Evoluia natural a cancerului

Curs

Oncologia ramur a medicinei care se ocup de cancer

Neoplasia n latin, cretere nou Cancer crab

Cancerul este o boal mortal?

Cauza decesului
1. Boli cardiovasculare

% Decese
28.0

2. Cancer
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. AVC Afeciuni respiratorii cronice Accidente Diabet zaharat Grip i pneumonie Boala Alzheimer Nefrit Septicemie

22.7
6.4 5.2 4.5 3.0 2.7 2.6 1.7 1.4

Cancerul este o boal mortal?

Rata Per 100,000
600 586,8

1950
500

2003

400

300 231,6 200 180,7 193,9 190,1

100

53,3

48,1 21,9

Boli Cardiovasculare

Boli Cerebrovasculare

Pneumonie/ Grip

Cancer

Cancerul este o boal mortal?

Infarct miocardic
Supravieuirea la 1 an Supravieuirea la 5 ani

Boala Hodgkin 90% 85%

Cancer Insuf. Cardiac mamar NYHA III / IV metastatic 50% 15% 60% 20%

75% 45%

De ce este periculos cancerul?

Creier

Celule maligne circulante

Ficat
Melanom malign (tumora iniial)

Cele 6 caracteristici ale celulei canceroase

1. Independen de cretere (Se divide continuu) 2. Insensibilitate la stimulii inhibitori (Nu se oprete din diviziune) 3. Evitarea apoptozei (Nu moare) 4. Imortalitate (Nu mbtrnete) 5. Neoangiogenez (Se hrnete) 6. Invazie i metastazare (Se rspndete)

Proliferarea celular este alterat

Diviziune normal
Apoptoza - proces prin care celulele declaneaz propria lor auto-distrugere ca rspuns la un anumit semnal. Apoptoza este o moarte celular fiziologic, programat genetic, necesar pentru supravieuirea organismelor pluricelulare, n echlibru constant cu proliferarea celular. Apoptoz Alterare celular nu se remediaz

Diviziune malign

Prima mutaie

A doua mutaie

A treia mutaie

Mutaii subsecvente Cretere necontrolat

Aspectul microscopic al celulelor canceroase

numr mare de celule cu form neregulat, n diviziune
nuclei gigani, cu form variabil volum citoplasmatic redus

variaii de mrime i form

pierderea morfologiei funcionale normale aranjament celular dezorganizat aspect infiltrativ al marginilor tumorale

Exemplu de proliferare normal

Celule moarte

Epiteliu

Migrare celular

Celule n diviziune din stratul bazal

esut conjunctiv

Hiperplazia

Normal

Hiperplazie

Displazia

Normal

Hiperplazie

Displazie uoar

Carcinom in Situ

Normal

Hiperplazie

Displazie uoar

Carcinom in situ (displazie sever) Cancer (invaziv)

Evoluia natural a cancerului

Evoluia natural a cancerului

Evoluia natural a cancerului

1 Celulele canceroase invadeaz esuturile nconjurtoare i vasele sangvine

2 Celulele canceroase sunt transportate la distan prin circulaie

3 Celulele canceroase invadeaz noua locaie

Tumori Benigne / Maligne

Celulele tumorale benigne cresc local dar nu se pot rspndi prin invazie sau metastazare (nu sunt cancere) Celulele maligne invadeaz esuturile nconjurtoare i metastazeaz la distan (cancer)

Timp

Diferite tipuri de cancer

Carcinoame:
Plmn Sn (femei)

Leucemii:
Circulaia periferic

Limfoame:
Nodulii limfatici

Colon
Col uterin (femei) Prostat (brbai)

Sarcoame:
LipoOsteo-

Mio-

Denumirea cancerelor
Prefixul indic locaia
Prefix adenocondronseamn gland cartilaj

eritro-

hematii

hemangio- vase sangvine hepatolipolimfomelanomielomioosteoficat esut adipos limfocite melanocite mduv hematogen muchi os

Ce determin apariia cancerului?

Virui, bacterii

Ageni fizici, chimici

Radiaii

Ereditate Diet Hormoni

Ce cauzeaz cancerul?

Un agent care cauzeaz cancer se numete carcinogen.

