BOCIO SIMPLE BOCIO MULTINODULAR

CRETINISMO ENDMICO
NDULOS SOLITARIOS HIPERFUNCIONANTES HIPERTIROIDISMO TIROTOXICOSIS TIROIDISTIS

HIPOTIROIDISMO
CARCINOMAS

TIROTOXICOSIS
Graves-Basedow Bocio nodular txico Yodo inducido Hipersecrecin de TSH

HIPOTIROIDISMO
Primario-Secundario-Terciario Bocio endmico Defecto biosntesis hormonal Postciruga-radiacin

TIROIDITIS
Hashimoto subaguda (Quervain), aguda (Riedel)

TUMORES
Benignos: Adenoma folicular, Papilar, Fetal, Hurthle Malignos: Ca. Papilar, Folicular, Medular, Anaplsico

TODO AUMENTO DE VOLUMEN Y/ O DE CONSISTENCIA DEL TIROIDES

MORFOLOGA
DIFUSO

FUNCIONAL

EUTIROIDEO

ETIOLOGA YODOPRIVO
AUTOINMUNE

HIPOTIROIDEO

Nodular Multinodular

HIPERTIROIDEO

NEOPLSICO

Difuso Anatmico (BOCIOS)

Nodular

Uninodular Multinodular

Funcional
(de acuerdo al nivel hormonal)

Eutiroideo Hipotiroideo Hipertiroideo

PRUEBAS DE EVALUACION DE TIROIDES

Las pruebas de laboratorio para valorar la funcin tiroidea se pueden dividir en cinco categoras

Pruebas directas de la funcin tiroidea

Captacin del yodo radiactivo por el tiroides

Pruebas relacionadas con la concentracin y la unin de las hormonas tiroideas en sangre T3 libre

ndices metablicos

Pruebas de control homeosttico de la funcin tiroidea

Otras pruebas

T4 libre

Captacin del yodo radiactivo por el tiroides La prueba consiste en la administracin de yodo radiactivo que se mezcla con el yodo que tenemos en el cuerpo y luego se ve la cantidad de yodo que se fija en el tiroides por unidad de tiempo. Se mide a las 24 horas.

T4 libre
Se determinar en plasma en la evaluacin inicial si la TSH est elevada o suprimida para caracterizar el tipo de disfuncin tiroidea

TSH La determinacin de TSH es el test de funcin tiroidea inicial ms sensible cuando la secrecin hormonal tiroidea se altera por cualquier causa, aunque tal alteracin sea mnima o subclnica. Se recomienda por ello la medicin de la TSH como la primera determinacin a realizar para el diagnstico de la disfuncin tiroidea

T3 libre
Se determinar, en los casos en que la TSH est suprimida y la T4 libre es normal, para detectar los casos de tirotoxicosis por T3 y diferenciar de esa forma entre hipertiroidismo clnico o subclnico.

Valoran el efecto de las hormonas tiroideas sobre los tejidos en los que actua. As las personas con enfermedades tiroideas presentas anomalas en las analticas sangunea como: Aumento del lactado deshidrogenasa (LDH) y de la aspartato aminotrasferasa (GOT) en el hipotiroidismo y disminucin en el hipertiroidismo. Aumento del colesterol en el hipotiroidismo de origen tiroideo

Aunque no valoran la funcin tiroidea si se usan en las enfermedades del tiroides

Anticuerpos microsomales : (o anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (antiTPO) son indicadores de enfermedad tiroidea autoinmune y de evolucin hacia hipotiroidismo franco, influyendo en la decisin de tratar o no a estos pacientes.

Anticuerpos antitiroglobulina no tienen ninguna utilidad diagnstica en el momento actual salvo en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides donde su positividad puede alterar los resultados de la determinacin de tiroglobulina.

Anticuerpos antireceptor de TSH. Tienen una alta especificidad y sensibilidad para el diagnstico de la Enfermedad de Graves-Basedow tanto hiper como eutiroidea y para la oftalmopata de Graves aunque no exista clnica tiroidea.

Tiroglobulina sintetizada exclusivamente por el tejido tiroideo, utilizada como marcador tumoral de los carcinomas diferenciados de tiroides. Su principal indicacin diagnstica es en el seguimiento de los pacientes con carcinomas diferenciados de tiroides intervenidos.

