Evaluacin de las Glndula Tiroides

MR PEDIATRIA WALTER ALBERTO LOJA ALEMAN

 La exploracin funcional: Hallazgo en la anamnesis de fact. etiolgicos de tiroidopata

INDICACIONES

Sugiere indicar la conveniencia de explorar el tiroides:

familiares afectos de tiroidopata hereditaria, procedencia de una zona de bocio endmico, exposicin a frmacos o a alimentos bocigenos, irradiacin previa, general o de cabeza y cuello o intervenciones Qx del cuello,

Padecimiento de enf. en las que la afectacin tiroidea como:

patologa de la regin H-H, ( craneofaringioma). afecciones sistmicas,(histiocitosis, linfomas, etc) enf. autoinmunes cromosomopatas, (snd. de Turner o snd. Down). cualquier endocrinopata de los snd. pluriglandulares autoinmunes de los

que la tiroiditis forma parte y,

en los RN de madre con hipertiroidismo presente o pasado.

JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N. 1.702 www.jano.es

 Presencia de snt. o signos de disfuncin tiroidea (Los snt. y sig. de

disfuncin tiroidea, hipotiroidismo e hipertiroidismo, son muy numerosos ).

Existencia de bocio, tumor cervical o signos de compresin cervical ,Con frecuencia, la aparicin de un bocio o un ndulo tiroideo Hallazgo de datos analticos que sugieran tiroidopata ,p.e. una

en una persona sin el menor snt. ni signo de disfuncin tiroidea. hipercolesterolemia o una anemia inexplicable

Pacientes con tiroidopatas en tto, En todos los RN.

todos los pac. con patologa tiroidea sometidos a tto tienen que someterse a pruebas funcionales del tiroides.

EXAMEN FISIC0

Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica,1997

Exploracin funcional del tiroides

Determinacin de tirotropina
Es la pba. de eleccin para el estudio dx

inicial,cribado y seguimiento del tto . Es el marcador ms sensible y especfico de la

funcin tiroidea.
Cualquier modificacin de las concentraciones hormonales (tiroxina [T4]libre) modifica los valores de la tirotropina (TSH) ,

Constituye la pba. ms sensible para el dx de las alteraciones subclnicas.

Se utilizan mtodos radioinmunomticos de 3 o 4 generacin (TSH ultrasensible), con lmites de deteccin entre 0,10-0,001 U/ml. El rango de normalidad oscila entre 0,5 y 5 U/ml. A partir de 5 U/ml se sospecha hipotiroidismo y por de-bajo de 0,1 U/ml, hipertiroidismo. Un valor normal de TSH excluye una alteracin primaria de la funcin tiroidea.

VALORACIN DEL EJE H-H-TIROIDEO

La produccin y el nivel srico de TSH dependen fundamentalmente de los niveles de hormonas tiroideas en sangre y de su accin perifrica.
Toda alteracin de los niveles de T3L y T4L ocasiona cambios inversos en los niveles de TSH
La determinacin de TSH ha facilitado el dx de los trastornos del estado tiroideo y se utiliza como nica prueba de screening inicial.
niveles sup. a 5,0 mU/l indican hipotiroidismo, niveles entre 0,5 y 5,0 mU/l indican eutiroidismo y niveles inf. a 0,5 mU/l sealan tirotoxicosis subclnica (entre 0,5 y 0,05 mU/l) o manifiesta (< 0,05 mU/l).

Test de Estimulacin con TRH

La TRH o tiroliberina, h. hipotalmica liberadora de la TSH hipofisaria, es un tripptido, piroglutamil-histidilprolinamida. Su adm. IV se ha mostrado til en la

exploracin de la funcin hipofisaria y tiroidea.

medicin de TSH a los 0, 20, 40 y 60 min. y de las h. tiroideas al cabo de varias horas.

La pba. consiste en la adm. de TRH sinttica y en la

Normalmente se obtiene una elevacin de la TSH que se inicia a los pocos min. y que es mxima a los 20-30 min., descendiendo luego progresivamente para alcanzar los niveles basales a las 2-3 h. Los niveles de T3 alcanzan un pico hacia las 2-3 horas y los de T4 a las 6-9 h Esta pba. ha perdido inters en el dx de la tirotoxicosis y su utilidad se reduce en la actualidad a la distincin entre hipotiroidismo 2 y 3 .