Care sunt cei mai frecveni carcinogeni?

Virui: HPV -> cancer de col uterin Bacterii: H. Pylori -> cancer gastric Ageni chimici: -> cancer bronhopulmonar Radiaii ultraviolete -> melanom malign (cancer de piele) Raze X -> leucemie

Ce au toi aceti ageni n comun? PRODUC MUTAII

Ce cauzeaz cancerul?
Cancerul se datoreaz unei mutaii a unei gene normale. Genele mutante care produc cancer se numesc oncogene. Se crede c sunt necesare mai multe mutaii pentru a apare cancerul.

Celula alterat genetic Hiperplazia

Celul alterat genetic Hiperplazie

Mutaia crete viteza de diviziune a celulei afectate

A doua mutaie Displazia

Celulele se nmulesc exagerat (hiperplazie) Ulterior, la circa 1 milion de celule apare o alt mutaie celular

Hiperplazie

Displazie

Celulele au un aspect alterat, se divid i mai rapid. Apare displazia

A treia mutaie Cancer in situ

O a treia mutaie genereaz apariia unei celule i mai agresive, cu diviziune rapid i necontrolat
Cancer in situ Displazie

Se formeaz tumora in situ, limitat la membrana bazal

A patra mutaie Cancer invaziv

Cancer invaziv

Cancer in situ

Vas de snge

A patra mutaie formeaz celule maligne, capabile s strbat membrana bazal i s invadeze esuturile subiacente

Penetrarea membranei bazale

Cancer invaziv

Vase de snge normale

Distrugerea membranei bazale permite contactul tumorii cu reeaua sangvin i limfatic

Angiogeneza
Vascularizaie tumoral

Cancer invaziv

Vase de snge normale

Conectarea la vascularizaia normal (angiogeneza) este esenial pentru supravieuirea i dezvoltarea tumorii.

Invazia i mprtierea
Cancer invaziv

Cancer in situ

Vas de snge

Tumora invadeaz vasele sangvine i determin metastaze. Ucide prin distrucia organului primar sau metastazat.

Metastazarea
Pentru a metastaza, celula malign trebuie sa fie capabil s penetreze vasul i se ataeze de peretele vascular.

Metastaz ganglionar Metastaz pulmonar

Mai puin de 1 din 10 000 celule supravieuiesc i dau natere la colonii metastatice.

METASTAZAREA
de rspndire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primar n alte compartimente (organe, esuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ la alt organ sau esut cu care nu este n raport anatomic. Reprezint migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primare la distan unde se fizeaz i se dezvolt pe cont propriu.
Procesul

Etape ale metastazrii

Desprinderea celulelor maligne din masa tumoral

primar Ptrunderea n vase sanguine sau/i limfatice Vehicularea n torentul circulator Oprirea n microcirculaia organelor sau esuturilor Extravazarea din microcirculaie Nidarea celulelor maligne n esutul sau organul respectiv Dezvoltarea coloniilor de celule tumorale n noua locaie

Ci de metastazare
Calea vascular
Calea limfatic Calea peritoneal

Calea tubar
Calea bronhogen

Calea lichidului cefalo-rahidian

Extensia de-a lungul tecii nervilor i a

rdcinilor nervoase

 Poate fi:

Momentul apariiei metastazelor

In timpul prezentei tumorii Dupa indepartarea ei De obicei metastazarea apare dup o perioad de evoluie local, dup ce tumora a ajuns la un anumit volum Sunt situaii cnd apar precoce, nct constituie primul semn al uni cancer Uneori tumora primar nu se poate determina nici la necropsie. Dup tratamentul local i regional al tumorii primare se admite c exist o perioad critic de aproximativ 5 ani cnd riscul de metastazare este maxim. De aici necesitatea controalelor periodice.

Boala minim rezidual

Sunt situaii cnd ndeprtarea tumorii

primitive are intenie de radicalitate, dar pot exista micrometastaze care nu pot fi decelate cu metodele imagistice Prezena lor poate fi suspicionat pe baza unor factori prognostici de agresivitate; de aici necesitatea tratamentului adjuvant.

