TATALAKSANA INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAK _____________________

Dr. Adrian Umboh, Sp.A(K)

Sub Bagian Nefrologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRAT/ RSU Prof.Dr.R.D.Kandou Manado
1

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Sering pada anak Urutan ke-2 setelah infeksi sal. nafas. Perlu dini dikenali dokter umum & spesialis Terlambat dx & tx komplikasi berat gagal ginjal terminal Sering pada (3-5%) daripada (1%. ) Kuman gram (-) enterokokus sering

Manifestasi klinis ISK tidak spesifik pada bayi & anak yang lebih muda. Pemeriksaan penunjang : urinalisis & biakan urine pencitraan untuk evaluasi saluran kemih Rekomendasi penanganan berubah pesat. Tinjauan pustaka/analisis meta kontroversi : pemilihan antibiotika untuk tx & profilaksis peranan pencitraan untung rugi tindakan bedah.

Definisi dan Terminologi:

Medical Research Council Bacteriuria Committee:

Infeksi saluran kemih bertumbuh & berkembang biaknya kuman dalam saluran kemih. Bakteriuria bakteri dalam urin. Bakteriuria bermakna : Kuman > 100.000 koloni (colony forming unit=CFU)/mililiter urin segar (cara pancar tengah)
4

Bakteriuria asimtomatik : bakteriuria bermakna pada anak sehat/ tanpa gejala. ISK simtomatik : bakteriuria + gejala klinik ISK simpleks : ISK tanpa kelainan struktural / fungsional. ISK kompleks : ISK + kelainan struktural / fungsional saluran kemih stasis atau aliran balik (refluks urin)

Pielonefritis kronik : radang kronik interstisium ginjal radiologik: gambaran parut ginjal & kalises tumpul Relaps : bakteriuria kembali setelah tx untuk kuman yang sama dengan kuman pertama (timbul antara 1 - 6 minggu setelah tx awal). Reinfeksi : bakteriuria setelah selesai tx dengan kuman yang berbeda dari kuman pertama.
6

Epidemiologi :

Prevalensi & insidens bervariasi 1% anak dan 3% ISK < 11 thn. Resiko terbesar : tahun I kehidupan. Penelitian di Gteborg pada anak usia 7 tahun 7,8% anak & 1,6% pernah ISK simtomatik. Penelitian retrospektif di poli Ginjal Anak RSCM (1996-1998) 87 penderita ISK (10,3% ISK simpleks & 50,6 % ISK kompleks).
7

Etiologi :

Penyebab terbanyak ISK anak : E. coli. 80 90% serangan pertama ISK : E.coli. Craigh dkk : E.coli penyebab sering (86,1%). Umboh A & Sugoro A (RSUP Manado) : E.coli (67%), Stafilokokus (11,1%), Proteus (7,8%) RSCM Jakarta pola sama. Klebsiela, Staphylococcus sapprophyticus, Proteus, Alkaligenes juga sering Akhir-akhir ini : Asinetobakter.
8

Patogenesis :
Flora usus koloni di periuretra orifisium uretra eksterna vesika urinaria proliferasi & invasi jaringan. Toksin bakteri kemotaksis & pengaktifan granulosit radikal bebas & produk lisosomal kerusakan & kematian jaringan, fibrosis & jaringan parut. Kerusakan jaringan saluran kemih & ginjal dipengaruhi oleh faktor predisposisi, pertahanan tubuh penderita & virulensi kuman. Neonatus penyebaran kuman hematogen.

Faktor pejamu & predisposisi ISK

Refluks vesikoureter & refluks intrarenal Kandung kemih neurogenik Benda asing dalam saluran kemih Duplikasi collecting system Anak laki-laki tak disirkumsisi Malnutrisi

10

DIAGNOSIS

Gejala klinis, lab. dan pencitraan Manifestasi klinis ISK tergantung umur dan lokalisasi infeksi

11

Gejala dan tanda klinis:

Neonatus : tidak spesifik pertumbuhan terhambat, muntah, tak mau menetek, mudah terangsang, suhu tidak stabil, perut kembung & ikterus. Sering sepsis 30% biakan darah & urin (+).
Umur 1 bulan-1 tahun: demam, mudah terangsang, tampak sakit , nafsu makan , muntah, diare, ikterus, perut kembung. Umur prasekolah & sekolah : disuria, polakisuria, urgensi, hematuria.
12

Gejala dan tanda klinis:

ISK atas (pielonefritis) : demam, sakit pinggang, menggigil, nyeri pada sudut kostovertebra & hematuria.