Calcitonina: Las clulas tumorales del carcinoma medular de tiroides producen calcitonina en gran cantidad por lo que la determinacin de sus niveles sricos se utiliza para el diagnstico de este tumor.

Rastreos con otros trazadores no especficos Talio 201, Sestamibi 99 Tc,tetrofosmina, Isonitrilo La gammagrafa tiroidea Aprecia la distribucin en el seno de la glndula tiroidea de un istopo radioactivo (Iodo 131, Iodo 123, o Tecnecio 99). Se trata de un examen funcional y morfolgico del tiroides. Visualiza la forma y la topografa del parnquima que capta el istopo. Indicados para la deteccin de posibles metstasis de carcinomas diferenciados de tiroides, cuando los rastreos con Iodo 131 son negativos y existe sospecha por otros motivos Octretido o pentretido marcado con Indio 111: Tambin tiene utilidad para la deteccin de metstasis de carcinomas medulares de tiroides.

Rastreo corporal total con Iodo 131 Indicado en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides. Se utiliza de forma sistemtica tras el tratamiento mediante tiroidectoma total y tratamiento ablativo con radioiodo para comprobar la ausencia de restos tiroideos y para la deteccin de posibles recurrencias o metstasis durante el seguimiento.

Citologa mediante puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) Es el primer mtodo de estudio en los casos de ndulo tiroideo nico o predominante en el bocio multinodular no est indicada salvo que exista o aparezca una formacin nodular

Se caracteriza por un dficit de secrecin de hormonas tiroideas, a partir de una alteracin orgnica o funcional de la tiroides. PRIMARIA: alteracin en la glndula SECUNDARIA: secrecin insuficiente de TSH TERCIARIA: alteracin a nivel hipotalmico SUBCLNICO: definido por valores de laboratorio

Cualquiera sea su causa, los sntomas estn relacionados con el grado y la agudeza de la deficiencia hormonal.
La coexistencia de otra enfermedad puede enmascarar los sntomas

SNTOMAS DISMINUCIN DEL METABOLISMO Fatiga, debilidad Intolerancia al fro Disnea Constipacin Ganancia de peso Disfuncin cognitiva

SIGNOS Movimientos lentos Habla lenta Bradicardia Hipercarotinemia Retardo, relajacin de ROT

ACUMULACIN DE MATRIZ SUBCUTNEA

Piel seca Edema Disfona

Piel ra y spera Edema periorbital Agrandamiento de la lengua Edema de cara Prdida de cejas

Hiponatremia Aumento de creatinina Aumento de la homocistena Aumento del CPK Aumento de prolactina Anemia normoctica normocrmica Anemia microctica hipocrmica Anemia macrocitica Hipercolesterolemia (tipo II a) Hipercolesterolemia, hiper TGC (tipo IIb) Hiper TGC (tipo IV) Clearence de drogas disminuido (hipnticos, antiepilpticos, anticoagulantes y narcticos)

Signos y sntomas Anormalidades en el laboratorio Rx de trax con derrame pleural y/o percrdico Post parto Desordenes hipotalmico

Medir TSH: VN: 0.5 5 mU/L Si est elevado: se mide TSH T4 Si:

TSH N: error de laboratorio o hipotiroidismo

transitorio TSH y T4 : hipotiroidismo primario TSH y T4 N: hipotiroidismo subclnico (TSH >2.5 mU/L) Se recomienda evaluar TSH T4

Disminucin de los sntomas Disminucin de la TSH plsmatica En Tiroiditis (Hashimoto) disminucin del tamaos de la glndula. Tiroides Desecada: no se recomienda, porque su biodisponibilidad y potencia pueden variar. T3: vida media corta: no suele usarse; tiene grandes variaciones en concentraciones plsmticas . T4 permanece baja con TSH aumentada

T4 es de eleccin Se toma en ayunas Cuando se cambia la marca se debe chequear los niveles de TSH en plasma alrededor de las 6 semanas Dosis: 1.6 mcg/kg/da (112 mcg/da) Dosis inicial: 12.5 25 mcg/da Ajustar dosis 25mcg/da c/2 a 4 semanas Dosis: puede variar entre 50 y 200mcg

Incremento de dosis: o Embarazo o Desordenes Gastrointestinales (malaabsorcin) o Sndrome nefrtico. TTO: rifampicina, carbamacepina, feniltona, fenobarbital

Decrementos de dosis: Post parto Prdida de peso Terapia con andrgenos TTO- Efectos indeseables: Hipertiroidismo subclnico (T4 y T3 N;TSH ) Prdida acelerada de hueso (osteoporosis)

ETIOLOGIA :

1.