Clinic

anamnez

examen obiectiv
sindroame paraneoplazice hemogram biochimie

Laborator

markeri tumorali
ex. histopatologic (STANDARDUL DE AUR) ex. citologic imunohistochimie diagnostic molecular PCR, FISH

analize citogenetice
citometrie de flux leucemii, limfoame

Imagistic Rx, echo, CT, RMN, PET, scintigrafie

CULEGEREA DE DATE Anamneza

Istoricul motivelor prezentrii fiecare cancer are semne specifice durata, evoluia i severitatea simptomelor sugereaz comportamentul biologic ntrebri deschise!
Antecedente personale (afeciuni, intervenii chirurgicale anterioare) existena unui cancer n antecedente leziuni precanceroase

CULEGEREA DE DATE Anamneza

Antecedente heredo-colaterale 5 10% din cancere sunt genetice Condiii de via i munc fumat (cantitate, durat) alcool (cantitate, durat) carcinogeni profesionali Evaluarea sistemic interogarea pentru eventuale simptome sugestive localizrilor metastatice Cadrul medical trebuie s cunoasc modul de diseminare a bolii!

De cele mai multe ori evoluia neoplasmului rmne nesimptomatic o bun perioad de timp. Uneori, singura manifestare clinic va fi prezena formaiunii tumorale, accesibil palprii. Alteori simptomele de debut sunt produse de dezvoltarea metastazelor, neoplasmul primar rmnnd n continuare mut din punct de vedere clinic.

n general, cnd o tumor malign se exprim simptomatologic, procesul neoplazic se afl de cele mai multe ori ntr-un stadiu avansat i de multe ori cu metastaze la distan.

Tratamentul aplicat n aceast faz are o eficien redus. Din aceste motive, este deosebit de important depistarea neoplasmului n fazele precoce, cnd un tratament corect poate conduce la reale anse de vindecare.

 Depistarea precoce prin metode de screening,

n scopul decelrii timpurii a bolii se folosete pentru diagnosticarea:

cancerului de col uterin

cancerului la sn neoplasmului de prostat neoplasmului bronho-pulmonar.

Simptomele generale sunt nespecifice i evolueaz insidios, nu atrag atenia n mod deosebit. Ele sunt reprezentate n principal de : astenie fizic i psihic lipsa poftei de mncare (uneori selectiv pentru carne, pine sau grsimi) paloare a tegumentelor i mucoaselor anemie scdere ponderal important.

Sindromele paraneoplazice sunt simptoame nelegate de evoluia local

a tumorii, dar sunt legate de substanele secretate de tumora. Dintre cele mai

frecvente manifestri paraneoplazice se menioneaz:

tromboflebita migratorie datorat neoplasmului genital, mamar, pulmonar sau pancreatic;

sindromul carcinoid (crize de vasodilataie periferic, diaree, dispnee

astmatiform) datorat tumorilor carcinoide;

hipercalcemia datorat cancerului renal sau pulmonar, care const n

hipersecreia de aldosteron ce scoate calciu din os i-l trimite n circuitul sangvin;

manifestri cutanate la distan de tumor, datorate unor secreii de

substane hormonale care produc erupii tegumentare.

Semnele locale produse de tumorile maligne sunt variate, dar n majoritatea cazurilor sunt tardive, apariia lor trdnd o extensie i o infiltrare neoplazic loco-regional apreciabil, acestea pot fi o expresie a infiltrrii maligne a plexurilor nervoase i a nervilor adiaceni i avnd ca efect

Durere
Parestezii Pareze, paralizii.

Unele neoplasme, prin localizarea lor, sunt uor accesibile inspeciei

i palprii astfel este cazul cancerului tegumentar, tiroidian, mamar sau genital.

Alte semne pot fi: Sngerarea suprainfectarea leziunii maligne. Majoritatea neoplasmelor digestive se exprim prin : melen sau hemoragii oculte generatoare de anemie uneori sever. Alteori, simptomatologia clinic este dominat de prezena metastazelor, astfel: adenopatia subclavicular poate fi semnul unui cancer gastric; metastazele hepatice (manifestate prin hepatomegalie dur, nodular, sindrom icteric i insuficien hepatic) pot fi observate n cancerele digestive; Ascita (manifestat prin balonare, tulburri dispeptice, matitate pe flancuri) poate aprea n cazul unei adenopatii gigantice.

