POST OPERATORIO TRAS REPARACIN DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

El desbridamiento o reparacin de rotura del manguito de los rotadores puede ser a travs de: Descompresin del arco coracoacromial. Reparacin artroscpica, mini-abierta o abierta.

MUSC ESQUELETICO 1: LESIONES TRAUMATICAS. Andrew Sonin et al. MARBAN 2012

TCNICAS QUIRRGICAS CONVENCIONALES

Desbridamiento de las roturas de espesor parcial superficiales (<1/2 a 2/3 del grosor del manguito). Reparacin de roturas de espesor total o de roturas de espesor parcial profundas. Tnel seo (transsea). Arpones quirrgicos. Tacos biodegradables. Descompresin subacromial anterior (acromioplasta). Reseccin de la articulacin acromioclavicular (tcnica de Mumfrod) Reseccin del ligamento coracoacromial.
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CARACTERSTICAS GENERALES

Mejor clave diagnstica: Radiografa: cambios por ostectoma de descompresin, arpones en el tubrculo mayor. RM: artefactos micrometlicos. Localizacin: Con mas frecuencia en el tendn del supraespinoso. Tamao: Es frecuente un defecto postoperatorio del manguito <1cm.

MUSC ESQUELTICO 1: LESIONES TRAUMTICAS. Andrew Sonin et al. MARBAN 2012

HALLAZGOS RADIOGRFICOS:
Descompresin de las estructuras del arco coracoacromial. Descompresin subacromial anterior. Reseccin de la articulacin acromioclavicular (tcnica de Mumford). Arpones en el tubrculo mayor. Sospeche aflojamiento si el arpn est afuera del hueso. Nicho en el tubrculo mayor si reparacin mini-abierta. Mnima subluxacin superior de la cabeza humeral por: Tensin capsular. Fibrosis. Atrofia del manguito. Bursectoma.
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HALLAZGOS DE TC:

Artrografia por TC: Alternativa a la RM si la probabilidad de artefacto metlico es considerable. La presencia postoperatoria de contraste en la bolsa subacromial/subdeltoidea (SA/SD) es frecuente. En muchas ocasiones el cirujano no puede lograr un sellado completo. Re-rotura si defecto en el manguito >1cm

HALLAZGOS DE RM

A. En T1 : Es previsible un aumento dentro del manguito reparado Nicho en el tubrculo mayor lateral si reparacin mini- abierta B. En T2 con SG: 1. aspecto postoperatorio normal: a. Artefacto metlico: - Artefacto micrometlico por la fresa usada para la descompresin. - Arpones metlicos. - Tacos y arpones de polmero o biodegradables.

2. Solo el 10% de los tendones tienes un aspecto postoperatorio normal: a. Aumento de la seal en T2 en el tendn normal tras la ciruga en > 50% La hiperintensidad intratendinosa persiste mucho tiempo tras la cirugia, simula una rotura residual/ recurrente - Tejido de granulacin hiperintenso alrededor de las suturas. b. Es frecuente un defecto residual en el manguito < 1 cm c. Defectos en el manguito en el 20% de los pacientes asintomticos y en el 50% de los sintomticos. d. En los pacientes asintomticos es frecuente ( 67%) el derrame SA/SD. e. Derrame articular en el hombro en el 90%. f. Disminucin de la grasa perbursal. g. Medula sea hipointenso en el acromion anterior restante por fibrosis. h. Descompresin del arco coracromial: - Superficie inferior del acromion anterior aplanada. - Articulacin AC ancha.

3. Rotura recurrente:

a. Puede ser difcil dx. con precisin una re- rotura mediante RM, sobretodo una rotura parcial. b. Signos cardinales: -Ausencia de tendn -Seal de liquido en defecto > 1 cm c. Precisin del 80 a 90% en RM RET recurrente. d. Baja especificidad en roturas de espesor parcial recurrentes ( 25%): - El adelgazamiento PO. normal del manguito puede parecer una e. Escasa precisin para determinar de modo correcto el tamao de rotura recurrente: - La RM subestima el tamao de la re- rotura. f. Es til conocer el tamao de la rotura original y el tipo de ciruga previa.

