mg/dl : 16.7 mg/dl : 1 mg/dl : 25.35 mg/dl : 5.8 mg/dl : 26.9 U/l : 17.5 U/l

(0-0.35 mg/dl) (0.2-1.2 mg/dl) (10-54 mg/dl) (0.7-1.4mg/dl) (10-50mg/dl) (3.4-7 mg/dl) (0-38 U/l) (0-40 U/l)

o ALP
o TP o Alb o GLOB o Chol o TG o HDL

: 167 U/l
: 6.1 g/dl : 3.7 g/dl : 2.4 g/dl : 245 : 209 : 46

(98-279 U/l)
(6,6-8,3 g/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl) (140-200) (36-165) (35-150)

o LDL

; 157

(0-190)

RESUME/DAFTAR MASALAH

Anamnes is

Anamnesis Mencret 5 kali, berupa cairan, tanpa ampas, warna kuning keputihan, setiap mencret gelas belimbing Mencret yang terakhir, disertai dengan lendir (+) Mual (+) Muntah 5 kali, terutama setelah makan atau minum berupa cairan keputihan Badan lemas (+)

 Peristaltik (+) meningkat

Abdomen

Laboratorium

TG 209 Chol 245

POMR
DAFTAR MASALAH PROBLEM ASSESM ENT PLANNING DIAGNOSA PLANNING TERAPI PLANNING MONITORIN G 1. Mencret

5 kali, berupa cairan, tanpa ampas, warna kuning keputihan, setiap mencret gelas belimbing Mencret yang terakhir, disertai dengan lendir (+) Mual (+) Muntah 5 kali, terutama setelah makan atau minum berupa cairan keputihan Badan lemas (+) Peristaltik (+) meningkat

Gastroente ritis akut

Infektif: kuman,

Px elektrolit (Na, K, Cl) FL

Rehidrasi Infus RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon vial 2x1 Inj Ranitidin 2x1 Inj Ondancentron 2x1 Diaform tab 3x1

Klinis Status dehidrasi (skoring who)

DAFTAR MASALAH

PROBLEM

ASSESM ENT Disllpidem ia

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORIN G Profil Lipid

2. TG 209 Chol 245

Hiperchole sterolemia Hipertriglis eridemia

- Diet rendah lemak tinggi kalori. -Gemfibrozil 1x300 mg