Alte manifestari de dependenta: durere acuta/cronica, imobilitate incordarea miscarilor postura inadecvata edeme ale membrelor dispnee circulatie inadecvata vulnerabilitate fata de pericole comunicare ineficienta palpitatii.

Probleme de dependenta: dificultate de deplasare alterarea starii de confort deficit de autoingrijire deficit de alimentatie risc de infectii risc de complicatii

escare
cianoza modificari ale functiilor vitale si vegetative sentiment de inferioritate si modificare a imaginii de sine risc de accidente.

Surse de dificultate:
alterarea functiilor vitale tulburari de echilibru

comunicare ineficienta
alterarea starii de nutritie tulburari de deglutitie

de ordin psihologic (anxietate , stres)

de ordin social (izolare , saracie) lipsa cunoasterii.

Diagnosticul clinic Examenul obiectiv

Inspecia pacient afectat, nelinitit caexie durere paloare icter dispnee distensie abdominal limfadenopatie limfedem

Diagnosticul clinic Examenul obiectiv

Tumora primar orice tumor accesibil la palpare va fi documentat ct mai exact n ce privete: localizarea mrimea forma consistena mobilitatea infiltrarea structurilor adiacente infiltrarea pielii supradiacente circumscris / infiltrativ?

Diagnosticul clinic Examenul obiectiv

Ganglionii regionali documentarea n detaliu a fiecrui grup ganglionar afectat modul de diseminare! Metastazele la distan documentarea n detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare modul de diseminare!

Laborator
Analize uzuale hemogram teste funcionale hepatice (transaminaze, GGT, bilirubin) teste funcionale renale (creatinin, uree, acid uric) calcemie examen de urin

Markeri tumorali CA 125 - ovar CA 15-3 - sn CA 19-9 - pancreas CA 72-4 - stomac ACE - colorect, sn, pulmon etc. PSA - prostat b-HCG - testicul AFP - testicul, ficat LDH - testicul, limfom b2-microglobulina mielom multiplu, limfom calcitonina, tiroglobulina - tiroid

Investigaii histopatologice
Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!
Tehnici de biopsie Biopsia prin aspiraie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA) se folosete o siring cu ac uzual proba extras prin aspiraie este distribuit pe lam i vizualizat la microscop avantaje rapiditate, comoditate pentru pacient i medic dezavantaje arhitectura tisular e compromis, rezultatele negative - sigure?

Investigaii histopatologice
Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!
Tehnici de biopsie Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy) un pistol cu ac gros acul este gol pe interior i are un vrf ascuit i tios se introduce i se rotete acul cilindrul recoltat n interior este trimis la ex. HP rezultate bune n cazul recoltrilor seriate folosit frecvent n cancerul mamar i de prostat

Investigaii histopatologice
Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!
Tehnici de biopsie Biopsia incizional n cazul tumorilor mari, inoperabile Biopsia excizional tumora suspect este ndeprtat n ntregime frecvent utilizat n cazul tumorilor mamare, adenopatiilor

Investigaii histopatologice
Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!
Tehnici de biopsie

Endoscopia bronhoscopia gastroscopia colonoscopia cistoscopia

Citologia vaginal din sput

Macroscopic Lista probelor prelevate Localizarea tumorii Dimensiunile tumorii Invazia structurilor adiacente Microscopic Tipul de tumor i gradul de difereniere Radicalitatea interveniei Invazia structurilor adiacente Invazia vascular, limfatic i perineural Ganglionii limfatici numr, efracia capsulei Concluzii Diagnostic Stadializare patologic

Investigaii imagistice
Radiografie toracic osoas mamografie Ecografie mamar abdominal pelvin Tomografie computerizat (CT) Rezonan magnetic nuclear (RMN) superioar CT pentru structuri vasculare, structuri pelvine, cap i gt investigaie de elecie n sarcoame Lung mass, CT scan

Investigaii radionucleare
Scintigrafia osoas metastazele osoase capteaz tecneiu

Scintigrafia tiroidian n cancere tiroidiene cu captare de iod

Scintigrafia MIBG n feocromocitom Scintigrafia cu octreotid n tumori carcinoide Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) se utilizeaz fluorodeoxiglucoz (FDG) detecteaz zone de metabolism aerob crescut tipice pentru afeciunile maligne PET/CT combin ambele investigaii n acelai timp combin informaia spaial de pe CT cu informaia funcional de la PET

Imaginea CT (stnga) arat o tumor n plmnul dr. Imaginea combinat PET/CT (dreapta) relev activitatea metabolic a tumorii dar i localizarea ei precis. Imaginea fuzionat ajut la stabilirea diagnosticului i extensiei bolii i la planificarea tratamentului.