4.- Otras complicaciones: a. Aflojamiento del arpn o del taco con sutura. -El material suelto pude causar dolor, re- rotura. b. Dehiscencia del deltoides: -Es posible tras una reparacin abierta. c. Descompresin inadecuada: - Persistencia del acromio anterior en forma de gancho, osteofitos inferiores. d. Fractura de acromion. e. Atrofia del redondo menor del deltoides si se lesiona la rama anterior del nervio axilar. f. Infeccin , hematoma. g. Adherencias por tejido cicatricial/fibrosis.

C. T2* GRE: 1. Empeora el artefacto metlico. a. Efecto de desfase intravoxel T2* D. Artrografia por RM directa: 1. Mejor evaluacin del tendn tras la ciruga . 2. Precisin del 90% en roturas del espesor total. 3. Contraste en SA/SE: especificidad < 50%, sensibilidad 92% para RM RET. a. Las reparaciones no suelen estar totalmente selladas pero son funcionales. b. Puede formarse tejido cicatricial de mala calidad en la re- rotura, impidiendo la opacificacin de la bolsa SA/SD. 4. Roturas parciales: sensibilidad del 50% : a. Es difcil distinguir entre manguito adelgazado y rotura parcial.

HALLAZGOS ECOGRFICOS
- Regin anecoica reemplazando el tendn
isoecoico. - Precisin del 80 al 90% en rotura recurrente del manguito de los rotadores.

Recomendaciones radiolgicas
1. Mejor estudio de imagen: a.Artrografia por RM directa. 2. Consejos para el protocolo: a. Evite las imgenes con eco degradiente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A. Manguito normal hiperintenso tras ciruga +/- pequeo defecto comunicante. 1. El defecto en ele manguito con seal de liquido debera ser < 1 cm para considerarse un aspecto postoperatorio normal. B. Capsulitis adhesiva: 1. A menudo por fisioterapia postoperatoria inadecuada. C. Pinzamiento secundario a inestabilidad. 1. Precisa capsulorrfia para resolver los sntomas de pinzamiento . D. Tendinopata/ luxacin del tendn del bceps: 1. La patologa del bceps se asocia con frecuencia a roturas del manguito. 2. Es posible que no reciba tratamiento adecuado al reparar el manguito. E. Artrosis glenohumeral: 1. Asociada roturas de espesor total.

ANATOMA PATOLGICA
A. Caractersticas generales. 1. Etiologa: a. Re- rotura: - Re- lesin de un tendn que no ha curado por completo. - Fracaso de las suturas o tacos quirrgicos sueltos.

B. Estadificacin, gradacin y clasificacin: 1. Re- rotura : Grado de BATEMAN: a. Grado 1 ( pequea): < 1cm ( puede ser un defecto PO normal). b. Grado 2 ( media): 1- 3 cm. c. Grado 3 ( grande): 3- 5 cm. d. Grado 4 ( masiva): > 5 cm. C. Caractersticas macroscpicas A-P y Qx.: 1. El tendn cicatriza con tejido fibroso.

INFORMACIN CLINICA
A. 1. Presentacin: Signos / sntomas mas frecuentes. a. El 25% de los pacientes estn asintomticos tras la ciruga del manguitos de los rotadores. - Es posible que no haya re- rotura del manguito: hematoma, adherencias y etc. - La re- rotura es mas probable si la rotura inicial fuera mas grande y hay atrofia muscular o sustitucin grasa ( etapa de Goutallier > 1 ). b. Re- rotura: - Dolor , sobretodo nocturno. - Disminucin de la fuerza de abduccin.

B. Evolucin natural y pronostico: 1. Pronostico malo en re- roturas grandes, sobretodo si se asocian a atrofia muscular y sustitucin grasa. C. Tratamiento: 1. Dolor PO : Fisioterapia. 2. Revisin de la reparacin si re- rotura y ausencia de atrofia o retraccin relevantes y bordes tendinosos solidos sin fragmentacin.