AAP Sub Committee On Urinary Tract Infection anak 2 bulan - 2 tahun

dengan demam tidak diketahui penyebabnya kemungkinan ISK

13

Lima faktor kecurigaan ISK anak: Suhu tubuh 39C Demam 2 hari Ras kulit putih Usia < 1 tahun kemungkinan penyebab lain: (-) Bila ada 2 faktor resiko + demam kemungkinan ISK (sensitifitas 95% dan spesifisitas 30%).
14

Pemeriksaan fisik :
Inspeksi genitalia eksterna & palpasi abdomen. Pengukuran antropometrik & tekanan darah, Pemeriksaan neurologis yang berhubungan dengan proses miksi & defekasi. Pada anak dicari kelainan kongenital hipospadia, epispadia, spina bifida, disrafisme spinal seperti lipoma, pertumbuhan rambut kulit yang abnormal & disfungsi sfingter buli-buli.

15

Pemeriksaan penunjang :
Tujuan utama pemeriksaan penunjang :
Konfirmasi sebelum diagnosis ditegakkan Evaluasi penderita dengan malformasi saluran kemih Menentukan lokalisasi ISK

Urinalisis & biakan urinprosedur baku dx. ISK. Pemeriksaan lain untuk bedakan ISK bawah & atas: LED, C reactive protein, LDH isoenzime IV & V.
16

Cara pengambilan sampel urine:

Orifisium uretra eksterna & sekitarnya dibersihkan dengan sabun & disiram air lalu dikeringkan cukup untuk pemeriksaan rutin Bila tidak kateter atau pungsi suprapubik. Sampel urine untuk biakan sebaiknya diperiksakan 2 jam setelah pengambilan (dapat disimpan pada 4C & tak > 48 jam). Waktu pengambilan sampel urin: pemeriksaan rutin pagi hari, biakan kapan saja

17

3 cara analisis urin : Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis, Esterase leukosit Uji nitrit secara tersendiri/bersama.

AAP melaporkan : urinalisis dengan dipstik untuk

deteksi esterase leukosit, nitrit, mikroskopis leukosit & pewarnaan gram sensitivitas 80%. Bila pemeriksaan dilakukan bersama dan bila salah satu (+) ISK (sensitivitas 100% dan spesifisitas 70%).
18

Tabel 1. Interpretasi hasil biakan urin

CARA PENAMPUNGAN PUNGSI SUPRA PUBIK
KATETERISASI KANDUNG KEMIH

JUMLAH KOLONI

KEMUNGKINAN INFEKSI

Bakteri gram (-): asal ada kuman > 99% Bakteri gram (+): beberapa ribu
>105 104 - 105 103 - 104 <103 95% Diperkirakan ISK Diragukan, ulangi Tidak ada ISK (kontaminasi) Diperkirakan ISK 95% 90% 8% Diragukan, ulangi Diperkirakan ISK,ulangi Tidak ada ISK Tidak ada ISK

URIN PANCAR TENGAH >104

3x biakan >105 2x biakan >105 1x biakan > 105 5x 104 - 105 104 5x 104 Klinis simtomatik Klinis asimtomatik <104

19

Pencitraan :
Pemeriksaan lanjut setelah ISK pertama bertujuan: Mencari kelainan dasar pada saluran kemih, Menilai adanya parut ginjal dan mencegah progresifitas pembentukan parut Konservasi fungsi ginjal. Setelah ISK pertama dapat terjadi: VUR 30-40% dan 50% pada anak<1 tahun. Kelainan saluran kemih seperti ureterokel, Hidronefrosis obstruksi 1-40%. Parut ginjal 12-58% dan Kelainan berkemih 18-67%.
20

Anak >2 tahun dengan kelainan pada anamnesis, pemeriksaan fisik serta terdapat gangguan fungsi ginjal atau ISK rekuren pemeriksaan lengkap USG, VCUG dan DMSA. Pada anak VCUG dapat diganti dengan isotope voiding cystogram karena jarang ada kelainan ureter.