Pentru a exista un limbaj comun internaional referitor la boala malign, vis-a-vis de indicaia terapeutic, rspunsul la tratament, evoluie, prognostic al boli se utilizeaz o stadializare folosind sistemul TNM. Stadializarea clinic se face dup sistemul TNM, care descrie boala n trei compartimente: T- tumora primar, N- adenopatia locoregional, M- metastaze. Stadializarea histopatologic (pTNM) se face dup realizarea interveniei chirurgicale, fiind mai exact dect cea clinic n cazul tumorilor care se preteaz la ambele metode de stadializare.

Afeciunile maligne necesit n majoritatea cazurilor un tratament complex care asociaz tratamentul chirurgical, radioterapic, chimioterapic i hormonal.

Tratamentul oncologic multidisciplinar este individualizat n funcie de boal i bolnav, i realizat sub ndrumarea unei echipe de medici care s includ chirurgul, radioterapeutul, oncologul.

Decizia terapeutic se bazeaz pe: stadiul bolii, localizarea bolii, statusul de performan al pacientului, factorii de histoprognostic, tratament anterior.

a.

Tumorile localizate: Chirurgia este indicat n cazul tumorilor localizate ca i radioterapia de altfel, ambele au rol n controlul locoregional al bolii. Asocierea radiochirurgical poate mbuntii controlul locoregional, deoarece chirurgia ndeprteaz centrul tumorii care este radiorezistent, iar radioterapia acioneaz asupra bolii microscopice reziduale. Rezultatul tratamentului poate fi reprezentat de vindecarea pacientului sau creterea supravieuirii pacientului la cei la care nu se poate obine vindecarea.

Tumorile local avansate:

tumori maligne extinse spre organele din jur i spre ggl. limfatici regionali. Toate modalitile terapeutice sunt utilizate, att pentru controlul local al boli( radiochirurgia), ct i pentru posibila diseminare la distan( chimioterapia, hormonoterapia). Tratamentul urmrete vindecarea pacientului, dar de cele mai multe ori se obine doar: o ameliorare a supravieuirii, o prelungire a intervalului liber de boal pn la apariia recidivei i metastazelor sau o ameliorare temporar a simptomatologiei n cazul n care boala i continu evoluia.
Sunt

Tumorile maligne metastazate :

cazuri iniial metastazate sau cazuri la care metastazele au aprut n evoluia bolii. Necesit n primul rnd tratament chimioterapic paliativ la care asociaz, n funcie de caz, i celelalte metode de tratament( radioterapia, chirurgia, hormonoterapia). Tratamentul este paliativ deoarece nu reuete s vindece bolnavul, permind doar ameliorarea simptomatologiei, prelungirea supravieuirii. Exist cteva excepii, acestea sunt reprezentate de tumorile foarte chimiosensibile, care chiar n prezena metastazelor pot fi vindecate uneori cu ajutorul chimioradioterapiei( coriocarcinomul, carcinomul testicular, unele limfoame).
Sunt

Chirurgia a reprezentat prima metod eficient de lupt mpotriva cancerului i a mult timp a fost singura metod care putea aduce vindecarea bolii. Continu s aib un rol important n tratamentul cancerelor localizate, dar necesit obligatoriu asocierea altor tratamente n cazul stadiilor local-avansate. Rolul chirurgiei n cazul neoplaziilor maligne este multiplu: diagnostic, de stadializare, terapeutic, profilactic, reconstructiv.