SIN BOCIO

1.

YODOPRIVO (CARENCIAL) ANTES BOCIO ENDEMICO TIROIDITIS CRNICA AUTOINMUNE DE HASHIMOTO (C/S BOCIO) la mayor causa en nios. Es ms frecuente en mujeres de edad media (40-60 aos). El 80% presentan anticuerpos positivos

YODOINDUCIDO: Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo FRMACOS: sntesis (metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio.), absorcin (colestiramina, sales de hierro) +metabolismo (carbamazepina, Rifampicina, fenobarbital DEFECTOS HEREDITARIOS DE LA SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS:NACIMIENTO AGENESIA DISGENESIA TIROIDEA: Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito

2.

ENFERMEDADES INFILTRATIVAS: Hemocromatosis , sarcoidosis, leucemia

HIPOTIROIDISMO CENTRAL

2 arios o 3 arios

Pueden ser 2arios 3arios Son generados por dficit a nivel de hipfisis, hipotlamo o de la circulacin portal.

Signos y Sntomas

Son iguales al hipotiroidismo primario Pueden presentar otros sntomas de dficit o exceso de otras patologas pituitarias (ejm: anorexia, baja de peso, en insuficiencia adrenal, Diabetes inspida)

CAUSAS: adenomas, hemorragias, infartos, quistes, abscesos, meningiomas, disgerminomas, metstasis, adenocarcinomas, tumores del SNC, aneurismas de la arteria cartida, Sndrome de Sheehan. MUTACIONES GENTICAS: en genes que controlan la transcripcin hormonal, en R de TRH; en posicin B de TSH.

Laboratorio

T4: BAJA TSH: > 10mU/L Normal Baja

TSH Normal o alta: enfermedad hipotalmica. TSH Baja: enfermedad Pituitaria Diagnostico diferencial; se realiza con TAC coronal o RM

TRATAMIENTO: T4 en dosis altas El seguimiento se hace mediendo los niveles de T4 IMPORRANTE: antes de administrar T4 se debe evaluar adrenales o puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal. SCREENING: En enfermedad hipotalmica conocida Lesiones masivas en hipfisis Cuando los signos y sntomas estn asociados a otras deficiencias hormonales

SIGNOS Y SNTOMAS: son indefinidos, esta patologa slo puede ser identificada por el resultado de laboratorio FRECUENCIA: 12% de la poblacin adulta (sin tiroiditis) y 20% los > 60 aos. ETIOLOGA:
Terapia ablacional por enfermedad de Graves Hashimoto con alta concentracin de Acs.

Reemplazo inadecuado por el hipotiroidismo

RIESGOS:
Aterosesclerosis, IMA, demencia, multiinfartos, depresin

con pobre respuesta a antidepresivos, 2do y 3er trimestre embarazo, pobre desarrollo tubo neural

Aumento de Protena C Debilidad, fatiga, depresin, parestesias, calambres Prolongacin de fase rpida de reflejos profundos Aumento de liberacin de Lactato Aumento de Prolactina Aumento de la Presin Intraocular

EL TRATAMIENTO CON T4 MEJORA: Los sntomas psiquitricos Disminuye el colesterol total Normaliza la TSH Impide al aumento del tamao de la glndula TSH AUMENTADA NO ASOCIADA A HIPOTIROIDISMO:
Recuperacin de enfermedades no tiroidea

Pulsos de TSH aumentado por la tarde

Insuficiencia adrenal Tratamiento con metoclopramida o domiperidona Adenomas productoras de TSH

Mutacin del R de TSDH

Sindrome clnico resultante de un exceso de hormona tiroidea circulante. Hay aumento de sensibilidad a catecolaminas, lo que condiciona sntomas y signos caractersticos: Nerviosismo, taquicardia,prdida de peso,aumento del apetito,astenia, adinamia, intolerancia al calor, sudoracin, temblor

PREVALENCIA ES APROXIMADAMENTE DEL 1,9% EN LAS MUJERES ADULTAS Y DEL 0,16% EN LOS HOMBRES ADULTOS.