21

Tabel 2. Imaging studies after first-time UTI in

children

USG Kidney anatomy Renal function VUR Scarring Bladder dysfunction +++ (+) (+) + (+)

DMSA

IVU +

VCUG ++ urethra

Urodynamic study

Diff. GFR

+ +++

+++

++ + +++
22

Gbr 1.One suggested protocol for investigation after the first symptomatic UTI in children
First proven UTI (clinical pyelonephritis)
USG Kidneys + bladder + ureters Normal DMSA kidneys Normal Abnormal Abnormal
Abnormal kidneys cystogram for VUR (scarring of dysplasia)

Dilated pelvis MAG3 + cystogram for PUJ obstruction

Dilated ureters & pelvis MAG3 + cystogram for VUJO or VUR

cystogram
VCUG if < 2 y Stop if > 2 y

VCUG in boys< 3y DIC in girls < 3 y MAG 3+IRC in >3y

Dilated ureters only cystogram+ DMSA for high grade VUR

Abnormal bladder VCUG for PUV,neurogenic bladder

23

Alternatif pemeriksaan menurut Stark

(Berdasarkan evidence base & pertimbangan untung rugi pencitraan): 1. Anak diduga pielonefritis akut & semua bayi ISK periksa USG dan MSU bila RVU (+) periksa PIV dan DMSA. 2. Anak dengan ISK bawah berulang 2-3 x atau ada riwayat RVU dalam keluarga lakukan seperti nomor 1. 3. Sebagian besar anak dengan ISK bawah serangan pertama tidak memerlukan pencitraan.
24

Prinsip umum penanganan ISK: Diagnosis dini ISK Pemberian antibiotika segera Pencegahan infeksi ulang Mencari faktor predisposisi Merencanakan pengobatan selanjutnya Tindak lanjut sampai gejala klinik hilang dan resiko kerusakan ginjal dapat diatasi.

25

Tabel 3. DOSIS ANTIBIOTIKA PARENTERAL (A), ORAL (B) dan PROFILAKSIS (C) UNTUK PENGOBATAN ISK OBAT
(A) PARENTERAL
Ampisilin
Sefotaksim Gentamisin Seftriakson Seftazidim Sefazolin Tobramisin Ticarsilin Amoksisilin Ampisilin Augmentin Sefaleksin Sefiksim Nitrofurantoinb Sulfisoksazoleb Trimetoprimb

DOSIS MG/KG/HARI
100
150 5 75 150 50 5 100 20-40mg/kg/hari q8h 50-100mg/kg/hari q6h 50 mg/kg/hari q8h 50 mg/kg/hari q6-8h 4 mg/kg q12h 6-7 mg/kg q6h 120-150 q6-8h 6-12 mg/kg q6h.

FREKUENSI/ (UMUR BAYI)

Tiap 12 jam (bayi<1 minggu) Tiap 6-8 jam (bayi>1 minggu) Dibagi setiap 6 jam Tiap 12 jam (bayi <1 minggu) Tiap 8 jam (bayi > 1 minggu) Sekali sehari Dibagi setiap 6 jam Dibagi setiap 8 jam Dibagi setiap 8 jam Dibagi setiap 6 jam

(B) ORAL RAWAT JALAN: ANTIBIOTIK ORAL (TX STANDAR)

(C) Terapi profilaksis 1x malam hari 1-2 mg/kg 50 mg/kg 2 mg/kg

26

Gbr 2. Algoritme penanggulangan & pencitraan anak dengan ISK

ISK pertama (biakan urin) Neonatus Bayi Gejala sistemik Rawat inap Antibiotika I.V.
Biakan urine 48 jam sesuaikan antibiotika

Disangka ISK pertama dan biakan urin sudah dilakukan Anak Gejala saluran kemih bawah Rawat jalan Antibiotika oral

normal

USG + MSU 2-4 minggu sesudah terapi

abnormal

Tindak lanjut untuk mencegah infeksi*

*banyak minum, jangan tahan kencing, kencing habiskan sebelum tidur

Pertimbangkan PIV atau skan** **untuk melihat apakah ada RVU atau NR
27

Pengobatan simtomatik : Pengobatan simtomatik perlu untuk: ISK dengan demam & muntah. Pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan untuk kelancaran miksi.

Pengobatan profilaksis : Diberikan setelah selesai tx. fase akut. Lama tx. 6-12 bulan(20-30% dosis penuh) Diberikan 1x sehari sebelum tidur.
28

Obat untuk profilaksis :

Trimetoprim 1-2 mg/kgBB/hari Kotrimoksasol 12 mg/kgBB/hari Nitrofurantoin 1 mg/kgBB/hari Asam nalidiksat 12.5 mg/kgBB/ Sefaklor 15-17 mg/kgBB/hari

Konseling terhadap orang tua :

Perlu penjelasan akibat dari ISK Kebersihan daerah perineum, banyak minum dan cegah konstipasi Deteksi ISK relaps secara dini bila anak panas tanpa penyebab yang jelas.

29

Terima Kasih

30