COMPROBACIN DIAGNOSTICA
CLAVES DE INTERPRETACIN DE IMGENES: Utilice el termino defecto mejor que rotura recurrente del manguito en presencia de discontinuidad en el tendn con seal de liquido < a 1 cm de diametro.

Se muestra una reparacin abierta de una rotura de espesor total del tendn supraespinoso. Se hace un nicho en el tubrculo mayor lateral (flecha recta) y se sutura en este el borde roto del manguito (flecha curva)

RM sagital oblicua en T2 con SG de un paciente con una reparacin miniabierta del manguito de los rotadores previa. Hay hiperintensidad residual en el nicho (flecha recta) y artefacto micrometlico (flecha gruesa) por la fresa usada para descompresin. En esta imagen no se ningn defecto con seal de lquido indicativo de re-rotura.

RM frontal oblicua en T2 con SG del mismo paciente muestra el aspecto post operatorio normal del manguito reparado, con mnima hiperintensidad (flecha recta) en la zona de reparacin. Tambin hay hiperintensidad en el nicho (flecha curva) y artefacto micrometlico (flecha gruesa).

Imgenes adyacentes de RM frontal oblicua en T2 con SG en un paciente con reparacin artroscpica previa del manguito de los rotadores. El taco biodegradable (flecha recta) est en posicin normal, y no hay re-rotura del tendon supraespinoso (flecha curva). Hay derrame SA/SD (flecha gruesa).

Esquema AP muestra la descompresin del arco coracoacromial, que a menudo se asocia desbridamiento/reparacin del manguito. Se observa una acromioplastia anterior (flecha recta), reseccin de la articulacin acromioclavicular (flecha gruesa) y lisis del ligamento coracoacromial (flecha curva).

La proyeccin del arco muestra una acromioplasta anterior (flecha recta) y una reseccin de la articulacin acromioclavicular (flecha gruesa). Aplanar la superficie inferior acromial y extirpar los osteofitos AC inferiores favorece la cicatrizacin post operatoria del manguito y disminuye el dolor por pinzamiento.

RM frontal oblicua en T2 con SG del mismo paciente, 2 meses despus de descompresin subacromial anterior y reseccin de la articulacin AC. Hay tejido hiperintenso en la articulacin AC resecada (flecha recta) pero un manguito de los rotadores intacto (Flecha curva).

La RM frontal oblicua en T2 con SG muestra la cicatrizacin normal del tendn en la artroscopia de revisin. Hay hiperintensidad pero no seal de lquido en el tendn supraespinoso (flecha recta). La hiperintensidad en T2 en el tendn puede corresponder a tejido de granulacin/fibroso reparador normal.

RM frontal oblicua en T2 con SG de la re-rotura del manguito muestra un defecto con lquido >1cm en el tendn supraespinoso (flecha recta). Hay un artefacto (flecha gruesa) por tres arpones en la cabeza humeral.

RM frontal oblicua en T2 con SG de la re-rotura del manguito muestra un defecto >1cm en el tendn supraespinoso (flecha recta). El borde del tendn est retrado pero permanece lateral al borde glenoideo (flecha curva). Se ven tacos de polimero y artefacto metlico por los arpones (flecha gruesa). Los dos signos principales de una re-rotura del manguito son un hueco con lquido y la ausencia de tendn.

La artrografia por RM frontal oblicua en T1 con SG tras la reparacin del manguito muestra un defecto de espesor total < 1 cm (flecha recta) en el tendn supraespinoso, con una pequea cantidad de contraste en la bolsa SA (flecha gruesa). Estos defectos pequeos estn presentes a menudo tras la ciruga y no siempre precisan reparacin quirrgica.

La artrografa por RM frontal oblicua en T1 con SG muestra una re-rotura de espesor parcial de grado alto (flecha recta) tras una reparacin del manguito (flecha gruesa). El contraste no entra en la bolsa SA/SD. Se llev acabo una reparacin quirrgica.

