You are on page 1of 105

MEDICATIA SINGELUI

MEDICATIA SINGELUI
Medicatia antiagreganta Medicatia anticoagulanta Medicatia trombolitica Medicatia hemostatica

Hemostaza primara timp parietal timp plachetar II.Notiuni de fiziologie a hemostazei si a fibrinolizei Intre hemostaza si fibrinoliza exista un echilibru fiziologic Hemostaza I. Hemostaza secundara = coagularea .

Notiuni de fiziologie a hemostazei si a fibrinolizei .

I. Hemostaza primara Timpul parietal Timpul plachetar .

Hemostaza primara Timpul parietal Lezarea vasului => spasm => incetinirea singerarii .I.

I. Hemostaza primara Timpul plachetar In aceasta etapa se formeaza TROMBUSUL ALB 1. Agregare plachetara . Aderarea plachetara 2.

Rolul plachetelor în hemostaza și în tromboză B. Hemostaza primara A. Rolul endoteliului în tromboză .I.

Rolul plachetelor în hemostaza și în tromboză .A.

receptori .Rolul plachetelor în hemostaza și în tromboză Rol mai important în tromboza arterială vs. Pe suprafața plachetelor se găsesc: a. tromboza venoasă. glicoproteine necesare aderării și agregării plachetare (moleculele de adeziune ale plachetelor) b.

Glicoproteinele plachetare 1. trombina. 2. adrenalina 3. .a. glicoproteinele Ia/IIa (GPIa/IIa) – determină aderarea plachetelor de colagenul subendotelial glicoproteinele Ib(GPIb)  fixează inițial factorul von Willebrand  determină activarea plachetelor prin expunerea IIb/IIIa glicoproteinele IIb/IIIa(GPIIb/IIIa) determină agregarea plachetelor au receptori pentru fibrinogen => punți de fibrinogen între plachete receptorii sunt activati de ADP extracelular.

Glicoproteinele IIb/IIIA .

trombină. Receptori care inhibă agregarea prin stimularea lor sunt receptorii pentru: PGI (PC) și adenozină (A). TXA2. . serotonină. factorul de activare plachetară (PAF) B. Receptorii plachetari A. Receptori care stimuleaza agregarea sunt receptorii pentru: ADP. adrenalină (α).b.

I. Rolul endoteliului în tromboză . Rolul plachetelor în hemostaza și în tromboză B. Hemostaza primara A.

Rolul endoteliului în tromboză .B.

în prezența trombinei. NB. – monoxidul de azot (NO) – vasodilatator.Rolul endoteliului în tromboză Endoteliul intact împiedică formarea trombilor.antiagregant – actvatorul tisular al plasminogenului (t-PA) – fibrinolitic – factorul von Willebrand – proagregant . Ruperea endoteliului și expunerea colagenului subendotelial declanșează hemostaza. Endoteliul. Factori endoteliali care intervin în hemostază și fibrinoliză: – PGI (PC) . prin trombomodulina membranară. . intervine și în activarea proteinei C.

ATP .I.ADP . ADERAREA PLACHETARĂ Lezarea vasului = dezvelire subendoteliala plachetele + GP Ib vin in contact cu fibrele de colagen aderare plachetara prin GPIa/IIa eliberare produsi de secretie cu activtate protrombotică: .serotonina . .TXA2 tromboxani . Hemostaza primara 1.PAF (factorul de activare plachetara).factorul 4 plachetar (factorul antiheparinic) .

I. Hemostaza primara 2 AGREGAREA PLACHETARĂ Plachetele sunt stimulate de ADP și trombină se exprimă GPIIb/IIIa Fibrinogenul se fixeză pe receptorii situați pe GPIIb/IIIa Se formează punți de fibrinogen între plachete Se formează trombusul alb .

Aderarea și agregarea plachetară .

Hemostaza secundara Hemostaza secundara = coagularea Calea extrinseca Calea intrinseca Calea comuna .II.

II. Hemostaza secundara Calea extrinseca Lezarea vasulului activare factor III al coagularii (tromboplastina tisulara) activare factor VII al coagularii (proconvertina) activare factor X (factor Stuart) .