EXAMEN FISICO

Taquicardia ,ACXFA , TEMBLOR

T3 Toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3libre elevada y T4 libre normal. Hipertiroidismo subclnico: se caracteriza por presentar niveles normales de T4 y T3 con una TSH baja o suprimida.

Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopata, dermopata y presencia en suero de TSI y captacin aumentada de yodo radiactivo: Enfermedad de Graves. Tirotoxicosis con bocio multinodular y captacin aumentada de yodo radiactivo: bocio txico multinodular. Tirotoxicosis sin bocio y captacin de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis, ingesta de hormonas tiroideas

1.

ENFERMEDAD DE GRAVES

Tratamiento farmacolgico Propranolol 30-60 mg/4-8 horas Propiltiouracilo, inhiben la preoxidacin y la organificacin 100-200 mg/4-6 1. Tratamiento con Yodo 131

ADENOMA TXICO Y DEL BOCIO MULTINODULAR TXICO

El I-131 se prefiere en gente mayor y pacientes con alto riesgo quirrgico. La ciruga est indicada en casos de bocios grandes compresivos, en nios y adolescente y cuando se requiera una resolucin rpida del cuadro o mujeres en edad frtil que deseen tener descendencia en los prximos meses.

Es un afeccin multisistmica, autoinmune. Caracterizada clnicamente por:

Hiperplasia difusa de la glndula tiroides con

hiperfuncin (tirotoxicosis) Oftalmopata infiltrativa Mixedema pretibial

TSH (>0.01 U/ml) T4, T3 Ac. Anti TPO Bilirrubina Enzimas Hepticas Ferritina

TSH

T4

CARACTERSTICAS CLNICAS

Hallazgos de laboratorio Caractersticas clnicas de la enfermedad Cuando falta los S y S; se realiza gammagrafa con I, TC99m

ANTITIROIDEOS YODO RADIOACTTIVO TIROIDECTOMA PARCIAL BETA-BLOQUEANTES OBJETIVOS:

Disminuir la sntesis de hormonas tiroideas, administrando frmacos antitiroideos Disminuir el tejido tiroideo mediante ciruga o la administracin del I-radioactivo

ANTITIROIDEOS: Metimazol (MMI) Carbimazol Propiltiouracilo (PTU)

Antitiroideos: inhiben la organificacin y la oxidacin del yoduro, mediante la inhibin de la TPO. Inhiben la secrecin hormonal, los Ac. Anti TPO y la conversin perifrica de T4 a T3.
MMI: V1/2=6horas

Se prefiere al PTU (excepto embarazo) porque revierte el hipertiroidismo ms rpido

USOS: en la preparacin de la radioterapia o de la tiroidectoma. Dosis: 10-15 mg/da 40mg/da A dosis altas se debe acompaar de T4/T3

INICIAL: LEVE: 15mgc/8horas MODERADO: 30-40mgc/8horas SEVERO: 60mgc/8horas

MANTENIMIENTO 5-15mgc/8horas

BETA-BLOQUENATES:

Disminuye las palpitaciones, taquicardia, temblores, ansiedad y la intolerancia al calor Propanolol: 160mg/da. Genera reduccin de la T3; inhibiendo la deiodinasa perifrica Atenolol: 25-50mg/da

Se realizan laboratorios peridicos de T4, T3. TSH: permanece baja por varios meses Una vez que la TSH alcanza valores normales, no es necesario medir la T3. REMISIN: entre un 30 80% la alcanza en 1 a 2 aos

VO: como Na+; 131I; en solucin o cpsula Se incorpora rpidamente a la tiroides y ablaciona el funcionamiento, gracias a los beta-emisiones Dosis: 130-155Ci/g, es efectivo en el 90% de los pacientes Exacerba la oftalmopata Desarrollo de hipotiroidismo, por los efectos tardos de la radiacin, adems de la infiltracin linfoctica y la destruccin del tejido tiroideo RIESGOS:
Contaminacin del hogar, a travs de la saliva, orina o la

radiacin del cuello. Advertir sobre: compartir cubiertos, vasos, contactos sexuales o contactos cercanos con nios y embarazadas durante una semana