La artrografa por RM frontal en T1 con SG muestra una rotura pequea en la zona crtica (flecha recta) del tendn supraespinoso tras la reparacin del manguito de los rotadores en una zona ms distal (flecha gruesa). La re-rotura del manguito en un sitio distinto al operado es relativamente frecuente.

RM frontal oblicua en T2 con SG de otro paciente muestra una rotura en la zona crtica (flecha recta) tras reparacin previa del manguito de los rotadores en la huella de insercin en la cabeza humeral (flecha gruesa). Tambin se ve artefacto micrometlico por acromioplasta previa (flecha curva)

La RM axial en DP con SG tras reparacin del supraespinoso y del subescapular muestra una re-rotura completa del tendn subescapular (flecha recta) con retraccin y atrofia del vientre muscular. Se aprecia un artefacto por la reparacin previa a lo largo del trayecto del subescapular (flecha curva) y en la cabeza humeral (flecha gruesa).

La artrografia por RM axial en T1 con SG varias semanas despues de la reparacin del manguito muestra diseccin del contraste inyectado en la hendidura quirurgica de la incision deltoidea (flecha recta). El paciente tenia dolor en esta zona.

RM frontal en T2 con SG 3ss despues de una reparacin del manguito muestra una fractura subcondral (flecha recta) de la cabeza humeral, presumiblemente relacionada con traumatismo intraoperatorio.

La RM frontal en T2 con SG 6 meses despus de reparacin del manguito de los rotadores muestra un trayecto de un clavo (flecha recta). Hay una re-rotura masiva del manguito retrado (flecha gruesa) y el derrame articular se extiende a la bolsa SA/SD . La artrosis acelerada ha provocado una prdida completa de cartlago en ambos lados de la articulacin del hombro (flecha curva). La artrocentesis del hombro no detect Infeccin.

La RM frontal en T2 con SG de un hombre de 54aos tras reparacin del manguito de los rotadores muestra artefacto (flecha curva) por fijacin del manguito y un hueco grande hiperintenso (flecha gruesa) en el trayecto normal del tendn supraespinoso reparado.

La RM frontal en T2 con SG mas anterior en el mismo paciente muestra un absceso interseo (flecha recta) en el hmero rodeado de ligero edema de mdula sea. La porcin del infraespinoso del manguito (flecha curva) permanece intacta. El paciente tena un trayecto fistuloso que drenaba en la superficie de la piel superior.

La artrografa por RM frontal oblicua en T1 con SG de un paciente con un taco de polmero suelto ( flecha recta) muestra contraste en la bolsa SA/SD (flecha gruesa por una RMRET recurrente. La rotura se detect en una imagen ms anterior en el sitio en el que el taco fracas.

La artrografia por TC frontal oblicua muestra un defecto amplio en el tendn supraespinoso (flecha recta) con contraste en la bolsa subacromial/ subdeltoidea (flecha gruesa) que indica una re-rotura del manguito de los rotadores. Se ve un arpn en el tubrculo mayor (flecha curva)

HOMBRO POST-QUIRRGICO
La interpretacin del examen post operatorio con RM del hombro pude ser una tarea dificultosa y retadora. Es frecuente la presencia de artefactos extensos localizados en el rea de inters tras la reparacin de tanto el manguito de los rotadores como del rodete, y la anatoma puede estar alterada por la ciruga. Los signos en la RM que indicaran patologa en el hombro no operado pueden representar hallazgos normales en un hombro post operado.

IMAGEN MUSCULOESQUELETICA: William Morrison et al. ELSEVIER 2010

 Para maximizar la informacin obtenida en el estudio radiolgico post operatorio del hombro, es importante tener una estrategia de imagen para minimizar los artefactos post operatorios en la RM.

Se debe adems tener un conocimiento bsico sobre los procedimientos Qx realizados en el hombro y como pueden alterar la anatoma normal del mismo. Finalmente se deben comprender los signos por RM de lesin recurrente o de complicaciones post operatorias.