Hemostaza secundara Calea intrinseca Lezarea vasulului activare factor XII al coagularii (factor Hageman) activare factor XI (PTA = plasma tromboplastin antecedent) activare factor IX (antihemofilic B= factor Christmas) activare factor VIII (antihemofilic A) activare factor X (factor Stuart) .II.

II. Hemostaza secundara Calea comuna: factorul X activat + factorul V activat + factorul 3 plachetar + Ca2+ protrombina fibrinogen TROMBUS ROSU  factorul XIII determina stabilizarea fibrinei trombina (factorul II) fibrina (factorul I)  intarire trombus alb + inglobarea de hematii => .

Hemostaza secundara .II.

II. Hemostaza secundara
Rolurile trombinei
a. Rol in coagulare
– Activitate procoagulanta transformarea fibrinogenului (factor I ) in fibrina activarea factor XIII activare factor VIII activare factor V – Activitate anticoagulanta indirecta impreuna cu trombomodulina – activeaza proteina C care impreuna ca proteina S inactiveaza factorul V si VIII

b. Rol de mesager
– activare plachetara => agregare + produsi de secretie

– activare endoteliala => eliberare de PGI2, endotelina, NO, t-PA

II. Hemostaza secundara
Factori anticoagulanti fiziologici
1. Antitrombina III neutralizeaza factorii IIa, Xa, IXa, XIa,XIIa 2. proteina C 3. proteina S

Fibrinoliza
I.

Plasminogenul inactiv se transforma in plasmina activa. Plasmina determina ruperea retelei de fibrina, desfacerea trombusului si eliberarea produsilor de degradare a fibrinei (PDF).

II.

Fibrinoliza Factorii care controleaza activitatea plasminogenului – favorizeaza sau impiedica activarea lui : t-PA – activatorul tisular al plasminogenului – este stimulat de trombina si depozitele de fibrina PAI – inhibitorul plasmatic al activatorului plasminogenului alfa 2 antiplasmina – se leaga covalent de plasmina circulanta si o inactiveaza .

Fibrinoliza .

Fibrinoliza .

MEDICATIA SINGELUI Medicatia antiagreganta Medicatia anticoagulanta Medicatia trombolitica Medicatia hemostatica .

MEDICATIA ANTIAGREGANTA .

MEDICATIA ANTIAGREGANTA Aspirina Ticlopidina (Ticlid) Clopidogrelul (Plavix) Dipiridamolul (Persantine) Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIA Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofiban (Agrastat) .

resintetizeaza COX => efectul agregant este temporar . care au normal efect antiagregant si care contin nucleu.10 zile => efect antiagregant definitiv => celulele endoteliale care secreta PGI2.MEDICATIA ANTIAGREGANTA Aspirina Mecanism de actiune antiagregant – inhiba ireversibil ciclooxigenaza (COX) plachetara si endoteliala => plachetele fiind lipsite de nucleu nu mai sintetizeaza COX si nici TxA2 toata viata lor de 7.

Biosinteza acidului arahidonic si a eicosanoidelor Fosfolipide membranare Fosfolipaza A2 Acid arahidonic Ciclooxigenaza Lipooxigenaza Endopreoxizi (PGH2. D2 Prostacicline Tromboxani A2. B2 PGI2 = epoprostenol . LTE4) Tromboxansintetaza Prostaglandine E2. F2. LTC4. PGG2) ProstaglandinSintetaza Prostaciclinsintetaza Leucotriene (LTB4. LTD4.

Aspirina Mecanism de actiune antiagregant Fosfolipide membranare Fosfolipaza A2 Acid arahidonic Aspirina Ciclooxigenaza Lipooxigenaza Endopreoxizi (PGH2. LTE4) Tromboxansintetaza Prostaciclinsintetaza Prostaglandine E2. F2. PGG2) Prostaglandinsintetaza Leucotriene (LTB4. LTD4. B2 PGI2 = epoprostenol . LTC4. D2 Prostacicline Tromboxani A2.

MEDICATIA ANTIAGREGANTA Aspirina Indicatii profilaxia trombozelor arteriale profilaxia trombozelor la purtatorii de proteze valvulare Doze 50 – 100mg /zi Reactii adverse si contraindicatii mai putine decit in cazul dozelor mari folosite in tratamentul durerii si in inflamatie atentie la ulcer si la singerari .