Se usa en: Pacientes con una enfermedad severa, que requiera mltiples dosis de radiacin Obstruccin de la va area, por aumento del tamao glandular Ante el riesgo de exacerbar la oftalmopata por el I. Embarazadas alrgicas a los antitiroideos COMPLICACIONES: Hematomas agudos Parlisis de las cuerdas vocales Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo

Se denomina hipertiroidismo a la presencia de un trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secrecin y el paso a la sangre de cantidades excesivas de hormonas tiroideas.

Es el resultado de dos mecanismos, que se diferencian entre s por la capatcin de I en 24 horas. Alta captacin: indica sntesis a novo de H Baja captacin: indica inflamacin y destruccin del tejido tiroideo. GRAVES Adenoma txico Adenoma txico multinodular Ingesta de I Hashitoxicosis Tiroiditis Enfermedad de trofoblasto Corioncarcinoma Tumor de clulas germinales Adenomas hipofisiarios

SIGNOS Taquicardia Temblores Bocio Piel caliente, hmeda

SNTOMAS Palpitaciones, fatiga, Debilidad Prdida de peso Diarrea Poliuria Debilidad muscular Intolerancia al calor Miopata proximal Sudacin Retraccin palpebral Oligomenorrea Ginecomasta Prdida de la lbido

Aguda: Bacteriana Subaguda:

Granulomatosa o de Quervain Linfocitaria o silente Post parto

Crnica:
Autoinmune Hashimoto Riedel

BOCIO DIFUSO O ABOLLONADO, CAUCHOSO

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS POSITIVOS: antimicrosomales o antiperoxidasa (antiTPO)

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

ETIOLOGIA VIRAL? INFECCION RESPIRATORIA PREVIA CARACTERISTICAS CLINICAS COMPROMISO DIFUSO HETEROGENEO FIEBRE, ASTENIA, MIALGIAS BOCIO DOLOROSO ( < 40 GRS.) Anemia, VHS alta TRES FASES: HIPER, EU, E HIPOTIROIDISMO RESOLUCION GENERALMENTE SIN SECUELAS EN MESES

Fase 1:dolor por disrupcin folicular fiebre, hipertiroidismo leucocitosis y VHS alta captacin de yodo baja Tg pl elevada Fase 2:intermedia Fase 3: hipotiroidismo Fase 4:recuperacin

ETIOLOGIA NO ACLARADA COMPROMISO DIFUSO, INFILTRACION LINFOCITARIA PUEDE DURAR MESES O RECIDIVAR,

TIROIDES CRECIDO < 40 GRS., INDOLORO

SIN COMPROMISO GENERAL, SIN LEUCOCITOSIS NI VHS ALTA

TRES FASES:

HIPER, EU e HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO DEFINITIVO EN 1/3

1-3 m postparto pacientes con tiroiditis crnica Ac anti TPO elevados son predictores Fase hipertiroidea poco diagnosticada Diagnostico diferencial : depresin postparto

Dra. Noelia Dujovne. Dra. Viviana Herzovich Servicio de Endocrinologa, Hospital de Pediatra Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Paciente de 13 aos de edad que concurre al servicio de Endocrinologa por presentar aumento del tamao del cuello de una semana de evolucin. La paciente no presentaba antecedentes familiares, ni personales de patologa tiroidea. Al examen fsico presentaba peso y talla acorde a la edad. Estado de Tanner adulto, menarca a los 11 aos con ciclos regulares. La glndula tiroidea se palpaba con aumento difuso de tamao y de consistencia de superficie irregular con mltiples ndulos en ambos lbulos, sin adenopatas palpables. Impresin diagnostica: Bocio Multinodular

Se solicitan los siguientes estudios complementarios: EXMENES DE LABORATORIO: TSH 10,1 IU/ml (0,88-4,65); T4 5.8 g/dl (6,3-11,7); T4L 0,72 ng/dl (0,81-1,92); ATPo 2212; ATG 1/100 ECOGRAFA TIROIDEA: Ambos lbulos tiroides e istmo aumentados de tamao con ecoestructura heterognea difusa nodular sin ndulos predominantes, luz traqueal centrada. Lbulo derecho: 2.12.12.4 cm (volumen 15,7 cc). Lbulo izquierdo: 5.5x2x2.1 cm (volumen 12.2cc). Ganglios submaxilares inespecficos.