ESTRATEGIAS EN RM PARA MINIMIZAR EL ARTEFACTO POST QX

El instrumental qx , incluyendo prtesis, tornillos, anclajes de sutura e incluso el material de sutura, pueden provocar gran susceptibilidad para artefactos en el hombro post operado, que pueden oscurecer la evaluacin de la anatoma normal as como la recidiva de patologa. Minimizar dichos artefactos es frecuentemente uno de los mayores retos a los que se enfrentan los radilogos cuando realizan los exmenes post operatorios del hombro. Aunque la eliminacin completa del artefacto por susceptibilidad magntica raramente se logra, una seleccin cuidadosa de las secuencias de pulso de la RM y de los parmetros de imagen pueden minimizar estos artefactos. (cuadro 7-2)

 Siempre que sea posible debe utilizarse una antena especfica del hombro y los planos de imagen estndar y las secuencias de pulso deben incluir imgenes ponderadas en T2 en los planos axial, oblicuo coronal y oblicuo sagital. Imgenes ponderadas en T1 en los planos oblicuos coronal y oblicuo sagital. Las secuencias en eco gradiente frecuentemente realizadas en el plano axial para evaluar el rodete en el hombro no operado, deben evitarse en el hombro post operado, porque provocan un intenso artefacto de florecimiento, lo cual amplifica el artefacto por susceptibilidad y frecuentemente provoca imgenes imposibles de valorar.

La nica ventaja del estudio del eco de gradiente es que puede ayudar a identificar una rea de ciruga previa si se desconoce la historia. Los estudios con eco de spin convencionales y preferiblemente en eco de spin rpido minimizan la susceptibilidad a los artefactos y deben usarse en vez de las imgenes de ecogradiente. El uso de secuencias con tren de ecos largos reducen aun mas los artefactos de susceptibilidad.

Cuando se utilicen las tcnicas de saturacin de la grasa, las tcnicas de inversin - recuperacin en tiempo corto (STIR) son de eleccin frente a la saturacin de la grasa selectiva de frecuencia para minimizar los artefactos o susceptibilidad magntica.

 Otras tcnicas de imagen pueden minimizar los artefactos incluyen el uso de amplitudes de banda mayores, la direccin del eje de codificacin de la frecuencia lejos del rea de inters y la utilizacin de matrices altas. Finalmente la artrografia por RM directa puede ser til en la evaluacin del hombro post operado. Es de particular utilidad en la evaluacin de una rotura recidivante del rodete tras la reparacin de un Bankart o de una lesin SLAP y tambin puede tener valor cuando se analizan las roturas recidivantes de espesor parcial en la superficie inferior del manguito de los rotadores.

PROCEDIMIENTOS Qx HABITUALES EN EL HOMBRO

DESCOMPRESIN SUBACROMIAL: Se cree que la compresin extrnseca del manguito de los rotadores entre la cabeza humeral y el estrecho seo que la recubre es una causa frecuente del sndrome clnico de pinzamiento. La descompresin subacromial es un procedimiento Qx que se realiza frecuentemente con el objetivo de corregir la alteracin o configuracin anatmica que provoca la compresin del manguito subyacente.

Durante la descompresin subacromial, el traumatlogo extrae una porcin del acromion anterolateral.
IMAGEN MUSCULOESQUELETICA: William Morrison et al. ELSEVIER 2010

 El objetivo del procedimiento es aumentar la distancia entre la cabeza humeral y el estrecho seo superpuesto a la misma, proporcionando as mayor espacio para el manguito de los rotadores. Esto puede incluir el afeitado de la superficie inferior del acromion anterior o la reseccin de un espoln o gancho anterior.

La descompresin subacromial puede realizarse por va abierta o mediante tcnica artroscpica (fig 7-62).