MEDICATIA ANTIAGREGANTA .

MEDICATIA ANTIAGREGANTA Ticlopidina (Ticlid) Ticlopidina este un prodrog care devine activ prin metabolizare. blocheaza receptorii plachetari pentru ADP se inhibă expunerea GPIIb/IIIa se împiedică legarea fibrinogenului și formarea de punți între plachete. inhibarea agregarii plachetara favorizarea degradarii trombusului plachetar antiaterosclerotic mareste deformabilitatea hematiilor Efecte farmacologice . III. Mecanism de actiune I. II.

sigerari.MEDICATIA ANTIAGREGANTA Ticlopidina (Ticlid) Indicatii profilaxia trombozelor arteriale. boli hepatice . trombopenie => controlul hemogramei la 2 saptamini diareea apare frecvent atentie la ulcer. mai ales la pacientii cu stenturi coronariene Doze 250 mg x 2/zi Reactii adverse si contraindicatii neutropenie. anemie.

MEDICATIA ANTIAGREGANTA Clopidogrelul (Plavix) .structura chimica apropiata de ticlopidinei Mecanism de actiune ca cel al ticlopidinei Efecte farmacologice ca ale ticlopidinei Indicatii medicament de electie in profilaxia trombozelor la pacientii cu stenturi arteriale .

Clopidogrel .

MEDICATIA ANTIAGREGANTA Clopidogrelul (Plavix) Doze 75mg/zi in doza unica 75mg clopidogrel = 250 mg ticlopidina => tendinta de a inlocui ticlopidina Reactii adverse si contraindicatii fata de ticlopidina determina mai rar neutropenie atentie la ulcer. sigerari .

– la varstnici și la cei sub 60 kg. . Locul sau în terapie = neclar la momentul actual.Prasugrel (Efient) Nou antagonist al receptorilor ADP Indicații – utilizat în combinație cu aspirină Pacienți cu SCA care fac o intervenție coronariană percutană Semnificativ superior clopidogrelului prin reducerea evenimentelor cardiace majore Creșterea sângerarii în special la – pacienţii cu atacuri tranzitorii anterioare – accident vascular cerebral.

MEDICATIA ANTIAGREGANTA Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIA = anticorpi sau produsi de sinteza organica Exemple Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofiban (Agrastat) .

dar rapid reversibil .MEDICATIA ANTIAGREGANTA Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIA Mecanism de actiune blocarea receptorilor IIb/IIIa plachetari => fibrinogenul nu se mai fixeaza pe plachete Efecte farmacologice inhiba agregarea plachetara.

MEDICATIA ANTIAGREGANTA Antagonisti ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIA Indicatii profilaxia trombozelor coronariene postangioplsatie percutana (inainte cu 10 min. de angioplastie) sindroamele coronariene acute ( exceptie – infarctul de miocard transmural) Mod de administrare numai in mediul spitalicesc. intravenos in asociere cu heparina si aspirina Reactii adverse risc mare de singerare .

MEDICATIA SINGELUI Medicatia antiagreganta Medicatia anticoagulanta Medicatia trombolitica Medicatia hemostatica .

MEDICATIA ANTICOAGULANTA .

Anticoagulante A. Anticoagulante care inhibă activitatea factorilor coagulării 1. inhibitori direcți ai trombinei și ai factorului X B. inhibitori indirecți ai trombinei și ai factorului Xa 2. Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulării .

Inhibitori indirecți ai trombinei și ai factorului Xa  Heparina  Heparinele cu greutate moleculară mică (HMMM) .Anticoagulante 1.

Heparina Heparina = anticoagulant cu actiune rapida si scurta Preparate de heparina .extrase din intestinul de porc sau din plaminul bovinelor Heparina standard GM = 20 000 – 40 000 Heparine cu masa moleculara mica (HMMM) GM < 10 000 produse prin fractionarea heparinei standard (heparine fractionate) prin depolimerizare .