Rol diagnostic: const n recoltarea unui fragment fie din tumora primar, fie dintr-un ggl. metastazat sau dintro metastaz. Rol n stadializarea bolii maligne, n aprecierea extensiei reale a bolii care permite adaptarea tratamentului oncologic. Rol terapeutic: const n ndeprtarea masei tumorale, adenopatiilor, uneori a metastazelor. Chirurgie cu rol reconstructiv( proteze mamare pentru cancerul mamar operat radical, proteze osoaseosteosarcom, reconstrucie cervico-facial n cazul cancerelor ORL operate radical) Chirurgie cu rol profilactic Se recomand n cazul strilor premaligne pentru a prentmpina evoluia spre un cancer invaziv (extirparea polipilor, nevilor pigmentari

Tratamentul chimioterapic are ca scop distrugerea celulelor tumorale diseminate n ntreg organismul utiliznd unul sau mai muli ageni citostatici.

Citostaticele sunt medicamente cu efect general asupra celulelor

organismului, eficacitatea lor se bazeaz pe diferena de susceptibilitate dintre celulele maligne i cele normale.

Citostaticele acioneaz asupra celulelor cu rat rapid de

proliferare, ceea ce explic afinitatea pentru tumorile maligne, care au o rat de multiplicare mult mai mare dect esuturile normale. Totui esuturile normale cu turnover rapid(mduva hematogen, tegumentele, fanerele, epiteliul tubului digestiv, gonadele) sunt mai intens afectate de efectul citostaticelor, consecina fiind o toxicitate mai frecvent i mai intens pe aceste esuturi ( toxicitate hematologic, alopecie, grea, vrsturi, mucozit, diaree, infertilitate, etc).

oral
pastile
soluii

intravenoas
bolus perfuzie perfuzie continu (24 ore, 48 ore, 120 ore) se poate utiliza o port-A camer

intracavitar
intravezical

intraperitoneal

intraarterial
n cazuri speciale (perfuzia de membru izolat n melanom)

Remisiune complet dispariia leziunii tumorale la investigaia imagistic Remisiune parial reducerea cu peste 50% a tumorii iniiale, fr apariia unor noi leziuni Boal staionar nu poate fi clasificat ca remisiune parial dar nici ca boal progresiv Boal progresiv cretere cu peste 25% a tumorii iniiale sau apariia de noi leziuni

Vindecabile:

leucemia acut limfomul non-Hodgkin (anumite tipuri agresive) limfomul Hodgkin tumori pediatrice tumora Wilms, sarcomul Ewing, retinoblastomul, rabdomiosarcomul carcinomul testicular coriocarcinomul cancerul ovarian

Supravieuire crescut:

neuroblastomul limfoamele non-Hodgkin agresive cancerul bronhopulmonar cu celule mici cancerul mamar cancerul colorectal osteosarcomul

mucozit

alopecie

fibroz pulmonar grea/vrsturi diaree cistit sterilitate mialgii neuropatie flebit reacie local insuficien renal

cardiotoxicitate

mielosupresie

Sistemice

fatigabilitate pierdere ponderal hipersensibilitate / reacii anafilactice

Piele

reacie local
pacientul trebuie supravegheat pentru a prentmpina extravazarea agenii citotoxici vezicani pot produce necroz tisular n administrare paravenoas

alopecie
poate aprea datorit afectrii celulelor de la baza firului de pr este frecvent deoarece celulele foliculului pilos se divid rapid i sunt adesea afectate

sindrom mn - picior

Hematopoietice
mielosupresie

determin reducerea populaiilor celulare hematopoietice

tratament factori de cretere

anemie
uoar sever normocrom, normocitar tratament - EPO (eritropoietin)

leucopenie
cel mai periculos efect advers al chimioterapiei ncepe dup circa 7 zile de la chimioterapie, cu un maxim dup 10 -14 zile (nadir) mai ales neutropenie (neutrofilele au cea mai scurt durat de via) tratament - G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor)

trombocitopenie
rareori sever sau amenintoare de via tratament IL-11

Renourinare

liz tumoral rapid

excreie urinar crescut de acid uric, care poate determina afectare renal

nefrotoxicitate direct a agenilor citotoxici

compui ai platinei, n special cisplatina este important administrarea cisplatinei cu minim 3 litri Nacl 0,9% sau glucoz 5%

cistit hemoragic
dup doze mari de ifosfamid sau ciclofosfamid important hidratare masiv, protecie cu Mesna