 El pinzamiento causado por la hipertrofia de la articulacin AC y por la formacin de osteofitos puede corregirse tanto mediante la reseccin de 1 a 2 cm distales de la clavcula como mediante la reseccin de toda la articulacin acromioclavicular. (fig 7-63). Finalmente, el engrosamiento del ligamento coracohumeral puede ser abordado mediante el desbridamiento o reseccin de una porcin del ligamento. El aspecto de una RM post operatoria normal tras la descompresin subacromial incluye artefactos de susceptibilidad magntica en la regin de la superficie inferior del estrecho de salida seo.
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 Esto se debe a los aparatos de taladro y regularizacin Qx usados durante la descompresin Qx. El acromion post operatorio debe tener una superficie inferior plana o levemente ondulada sin osteofitos dirigidos caudalmente (fig 7-64 A y B). Es frecuente la existencia de tejidos cicatriciales en el rea del acromion resecado.

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 Tras la reseccin de la clavcula distal o de la articulacin acromioclavicular, la articulacin acromioclavicular frecuentemente aparece ensanchada (fig 7-64 C). Finalmente, tras la seccin o desbridamiento del ligamento este puede a parte aparecer o roto cerca de su insercin acromial ( Fig. 7-64 D). Los signos y sntomas del pinzamiento recurrente tras la descompresin acromial pueden aparecer hasta en el 10% de los pacientes.

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 Las causas el dolor persistente o recurrente incluyen receccin inadecuada de estructuras, artrosis en la articulacin acromioclavicualar, progresin de la patologa del manguito de los rotadores e inestabilidad glenohumeral no diagnosticada como origen inicial del pinzamiento.( Fig. 7-65). Otra fuente potencial de pinzamiento persistente es la presencia de un os acriomiale no Dx o no tratado.

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 En el momento de la descompresin acromial, se valora minuciosamente el manguito y tambin se repara si se identifica una anomala. Tradicionalmente las reparaciones del manguito se realizaban mediante tcnicas quirrgicas abiertas, usando tneles seos y suturas para reinsertar el manguito roto a la cabeza humeral. Durante los ltimos aos las tcnicas de reparacin del manguito han evolucionado desde los procedimientos totalmente abiertos a los miniabiertos y finalmente a los completamente artroscpicos, con el uso de anclajes de sutura para reinsertar el manguito roto a la cabeza humeral.

 Aunque tcnicamente mas complejos los procedimientos artroscpicos suponen una disminucin de la morbilidad permiten una evaluacin mas completas de las estructuras intra articulares y facilitan una rpida recuperacin.

 Las directrices estndar para la reparacin de una rotura de espesor parcial del manguito de los rotadores son las sgtes: Una rotura que afecta mas del 70% del espesor del tendn suele complementarse y repararse de un modo similar a una reparacin del manguito de los rotadores.( Fig. 7-66).
Entre el 30 y 70 % se desbrida la rotura del manguito, se sutura el tendn ( tendn a tendn ) para reforzar el area de desbridamiento; menos del 30% se desbrida la rotura del manguito de los rotadores. En todos los casos hay que tratar de identificar y abordar la causa del pinzamiento.

REPARACIN DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

El aspecto de la RM PO del manguito de los rotadores puede incluir distorsin del manguito y acortamiento o medicalizacin del tendn. El tendn puede presentar alteraciones con una seal intermedia que representa tejido de granulacin o engrosamiento y fibrosis en la regin de la reparacin. Si se utiliza un tnel seo para reinsertar el tendn , hay que visualizar el recorrido humeral mientras que el artefacto adyacente suele deberse al material de sutura, tornillos o anclajes de sutura utilizados para reinsertar el tendn.( Fig 7- 67).

 Tras la reparacin del maguito de los rotadores la recidiva de los sntomas puede indicar recidiva del pinzamiento, progresin de la patologa del maguito de los rotadores o la recidiva de una rotura de espesor total o parcial del manguito de los rotadores. Aunque el artefacto Post. Qx. puede oscurecer una parte del tendn, la optimizacin de las imgenes como se ha descrito como en el aparto anterior permite una adecuada visualizacin del tendn en la mayora de los casos. Los hallazgos de la RM Dx. De una rotura de espesor total del tendn incluyen seal liquida de las imgenes ponderadas en T2. En la localizacin terica del tendn, no visualizacin de una porcin del tendn o ausencia completa del tendn.( Fig 7- 68).