XIa.XIIa proteina C proteina S .Heparina Mecanism de actiune Factori anticoagulanti fiziologici antitrombina III – neutralizeaza factorii IIa (daca nu este fixat pe plachete). Xa. IXa.

Hemostaza secundara .

Heparina Mecanism de actiune se leaga de antitrombina III => complex heparina-antitrombna III => inactiveaza factorii coagularii : II (protrombina) + X XII. XI. IX – mai putin intens !!! pentru inactivarea factorului II heparina trebuie sa se lege si de antitrombina III (nu inactiveaza factorul II fixat pe plachete) !!! pentru inactivare factorului X este suficienta legarea de factorul X !!! HMMM care nu se pot lega de factorul II inactiveaza numai factorul X .

Heparina Mecanism de actiune .

Heparina Efecte farmacologice 1.000ui la pacient de 70Kg  T/2 =1. anticoagulante imediate – 15 min – singe incoagulabil – revenirea coagularii: 4 . antiagregante prin sacaderea agregabilitatii induse de trombina .5 ore) 2.8 ore (pt o doza de 10.

mecanism de actiune.Heparina Surse de heparina. inactivare .

tromboza venoasa profunda a membrelor 2. infarctul de miocard si angina instabila in asociere cu aspirina 4. tromboza venoasa profunda a membrelor – de electie 2. embolie pulmonara . ischemia acuta a membrelor inferioare Profilactic 1. embolia pulmonara – de electie 3.Heparina Indicatii Curativ 1.

Heparina Reactii adverse Hemoragie – poate fi controlata usor pentru ca are T/2 scurt = 1. daca survine dupa o saptamina prin anticorpi antiplachetari Contraindicatii trombocitopenie dupa heparina alergie boli hemoragice sau cu potential de singerare .grava.000 ui Hipersensibilitate Trombocitopenie .5 ore pt o doza de 10.

5 – 2N cel putin o data pe zi dozele se ajusteaza in functie de APTT Doze si mod de administrare Doze 500ui/kg/zi => pt 70Kg – 35000 ui/zi Mod administrare i.v. – la 4 ore => pt 70Kg – 5000ui x 6/zi perfuzie continua in 1l ser fiziologic Antidotul heparinei = sulfatul de protamina 1ml sulfat de protamina pt 1000 unitati heparina .Heparina Controlul tratatamentului cu heparina APTT = Timpul de Tromboplastina Partial Activat Valori > 1.

000ui/1ml 100 unitati de heparina = 1mg – Heparina gel – Lioton emulsie – Viatromb forte .Heparina Prezentare – Heparina fiole: 25.000 ui/5ml. 5.

Heparina Farmacocinetica Absorbtie este degradata digestiv => administrare iv. ca produce hematoame) Distributie se leaga de protinele plasmatice care ii pot reduce activitatea Metabolizare captata si metabolizata de celulele endoteliale si mononucleare Eliminare . (bolus sau perfuzie) si sc. (nu im pt.renala .

Heparine cu masa moleculara mica (HMMM) ENOXAPARINA (Clexane) NADROPARINA (Fraxiparine) REVIPARINA (Clivarin) DALTEPARINA (Fragmin) TIZAPARINA (Inohep) GM < 10 000 produse prin fractionarea heparinei standard (heparine fractionate) prin depolimerizare .

la 12 ore sau la 24 ore (profilactic) .HMMM Mecanism de actiune se leaga de antitrombina III => complex heparina-antitrombna III => inactiveaza factorul X si aproape de loc factorul II activitate lor se exprima in unitati antifactor Xa (u AXA) Efecte farmacologice efect anticoagulant prelungit = 16-18ore => administrare sc.

HMMM Indicatii – Profilactic 1. embolie pulmonara – Curativ 1.rara Trombocitopenie – rara – dupa 1 – 2 saptamini . tromboza venoasa profunda a membrelor 2. tromboza venoasa profunda a membrelor 2. infarctul de miocard si angina instabila Controlul tratatamentului cu heparine fractionate nu este necesar pt ca prin inhibarea Xa nu se modifica APTT Reactii adverse Hemoragie .