Mediciones de hormonas tiroideas

Se determinan tras una alteracin de la TSH e identifican el estado funcional glandular.

Hormonas tiroideas totales Mide la tasa de hormona circulante libre y la fraccin unida a protenas plasmticas (99,98% la T4 y 99,7% la triyodotironina [T3]).
Sus valores dependen de las variaciones en las concentraciones de las protenas. Actualmente no tiene utilidad clnica en el estudio de la disfuncin tiroidea.

 Tiroxina libre Se correlaciona mejor con la situacin funcional del tiroides.

Sus niveles son independientes de la concentracin de protenas transportadoras.

Los niveles normales de T4 L, mediante radioinmunoanlisis, oscilan entre 0,7 y 1,8 ng/dl (9-23 pmol/l).

No detecta las disfunciones leves o subclnicas. Es til para confirmar la disfuncin tiroidea y ante discrepancias entre T4 libre y TSH .

 Triyodotironina libre La glnd. tiroidea produce un 20-25% de T3 y el resto procede de la desyodacin de la T4 en los tej. perifricos.

Los valores normales oscilan entre 2,6 y 5,4 pg/dl (4-8,3 pmol/l).
Es una pba. menos especfica que la T4 libre en el dx del hipotiroidismo, pues se detecta en pac. eutiroideos con enf. sistmicas y se mantiene en valores normales en el 20-30% de los hipotiroidismos (fases precoces). Es til en el dx de los hipertiroidismos por T3 (5% de los hipertiroidismos) que cursa con valores de T4 libre normales y TSH suprimida.

Exploracin etiolgica
Ac antitiroideos

Permiten el dx de la enf. tiroidea autoinmunitaria. Se determinan Ac frente a estructuras tiroideas (antitiroglobulina, antiperoxidasa) y al receptor.

Ac antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina.

 Los Ac antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) son ms sensibles y especficos para el dx de la enf. tiroidea de base autoinmunitaria (concentraciones > 1/400) como la tiroiditis de Hashimoto (80-90%) o linfocitaria y en valores inf. en la enf.GB (5080%), BMN (20-30%) y CDT.

La tiroiditis de Quervain cursa con ttulos inf. a 1/100. La amiodarona, el interfern alfa o la nicotina pueden aumentar los valores plasmticos.
Son buenos marcadores de evolucin hacia el hipotiroidismo en las formas subclnicas.

 La prevalencia de Ac antitiroglobulina (Tg) en enf. tiroideas autoinmunitarias es menor a la de antimicrosomales.

Un valor muy elevado es patognomnico de

tiroiditis de Hashimoto.

En concentraciones menores y con frecuencia de forma transitoria pueden elevarse en el carcinoma papilar-folicular de tiroides, bocio no txico, tiroiditis subaguda y linfocitaria (60%) y linfoma tiroideo 1.
No es habitual su deteccin de forma aislada y su positividad sin elevacin de anti-TPO no se relaciona con enf. tiroidea.

Ac antirreceptor de la TSH
Son Igs G, estimuladoras del receptor tiroideo de TSH, que favorecen la produccin hormonal (TSI).

Tienen elevada sensibilidad y especificidad para el dx de la enf. de GB (80-90%) y la oftalmopata de Graves. Son tiles para el seguimiento de la enf. y seleccin del tto farmacolgico o qx.

Existe un riesgo de hipotiroidismo fetal (atraviesan la barrera placentaria), por lo que se recomienda la determinacin en el 3trimestre del embarazo en mujeres con enf. de GB.

Tiroglobulina srica
Su principal utilidad en el control del tto y seguimiento del.
Concentraciones detectables (> 1-2 ng/ml) indican recidiva o ablacin incompleta en estos casos. Es til para el dx del hipertiroidismos facticio (Tg no elevada) y neonatal (Tg baja).

Calcitonina
Esta hormona se encuentra elevada en el carcinoma medular de tiroides. No se recomienda su determinacin sistemtica.

Ecografa
Con transductores adecuados y frecuencia de 5 a 10 MHz se puede delimitar su forma, tamao, localizacin y ecoestructura
interna y se pueden apreciar cambios de hasta 2 mm de dimetro.