Neurologice

neuropatie periferic pierderea reflexelor tendinoase profunde ileus paralitic

Reproductive

teratogenice
msuri contraceptive eficiente n cursul chimioterapiei

menopauz precoce
simptome de uscciune vaginal i apetit sexual redus poate fi reversibil uneori, dup terminarea chimioterapiei

Vindecare / Control:

Chimioterapia primar Chimioterapia adjuvant Chimioterapia neoadjuvant (de inducie) Chimioradioterapia concomitent

Chimioterapia Paliativ

infecie neutropenie trombocitopenie astenie sever sarcin (primul trimestru) intervenii chirurgicale mari cu < 2 sptmni nainte lips de cooperare din partea pacientului probleme psihologice boal terminal

Aceast metod de tratament este cunoscut nc din 1895 cnd Beatson a demonstrat evoluia mai lent a cancerului mamar la femeile la care s-a efectuat ooforectomia. Anumite tumori nu se pot dezvolta dect n prezena unui hormon, fenomen cunoscut sub numele de hormonodependen( cancerul glandei mamare, prostatei, corp uterin, tiroidian). Hormonoterapia reprezint un tratament sistemic care fie suprim sursele de hormoni fie blocheaz receptorii hormonali de la nivelul celulelor tumorale inhibnd creterea i proliferarea celulelor tumorale.

Este direcionat mpotriva cancerelor hormonoresponsive:

hormoni sexuali
cancerul mamar i endometrial (estrogeni i progesteron) cancerul de prostat (androgeni)

hormoni peptidici
cancerul tiroidian

cancerele neuroendocrine
tumorile carcinoide

Obiective
reducerea nivelului circulant al hormonilor care stimuleaz creterea tumoral blocarea legrii hormonilor de receptorii celulei maligne

Efecte
limitate la organul int efecte adverse reduse

Adjuvant

se administreaz n cancerele

hormonodependente: cancer mamar, cancer corp uterin, cancer de prostat

Paliativ-

se administreaz n determinrile

secundare ale cancerelor hormonodependente

Vaccinuri antiinfecioase
Vaccinul anti-hepatit B

Infecia cu HBV - cea mai important cauz de hepatocarcinom

Vaccinul anti-virus papiloma uman

Infecia cu HPV cauza esenial a cancerului de col uterin

Rol important n alte localizri (cap i gt, penis, canal anal, vulv etc.)

Vaccin anti-virus Epstein-Barr

Infecia cu EBV cauz a cancerului nazofaringian, limfomului nonHodgkin

Vaccinuri cu antigene tumorale

Prin administrarea de antigene tumorale se intenioneaz stimularea

sistemului imun mpotriva celulei tumorale

Se dorete dezvoltarea unei reacii imune cu producie de anticorpi sau

celule citotoxice
Celulele tumorale dein o serie de metode de evadare la recunoaterea

antigenic
Actualmente existe o serie de vaccinuri n faz de testare n melanomul

malign, cancerul renal, cancerul bronhopulmonar sau colorectal

Radioterapia

Radioterapia
Este o modalitate de tratament a cancerului folosit ca metod curativ, paliativ sau de control. Peste 50% dintre pacienii cu cancer sunt tratai prin radioterapie. Poate fi utilizat ca unic modalitate de tratament a tumorilor solide sau poate fi combinat cu alte tratamente (chimioterapie sau chirurgie).

Radioterapia - preconcepii
Cuvntul radioterapie trezete la persoanele laice o serie de convingeri eronate i preconcepii: se crede c i arde pe pacieni se crede c i face radioactivi pe pacieni (valabil doar pentru implanturile temporare) de multe ori vzut ca dureroas de multe ori vzut ca ultim soluie

Personalul medical trebuie adesea s educe pacienii i familia despre radioterapie nainte de nceperea tratamentului.