HMMM
Doze si mod administrare
– Dozele difera de la un preparat la altul pentru ca si exprimarea lor se face diferit
miligrame unitatii internationale

– Nu se administreaza intramuscular – Se aministreaza subcutanat pe partea anterolaterala a abdomenului

Anticoagulante
A. Anticoagulante care inhibă activitatea factorilor coagulării
1. inhibitori indirecți ai trombinei și ai factorului Xa 2. inhibitori direcți ai trombinei și ai factorului X

B. Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulării

Inhibitori direcți ai trombinei și a factorului X
Rivaroxaban (Xarelto) – anticoagulant oral antifactor Xa
Dabigatran (Pradaxa) – anticoagulant oral antirombina
– Alteranativă la antivitaminele K – Indicații - după protezare șold și genunchi – Avantaje
administrare orală şi eficienţă similară cu AVK fără necesitatea de a verifica periodic coagularea fără interacţiuni cu alte medicamente şi alimente

– Dezavantajul = pretul de cost

Heparinoizii Danaparoid (ORGARAN) Glicozamina extrasă din intestinul de porc Inhibă preferențial Factorul Xa (mai puțin IIa) Nu conține fragmente de heparina și de aceea nu este considerat HMMM Este indicat ca anticoagulant în caz de trombocitopenie la heparine Durată de acțiune – 1 zi Fondaparina (ARIXTRA) pentazaharid de sinteză Inhibă selectiv factorul X prin activarea antitrombinei III Indicat în profilaxia emboliilor după intervențiile ortopedice pe membrul inferior. .

Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulării . Anticoagulante care inhibă activitatea factorilor coagulării 1. inhibitori direcți ai trombinei și ai factorului X B.Anticoagulante A. inhibitori indirecți ai trombinei și ai factorului Xa 2.

Anticoagulante care modifică sinteza factorilor coagulării .B.

Antagonisti de vitamina K .

Sintrom) WARFARINA (Coumadin) Alte denumiri ale antivitaminelor K : anticoagulante orale anticoagulante cumarinice .Antagonisti de vitamina K ACENOCUMAROLUL (Trombostop.

K sunt sintetizati numai in prezenta formei reduse Forma oxidata trece in forma redusa si o reface sub actiunea epoxireductazai vitaminei K . VII. IX. => factorii coagularii dependenti de vit. X la trecerea ei in forma oxidata.Antagonisti de vitamina K Mecanism de actiune Vitamina K redusa este responsabila de sinteza factorilor coagularii II.

Antagonisti de vitamina K .

K redusa nu se mai sintetizeaza factorii coagularii II. X. .VII. IX.Antagonisti de vitamina K Mecanism de actiune anticoagulantele cumarinice intra in competitie cu vitamina K pentru epoxireductaza se consuma epoxireductaza impiedica sinteza de vit.

Antagonisti de vitamina K .

Antagonisti de vitamina K .

3 (N=1) in prima saptamina .Antagonisti de vitamina K Caracteristici generale actiune numai in vivo actiune in administrare orala efectul anticoagulant se instaleaza lent – 24 -72ore durata 2-10 zile Controlul tratamentului timp Quick ( activitatea protrombinica) = 25-30% INR (international normalised ratio) = 2 .in tratamentul cronic .zilnic lunar .

Antagonisti de vitamina K Farmacocinetica legarea de proteine + metabolizare in ficat => interactiuni medicamentoase Indicatii: Tromboza venoasa profunda a membrelor Embolie pulmonara IMA Proteze valvulare Tulburari de ritm .

barbiturice Contraindicatii – sarcina – efect teratogen – boli cu potential de singerare .Antagonisti de vitamina K Efecte adverse hemoragie – antidot – vitamina K interactiuni medicamentoase – Potentare actiune anticoagulanta AINS – Inhibitie actiune anticoagulanta – prin inductoare enzimatice care cresc metabolizarea Alcool.

Antagonisti de vitamina K Mod de administrare urmeaza dupa tratamentul cu heparine peste care se suprapune 3 zile Doze de acenocumarol (Trombostop 1cp=2mg) Initial – 4mg/zi Apoi – 2mg /zi .

MEDICATIA SINGELUI Medicatia antiagreganta Medicatia anticoagulanta Medicatia trombolitica Medicatia hemostatica .

Medicația trombolitică .