Las roturas del espesor parcial recidivantes son mucho mas difcil de Dx. Porque el tendn PO. esta frecuentemente adelgazado o atenuado y frecuentemente es irregular en el area de la reparacin previa. siempre debe evaluarse el musculo PO. con el fin de valorar el grado de atrofia muscular, y comparar con las imgenes preoperatorias cuando estn disponibles para determinar si el grado de atrofia a progresado. La localizacin de la unin miotendinosa tambin debe ser evaluada. Sin embargo suele estar situada medialmente tras la reparacin del manguito de los rotadores, y dicha medicalizacin no significa necesariamente una recidiva de la rotura.

Finalmente otra posible complicacin de otra descompresin subacromial agresiva puede incluir la avulsin de una parte de la insercin del tendn del deltoides en el acromion.

Hay que evaluar el musculo en busca de retraccin o atrofia grasa. Errores potenciales al evaluar PO el manguito de los rotadores incluye los sgtes: 1. Los artefactos pueden oscurecer pequeas reas focales del tendn que pueden simular la recidiva de una rotura local . 2. El tejido de granulacin en el tendn Po pueden aparecer hiperintenso en las imgenes ponderadas en T2 y simular una rotura, sin embargo el tejido de granulacin no debe ser tan hiperintenso como el liquido. 3. El contraste intrarticular aunque ocasionalmente til tambin puede inducir una potencial confusin al evaluar el manguito de los rotadores PO. El manguito Post. Qx normal puede mostrar irregularidades de la superficie y un adelgazamiento moderado y no es siempre impermeable, por ello, la fuga del contrate a travs de una pequea perforacin en el maguito es un hallazgo significativo y no significa necesariamente la recidiva de una rotura.

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REPARACIN DEL RODETE

Aunque se han se utilizado varios procedimientos en el pasado la mayoria de las roturas del rodete son ahora reparadas directamente usado una tcnica tanto abierta como artroscpica.
Los anclajes de sutura se colocan tpicamente en la posicion de las 3, 4 y 5 en punto de las manecillas del reloj en la glenoides y se utiliza material de sutura para insertar el rodete.( Fig 7- 70). Es frecuente que se realice una capsulorrfia con grapas conjuntamente con la reparacin labral para tensar la capsula . La capsulorrfia trmica ha cado en desuso y ya no se utiliza de rutina en el hombro debido a complicaciones inaceptables.

Se repara frecuentemente una lesin de Bankart sea colocando un tornillo a travs del fragmento seo . Esta tcnica quirrgica puede provocar artefactos significativos Post. Qx. Haciendo difcil la reevaluacin por RM. La evaluacin con RM del rodete Post. Op. puede resultar muy dificultosa dado que los anclajes de sutura adyacentes o los tornillos de fijacin frecuentemente provocan artefactos significativos en el reas de estudio ( Fig. 7-71). El gadolinio intraarticular puede ser de gran valor en la evaluacin PO del rodete. En el momento de la reparacin frecuentemente se desbrida el rodete y como resultado, su aspecto PO puede incluir el desflecamiento o un aspecto romo del rodete. Sin embargo el rodete debe aparecer firmemente unido a la glenoides tras la reparacin.

El Dx. de rotura recurrente del rodete debe solo realizarse por ello cuando el contraste se extiende completamente bajo el rodete reparado o cuando el rodete esta suelto o desplazado. De modo similar en la reparacin de SLAP el traumatlogo habitualmente desbrida los fragmentos de rodete sueltos y luego reinserta los fragmentos avulsionados ( Fig. 7-72). El aspecto PO normal debe por ello mostrar seal en el espesor de la sustancia del rodete as como desflecamiento dela superficie . Por esto el Dx. De rotura del SLAP recidivante solo debe hacerse cuando se identifica un fragmento desplazado o inestable.