Radioterapia - obiective
Curativ
eradicarea bolii mai ales n cancere localizate sau radiosensibile (boal Hodgkin, seminom testicular, cancere de cap i gt, cancer de corp uterin)

Profilactic
pentru controlul bolii microscopice pentru a preveni infiltrarea leucemic a LCR

Controlul bolii maligne

cnd tumora nu poate fi ndeprtat chirurgical metastaze ganglionare locale prezente

Paliativ
pentru uurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)

Radioterapia paliativ
utilizat pentru a obine o ameliorare simptomatic rapid
sindrom de ven cav superioar metastaze osoase metastaze cerebrale

utilizat pentru a mbunti calitatea vieii

se prefer doza i numrul minim de fraciuni care determin efectul scontat

se evit afectarea acut a esutului normal iradiat

efectele secundare cronice pot fi irelevante

Radioterapia paliativ
Iradierea paliativ se adreseaz cancerelor metastazate (metastaze osoase, cerebrale), precum i pentru tumorile sngernde ( col uterin hemoragic, cancer mamar avansat exulcerat hemoragic), sindromul de compresiune de ven cav superioar( cancer pulmonar central). Scopul l constituie: reducerea durerilor, reducerea

sindromului de compresiune controlul hemoragiei

pe structurile nvecinate,

Efecte secundare ale radioterapiei

Acute
apar n cursul sau la cel mult 6 luni dup tratament de obicei reversibile localizate n special la regiunea iradiat apar cnd celulele normale sunt distruse iar regenerarea celular este mai mic dect pierderea cele mai afectate esuturi sunt cele care prolifereaz rapid

Cronice
apar n cursul tratamentului dar sunt prezente la 6 luni de la tratament de obicei datorate fibrozei consecutive reducerii vascularizrii pot fi extrem de severe dac afecteaz organe vitale plmni inim SNC vezic urinar

Efecte secundare
Medulare
Acute risc crescut de infecie i sngerare
Anemie Leucopenie Trombocitopenie

Cronice
Anemie

Sistemice
Astenie
ncepe dup circa o spt. de tratament cauzat de liza tumoral

Cefalee, stare general alterat Greuri i vrsturi

probleme ce apar indiferent de localizarea cmpului de iradiere pot fi secundare unor substane eliberate prin liz celular

Efecte secundare
Cutanate
Acute
reacie eritematoas de arsur descuamare ulceraie

Cronice
atrofie fibroz teleangiectazie

Orale
Acute
eritem ulceraii dureroase

Cronice
uscciunea gurii (iradierea glandelor salivare)

Efecte secundare
Gastrointestinale
Acute - mucozit
esofagit stomac / intestin subire greuri i vrsturi colon diaree rect tenesme, secreii mucoase, sngerri

Cronice
ulceraie mucoas fibroz / obstrucie necroz

SNC
Acute nu apar Cronice efect al demielinizrii
cerebral somnolen mduva spinrii sindromul Lhermitte necroz de iradiere (deficit neurologic ireversibil)

Noiuni de nursing
Educarea pacientului i familiei
ngrijorarea pentru potenialele riscuri descrierea echipamentului durata procedurii necesitatea imobilizrii pacientului n cursul procedurii conservarea energiei, odihna pacientul nu e radioactiv prin radioterapie extern nu exist risc pentru familie

Stil de via
astenia este considerat a fi sistemic, ncepe cam la o spt. dup debut schimbarea rolurilor n cadrul familiei

Consideraii psihologice
exist multe temeri cderea prului, durere, grea RT interfer cu alte activiti zilnice

Noiuni de nursing ngrijirea pielii

pielea iradiat este foarte fragil

se va evita
expunerea excesiv la soare utilizarea loiunilor, uleiurilor, parfumurilor, pudrelor

mbrcmintea strmt, rugoas (curele)

aplicarea spunurilor pe zona iradiat (sunt indicate spunuri speciale)

se vor utiliza creme protectoare (FP >15) pe zonele iradiate

uleiurile cu vit. A i D i vaselina sunt permise

se va menine pielea uscat

Noiuni de nursing nutriie i hidratare

problem independent de zona de iradiere meninerea igienei orale fr soluii orale cu alcool atenie la candidoza oral!

pacientul ar trebui s consume 2-3 litri de lichid zilnic

mesele frecvente i antiemeticele pot preveni greaa se vor evita
condimente, alimente srate, acide
alcool, cofein, buturi citrice fumat