MEDICATIA TROMBOLITICA STREPTOKINAZA UROKINAZA ALTEPLAZA (t-PA = activatorul tisular al plasminogenului) ANISTREPLAZA (APSAC – anisoylated plasminogen streptokinase activator complex) .

Plasmina determina ruperea retelei de fibrina. desfacerea trombusului si eliberarea produsilor de degradare a fibrinei (PDF). Plasminogenul inactiv se transforma in plasmina activa.Fibrinoliza I. . II.

Fibrinoliza .

Fibrinoliza Factorii fiziologici care controleaza activitatea plasminogenului – impiedica sau favorizeaza activarea lui : PAI – inhibitorul plasmatic al activatorului plasminogenului alfa 2 antiplasmina – se leaga de plasmina circulanta covalent si o inactiveaza t-PA – activatorul tisular al plasminogenului – este stimulat de trombina si depozitele de fibrina .

Fibrinoliza .

MEDICATIA TROMBOLITICA STREPTOKINAZA UROKINAZA ALTEPLAZA (t-PA) ANISTREPLAZA (APSAC – anisoylated plasminogen streptokinase activator complex) .

MEDICATIA TROMBOLITICA Mecanism de actiune .

MEDICATIA TROMBOLITICA Mecanism de actiune transformare a plasminogenului in plasmina (prin actiune directa sau indirecta) Efecte farmacologice – Tromboliza actiune nu este si pe cel circulant selectiva pe fibrinogenul din cheag. ci TEREPIA PRECOCE ARE SUCCES FEREASTRA TERAPEUTICA = 2-6 ORE dupa acest interval cheagul devine rezistent la degradare .

MEDICATIA TROMBOLITICA Indicatii IMA Embolia pulmonara Tromboza venoasa profunda Ocluzia arteriala periferica Efecte adverse Hemoragii !!! Dizolvarea cheagului => => eliberare trombina => creste risc de tromboza => => asociere cu antiagregante (aspirina) sau anticoagulant (heparina) => => creste riscul singerarilor .

MEDICATIA TROMBOLITICA Contraindicatii boli cu risc de singerare Mod administrare administrare iv pt. ca au au T/2 scurt .

MEDICATIA TROMBOLITICA STREPTOKINAZA Mecanism de actiune .

MEDICATIA TROMBOLITICA STREPTOKINAZA Caractere farmacologice obtinuta din culturi de streptococ beta-hemolitic C selectivitate mica pt fibrina din cheag are propietati antigenice => anticorpi antistreptochinaza => alergie + rezistenta la streptokinaza => doze mari hipotensiune arteriala (pe linga hemoragie) .

MEDICATIA TROMBOLITICA UROKINAZA Caractere farmacologice obtinuta din culturi renale fetale activeaza direct plasminogenul mai putin activa pe fibrinogenul plasmatic nu este antigenica este mai scumpa .

tenecteplaza = derivați de t-PA obținuți prin inginerie genetică .MEDICATIA TROMBOLITICA ALTEPLAZA (t-PA = activatorul tisular al plasminogenului) Caractere farmacologice obtinuta prin inginerie genetica ACTIVITATE INTENSA PE FIBRINOGENUL DIN CHEAG si redusa pe cel plasmatic poate actiona si pe cheagurile vechi nu este antigenica mult mai scumpa Recteplaza.

anisoylated plasminogen streptokinase activator complex) Caractere farmacologice sintetizata in vitro pentru obtinerea complexului streptokinaza .alteplaza este antigenica ARE DURATA MAI LUNGA DE ACTIUNE – T/2 = 90 MIN IMA – indicatia de electie foarte scumpa .MEDICATIA TROMBOLITICA ANISTREPLAZA ( APSAC .

MEDICATIA TROMBOLITICA .

MEDICATIA SINGELUI Medicatia antiagreganta Medicatia anticoagulanta Medicatia trombolitica Medicatia hemostatica .

Medicatia hemostatica Hemostatice locale Adrenalina Trombina Gelatina Hemostatice generale Vitaminele K Sulfatul de protamina Carbazocroma Etamsilat Acidul aminocaproic Acidul tranexamic Aprotinina .