Es indolora, no invasiva, carece de efectos secundarios, no requiere istopos radiactivos, por lo que carece de peligro en nios y tampoco requiere que el tiroides sea funcionante, de modo que se puede emplear para explorar tiroides que estn suprimidos por tto sustitutivo.
La ecografa es el mtodo de eleccin para medir el tamao de la glnd. tiroides

 La ecografa es especialmente til para identificar, localizar y medir los ndulos intratiroideos de dimetro sup. a 2 mm, para conocer si son slidos, qusticos o mixtos.
Orienta sobre ello: son signos de benignidad el carcter qustico, la existencia de un halo luciente alrededor del ndulo y la textura hiperecognica; en cambio, son signos de malignidad el carcter slido, los bordes irregulares y mal definidos y la hipoecogenicidad.

Gammagrafa
Es la imagen del tiroides captada por una gammacmara tras la adm. de un radioistopo que sea atrapado especficamente por el tiroides.
Informa sobre el tamao, localizacin, morfologa y estructura homognea o no de la glndula, e indirectamente sobre su capacidad de captacin. Se utilizan istopos radiactivos de yodo (I123 , I125, I131) en forma de yoduro sdico y de tecnecio (Tc99m) en forma de pertecnato sdico.

SOCIEDAD ENDOCRINOLOGIA ESPAOLA 2007 ,F. Rodrguez-Hierro, C. Valls

 La presencia de reas captantes tras la exresis qx o radioterpica de un tumor tiroideo significa la existencia de metstasis tumorales funcionales; para

realizar esta gammagrafa debe haberse dejado al paciente 3 semanas sin tto sustitutivo con tiroxina.

La gammagrafa tiroidea es especialmente til para la identificacin

(ndulos calientes o funcionantes, generalmente benignos, y en ndulos no funcionantes o fros, los cuales pueden ser qusticos o slidos, siendo estos ltimos ms habitualmente malignos).
de los ndulos tiroideos

TAC, RMN
til en los tumores de tiroides, informan la localizacin, extensin y relacin del tumor con las estructuras vecinas, aunque no discriminan entre procesos benignos o malignos.

Radiologa
La radiologa de la regin cervical aporta informacin sobre la extensin del bocio, sobre su posible prolongacin retroesternal, as como de la desviacin o compresin de los rganos vecinos, especialmente la trquea.

La presencia de calcificaciones puntiformes o cuerpos psammomas es caracterstica de los carcinomas papilares.

Histologa
La biopsia tiroidea por puncin aspirativa con aguja fina (BAAF) tiene indicaciones especficas en patologa tiroidea infantil.

Cada vez se utiliza menos, pues el estudio de las h. tiroideas, la exploracin morfolgica de la glndula y el uso de marcadores tumorales la hace innecesaria en muchos casos.
Su principal indicacin es el estudio de los ndulos tiroideos y su fin determinar si son benignos o malignos, aunque con esta tcnica siempre existe un pequeo % de falsos positivos y de falsos negativos .

SOCIEDAD ENDOCRINOLOGIA ESPAOLA 2007 ,F. Rodrguez-Hierro, C. Valls

PRUEBAS QUE MIDEN IN VIVO LA ACTIVIDAD DE LA GLNDULA TIROIDES

Captacin de radioyodo por el tiroides (radioiodine uptake o RAIU)

Esta pba complementa la gammagrafa y consiste en medir la cantidad de yodo radiactivo atrapado por el tiroides tras un tiempo dado.
Normalmente, en 24 h. la captacin es del 15-30 % de la dosis administrada, a las 2 h. la captacin suele ser un 25 % del yodo total captado y a las 6 h. del 50 %.

Esta pba tiene inters en el dx de las dishormonognesis tiroideas (en el

defecto de atrapamiento no hay captacin pero en el resto de los trastornos de la hormonosntesis la captacin est aumentada aunque los niveles de h. tiroideas en plasma son bajos.

CONCLUSIONES
La determinacin de tirotropina (TSH) es el marcador ms sensible para el dx y el seguimiento de la disfuncin tiroidea. La determinacin de TSH es ms sensible que la tiroxina (T4) libre para detectar disfunciones leves o subclnicas. La determinacin de la T4 L dx la disfuncin y la gravedad y debe realizarse ante resultados anmalos de la TSH. La determinacin de Ac antitiroideos debe hacerse en todo pac. con disfuncin confirmada. Los Ac antimicrosomales son ms sensibles y especficos para el dx de la enf. tiroidea de base autoinmunitaria que los antitiroglobulina. No se recomienda el cribado indiscriminado de la disfuncin en la poblacin general asintomtica;

GRACIAS