La paciente presenta bocio multinodular con tiroiditis linfocitaria crnica. Se indica Puncin Aspiracin con aguja ultrafina antes de comenzar tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Se realiza Puncin aspiracin con aguja ultrafina (PAAF), diagnstico, tiroiditis linfocitaria crnica. Se decide iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina y si se presentan cambios clnicos y/o ecogrficos, durante su evolucin se decidir conducta quirrgica.

Seis meses luego de comenzar el tratamiento con levotiroxina se palpa glndula tiroidea aumentada de tamao, de superficie irregular a nivel del polo superior del lbulo derecho zona ms indurada, sin adenopatas. Se realiza ecografa tiroidea: eco estructura heterognea, nodular, predominantemente hipoecoica con vascularizacin no superficial ganglios inespecficos. Se realiza PAAF de la zona descripta anteriormente, a nivel del polo superior del lbulo derecho, cuyo informe describe la presencia de ncleos hipercromticos. Se indica tiroidectoma total con examen de ambos compartimentos cervicales por ciruga. La anatoma patolgica confirm diagnstico de tiroiditis linfocitaria crnica, hiperplasia multinodular, y la presencia de un foco microscpico vinculable a carcinoma papilar. Ante el hallazgo de un micro carcinoma papilar, se decidi no realizar tratamiento complementario con Iodo 131.

Mujer de 28 aos de edad quien acude a la consulta por presentar, de 2 semanas de evolucin, palpitaciones y temblor en las manos. Cursa con embarazo de 22 semanas por ultrasonido, ya que desconoce la fecha de su ltima menstruacin. Niega prdidas vaginales y los movimientos fetales estn presentes. La revisin por sistemas muestra hbito intestinal diario. El control prenatal ha sido adecuado y no se han encontrado alteraciones de importancia. Como antecedentes familiares tiene una madre hipertensa en tratamiento. No hay antecedentes personales de importancia. Los antecedentes obsttricos muestran una menarquia a los 14 aos, los ciclos regulares de 30 x 5 y el perfil obsttrico es G2 P1 A0 V1, parto anterior vaginal hace tres aos.

Al examen fsico se encuentra una paciente en adecuadas condiciones generales. La palpacin del cuello es normal. La auscultacin cardiopulmonar es normal, excepto por la presencia de taquicardia.

TA: 130/85 FR: 18rpm FC: 110 l.p.m Talla: 1.60m Peso: 62 kg IMC: 24,22 kg/m2

El examen abdominal revela un tero grvido con altura de 20 cm y frecuencia cardiaca fetal de 140 x' audible con doppler; feto nico. Al tacto vaginal se encuentra una vagina normal con un cuello posterior, largo, cerrado, sin flujo ni sangrado. Las extremidades no presentan edema y los reflejos son normales.

1.
2. 3. 4.

Teniendo en cuenta la historia clnica de esta mujer y considerando que a una edad temprana de la gestacin ingresa con hipertensin y taquicardia, dentro de los diagnsticos diferenciales para tener en cuenta incluira: Choque sptico. Corioamnionitis. Hipertensin arterial crnica. Hipertiroidismo

Las complicaciones infecciosas no son infrecuentes

durante la gestacin pero generalmente se asocian a algn factor predisponente, como puede ser la presencia de una vaginosis o una vaginitis. Ante la presencia de infecciones las manifestaciones clnicas incluyen, adems de la taquicardia, el compromiso del estado general y la aparicin de fiebre. La hipertensin arterial crnica puede estar presente desde el primer trimestre del embarazo, pero no cursa con la aparicin de incremento en la frecuencia cardiaca. La

entidad que se asocia con hipertensin y taquicardia, adems de las palpitaciones y temblor fino es el hipertiroidismo, que en ocasiones, cuando aparece desde
etapas tempranas de la gestacin puede dar como principal sntoma la hiperemesis gravdica.