Cuando se combina una reparacin de Bankart con una capsulorrafia con grapas puede apreciarse un engrosamiento capsular marcado en el seguimiento con RM.
Las complicaciones que se ven ocasionalmente tras la reparacin con un Barnkrt incluyen al presencia de anclajes de sutura sueltos o mal colocados en el interior de la articulacin glenohumeral.

La TC c/c y s/c puede ayudar a identificar las complicaciones debido al instrumental como tornillos o anclajes de sutura desplazados o mal colocados. ( Fig. 7-73).
La sinovitis y la infeccin PO son complicaciones infrecuentes que pueden acompaar en la reparacin del manguito de los rotadores o del rodete. Estas entidades pueden ser difciles de diferenciar a partir solamente de la RM. Los paciente s con sinovitis habitualmente presentan engrosamiento y nodularidad de la capsula con relace tras la administrar de gadolinio IV. Una infeccin puede presentar hallazgos similares sin embargo la presencia de una capsula engrosada con realce , derrame articular, destruicin articular, perdida del cartlago, formacin de quistes subcondrales o erosiones oseas todas sugieren al posibilidad de infeccin ( Fig. 7- 74).

CONDRLISIS GLENOHUMERAL
Es una complicacin rara pero devastadora que ha sido descrita tras la artroscopia del hombro y se ve con mayor frecuencia en pacientes jvenes tpicamente entre los 20 y 30 aos tras la reconstruccin del hombro por inestabilidad glenohumeral. La causa exacta esta poco clara ,pero puede estar asociada con en uso de una sonda trmica en el momento de la capsulorrafia. La condrolisis de instauracin aguda se manifiesta por destruccin rpida del cartlago de la articulacin glenohumeral y conduce a dolor progresivo en el hombro e incapacidad funcional , y al desarrollo rpido de artrosis glenohumeral. La RM pone en manifiesto la perdida completa del cartlago articular glenoihumeral a ambos lados de la articulacin, el estrechamiento del espacio articular y la formacin de quiste subcondrales.

El aspecto de la RM es similar al de la artrosis avanzada de la articulacin glemohumeral. El tratamiento es de soporte y la mayora de los pacientes finalmente requieren artroplastia de la articulacin afectada ( Fig. 7- 75).
Existe habitualmente un derrame articular y los hallazgos precoces en la RM indican la ausencia en la formacin osteofitos significativos, lo que puede utilizarse para diferenciar la condrlisis glenohumeral de otras causas de artrosis. Adems la historia Qx es muy importante para establecer de forma precisa ese Dx. La mayora de los pacientes presenta tras los 1eros 2 aos tras la artroscopia del hombro un dolor progresivo del mismo y perdida grave del rango normal del movimiento. De forma invariable en el momento de la reconstruccin del hombro el cartlago articular glenohumeral se describe como normal.

A Superficie inferior curvada del acromion de y tipo 2 antes de la intervencin.

Superficie inferior del acromion plana tras la descompresin subacromial

Artefacto postquirrgico

Ensanchamiento de la articulacin AC con artefacto quirrgico que indica un procedimiento previo de Mumford.

D Cambios en el ligamento coracoacromial que indica desbridamiento previo.

A Fibrosis en el area de reseccin parcial previa de la clavcula distal.

B Osteofito persistente dirigido caudalmente tras un procedimiento de Mumford inadecuado.

Anclaje seo

Tendn medializado permanece intacto.

Distorsin del TSE tras la sutura y reparaciones previas.

Anclaje de sutura

Recidiva de sutura de espesor completo con retraccin del TSE

Atrofia grasa extensa y retraccin del musculo deltoides

Extenso artefacto quirrgico producido por los anclajes de sutura.

Recidiva de rotura tras la reparacin de una lesin del SLAP

Artefacto extenso en los tejidos blandos anteriores tras la reparacin del rodete.

A Artefacto producido por un anclaje de sutura

C
Anclaje de sutura suelto dentro de la articulacion

Realce de la medula sea intraarticular

Realce y engrosamiento de la sinovial

Perdida completa del cartlago articular con edema reactivo en la medula sea subcondral.