La paciente fue valorada con electrocardiograma que confirm la presencia de una taquicardia supraventricular. Se realiz proteinuria de 24 horas, que fue negativa, las transaminasas y deshidrogenada lctica, y pruebas de funcin renal estuvieron en rangos normales para una mujer embarazada. Se realiz TSH reportada en 0,01 mUI/ml y T4 libre en rangos normales.

 Con

los hallazgos clnicos y los exmenes de laboratorio se consider que esta paciente cursaba con un hipertiroidismo asociado a su

gestacin.

 Observacin

y repetir los niveles de TSH en 4 semanas. Ciclo de yodo radiactivo. Tiroidectoma parcial. Tratamiento antitiroideo propiltiuracilo asociado betabloqueadores.

con a

En este caso, aunque los niveles de T4 libre estn en rangos normales, se debe considerar la presencia de un hipertiroidismo, dada la sintomatologa clsica que exhibe la paciente. Debe tenerse en cuenta que es una enfermedad que se asocia con morbimortalidad materna y perinatal importante y, por ende, debe iniciarse su tratamiento de manera oportuna. El yodo radiactivo se encuentra contraindicado en el embarazo, dado que compromete la glndula tiroides del feto.

La tiroidectoma es una opcin vlida para cuando los tratamientos mdicos han sido infructuosos. Aunque son diversos los antitiroideos que pueden utilizarse, dada su seguridad y poca asociacin con efectos secundarios, se considera como de primera eleccin el propiltiuracilo que debe iniciarse en dosis que oscilan entre 150 y 300 mg diarios repartidos en tres tomas. La asociacin de betabloqueadores es de gran utilidad, ya que no solo son tiles para disminuir la repercusin cardiovascular del hipertiroidismo sino que frenan la conversin perifrica de T4 a T3.

Mujer de 53 aos que acude a consulta muy preocupada porque presenta desde hace 8 das fiebre de predominio vespertino de 38C, astenia intensa y aporta una analtica con alteracin de la VSG (velocidad de sedimentacin globular). Previamente a las 48 h del inicio del cuadro, haba visitado a un mdico particular, el cual la explor descartando patologa grave y le solicit una analtica. La paciente al recibir la analtica a los 6 das del inicio del cuadro, acude al centro de salud por la persistencia de los sntomas. En la analtica realizada se observa: hemograma con frmula y recuento dentro de la normalidad, bioqumica general, perfil heptico y coagulacin sin alteraciones y una VSG (velocidad de sedimentacin globular) de 110 mm/1 h. La enferma tiene sntomas intensos de ansiedad (angustia), por el miedo y sospecha de tener una posible neoplasia oculta, ya que su madre muri recientemente de cncer de mama.

En la anamnesis adems de los sntomas reseados anteriormente, refiere molestias en la zona anterior del cuello y en ocasiones una sensacin mal definida de presin o vuelco en la regin precordial.

En la exploracin fsica destaca: Nerviosismo y angustia. Hiperhidrosis en palmas. Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto El resultado de las pruebas complementarias realizadas es el siguiente:

Hemograma con frmula y recuento sin alteraciones patolgicas. VSG: 120 mm/1 h. Hormonas tiroideas: T3 L (triyodotironina): 524,8 ng/dl, T4 L (tiroxina libre): 26,16 g/dl y TSH (hormona estimulante del tiroides): 0,01 UI/ml. Gammagrafa tiroidea segn tcnica convencional: se evidencia un bloqueo de la captacin, sin que se logre visualizar parnquima tiroideo. Estudio inmunolgico: anticuerpos antitiroglobulina 32 U/ml (rangos normales para el laboratorio <60 U/ml) y anticuerpos antimicrosomales (TPO)<10 U/ml (rangos normales para el laboratorio <60 U/ml).

Se explica a la paciente que la enfermedad que presenta puede corresponder a una inflamacin benigna de la glndula tiroidea de tipo subagudo y que la evolucin es hacia la remisin total del cuadro en un periodo de tiempo entre 1-2 meses. Se da tratamiento farmacolgico por la persistencia e intensidad de los sntomas: se administran corticoides orales (prednisona 40 mg por las maanas, descenciendo 5 mg cada 3 das), y betabloqueantes (propanolol 10 mg cada 8 horas) hasta nueva valoracin clnica en una semana

Por las pruebas complementarias: El dato de laboratorio que ms hizo sospechar una tiroiditis subaguda y descartar el resto de las posibles tiroiditis (aguda bacteriana, tiroiditis silente en fase de hipertiroidismo, inicio de una tiroiditis crnica autoinmune de Hashimoto), fue el aumento importante de la VSG (velocidad de sedimentacin globular): 120 mm/1 h. La ausencia de anticuerpos antitiroideos, descartaba procesos como la tiroiditis de Hashimoto, Hashitoxicosis o la tiroiditis silente.

LLanio Navarro, Raymundo, Propedeutica clinica y semiologia medica, tomo I, editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba, 2010. Roca Goderich, Reynaldo, Temas de Medicina Interna, 4ta. Edicion, tomo IIi, Editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba 2009. MINSAP, Formulario Nacional de Medicamentos, Editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba, 2011. Conferencias de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Medicas de Matanzas, 2010. Conferencias de Propedeutica, Facultad de Medicina Salvador Allende, 2009.

Dres.: Manuel Pantoja Luduea*, Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*, Kurt Paulsen Sandi** * Mdico Pediatra, Servicio de Neonatologa, Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura. ** Mdico Pediatra, Servicio de Urgencias, Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO

Se describe el caso clnico de un recin nacido atendido en la sala de neonatologa del Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura, a quien se le diagnostic hipotiroidismo congnito a los 11 das de vida y se empez tratamiento de sustitucin con levo tiroxina sdica, para evitar las secuelas neurolgicas posteriores. El seguimiento de paciente durante 5 meses demuestra un desarrollo normal.

OBJETIVO

Resaltar la importancia del diagnstico precoz y la utilidad de implementar el cribado neonatal en forma universal.

Recin nacido femenino de 11 das de vida Producto del tercer embarazo, parto domiciliario Madre de 27 aos de edad quien desarrollo tiroiditis de Hashimoto al mismo tiempo que se detect el HC a hijo Alimentado con lactancia materna exclusiva.

Fue trado al hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura de La Paz, por presentar ictericia de ocho das de evolucin, somnolencia, succin dbil, distensin abdominal y constipacin.

Se destac:
PESO TALLA PERMETRO CEFLICO

4100 gramos de 52 centmetros de 37.5 centmetros

Presencia de ictericia que comprometa las palmas de las manos y plantas de los pies, fontanela posterior grande de aproximadamente 1,5 centmetros de dimetro, abdomen distendido con 39 centmetros de circunferencia y presencia de una hernia umbilical pequea.

DETERMINACIN DE TSH

TSH =483 uUI/ mL

Se confirm la sospecha diagnstica y se inici terapia de sustitucin

Levotiroxina sdica a una dosis de 8 ug/K/da, previa determinacin srica de hormonas tiroideas (TSH, T3 y T4) y centellografa tiroidea con tecnecio 99.

La hiperbilirrubinemia a predominio indirecto con valores totales de 22,3 m/dL y con bilirrubina indirecta de 20,7 mg/ dl, respondi a la fototerapia al segundo da de tratamiento.
Se observ el nivel de TSH levemente elevado Por lo tanto se subi la dosis de levotiroxina a 11,7 ug/K/da, A los 20 das se controlan nuevamente las hormonas tiroideas y niveles posteriores.

En el primer control postratamiento

La evolucin fue favorable, la TSH se normaliz a los 45 das de tratamiento, la evaluacin fsica y neurolgica a los 2 meses de edad fue normal y el paciente acude a sus controles peridicamente.

La deficiencia de hormona tiroidea en los primeros aos de vida produce cambios anatomofuncionales permanentes como ser: reduccin del tamao absoluto del cerebro y cerebelo, disminucin de la capacidad de migracin y proliferacin de las clulas gliales, retrazo en la mielinizacin, deficiencia en la conduccin axonal, disminucin de las arborizaciones dendrticas, atrofia de las circunvoluciones y retraso psiconeurolgico de diferente magnitud.

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