Chir.

Termoli- Gen97-Giu00

TOTALE CASI DI PANCREATITE ACUTA TRATTATI TRA GENNAIO 1997 E GIUGNO 2000

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ACUTE PANCREATITIS

ETIOLOGY

Gallstones Alcohol Idiopatic Other: Drugs Hyperlipidemia Infectious agents Hypercalcemia Trauma Hypotension Postoperative Miscellaneous

Gallstones Alcohol Idiopatic Other

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680 casi di calcolosi della colecisti di cui 76 coledocolitiasi (11%)

Associazione litiasi colecistica PAB 6,6% Associazione coledocolitiasi PAB 19,7%

Chir. Temoli Gen. 97-Giu.00

PANCREATITI ACUTE BILIARI

45 CASI (45%)

Solo calcolosi colecistica 30 pz . 66% M=16 F=14 Et 30-89 Calcolosi colecistica e calcolosi coledocica 15 pz. 44% M=8 F=7 Et 45-83

Amilasi Pancreatite Parotite Elevata Elevata (6%) Calcoli biliari Elevata Patologie intestinali Elevata Malattie tuboovariche Elevata Insufficienza renale Elevata Macroamilasemia Elevata (9%)

Lipasi Elevata Normale Elevata Elevata Normale Elevata Normale

Il calcolo impattato nella papilla bloccherebbe il canale comune biliopancretico determinando reflusso di bile nel Wirsung (Opie 1901)

Il passaggio di calcoli attraverso lo sfintere di Oddi pu provocare il temporaneo o definitivo reflusso di bile nel Wirsung (Acosta 1974, Kelly 1976) Si dimostrato infatti che nella grande maggioranza dei pazienti conPAB possibile trovare calcoli nelle feci ed verosimile che il persistere del reflusso oltre le 48 ore possa portare alla PANE

ENTRO LE 48 ORE SONO STATI RITROVATI CALCOLI IN PAPILLA O PAPILLA BEANTE IN 38,3% DI 48 CASI (Studio multicentrico italiano, Familiari) TUTTAVIA TANTO PIU CI SI ALLONTANA DALLEPISODIO ACUTO TANTO PIU TALE PERCENTUALE DIMINUISCE, FINO AD ARRIVARE AL 2%. INOLTRE I CASI DI MIGLIORAMENTO SPONTANEO SONO PRESOCCHE SOVRAPPONIBILI A QUELLI DOPO ES. La mortalit della pancreatite acuta sec. Ranson 0 con 1-2 fattori, 16% con 3-4 fino ad arrivare all80% con 6 o pi fattori. La mortalit della PA dopo ERCP ES del 13%

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PAB con coledocolitiasi

Sesso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 M F M F M M M M F F M F F M F

Et

Eco

TC Si No No No No No No No No Si No No No Si Si 25%

ERCP

Int.

c.i.

50 Si 69 Si 63 Si 73 Si 60 Si 86 Si 89 Si 71 Si 70 Si 31 Si 64 Si 45 Si 88 Si 77 Si 83 Si 31-89 100%

No c.Kehr Si Si CL Si Si Cl Si No C.Kehr Si Si CL Si CL Si No C.Kehr Si Si CL Si CL Si Si CL Si No C.Kehr Si Si CL Si Si CL Si Si CL Si Si CL Si 73% 100% 87%

Degen za 21 28 17 22 21 22 37 26 14 9 16 13 17 23 11 19

Chir. Termoli- Gen 97- Giu 00

PAB senza coledocolitiasi

Sesso Et 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Totale M M F M M F M F F F M F M F F F F M M M M M M F M M F M M F M F 73 79 52 36 54 50 53 81 30 82 78 68 40 78 66 59 69 73 77 72 38 76 44 48 69 65 58 89 44 56 Eco TC No No No Si No No No No No No No No No No Si No No No No No No No No No Si No No No No No No No 20% ERCP Int. No No No No No No No No Si No No No No Si No No Si No No No No No No No No No No No No Si No Si 17% Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl C Cl C c.Kehr Cl Cl c. c. c. c. c. C c. Cl c. Cl Cl C Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl 100% c.i. Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si No Si Si Si SiSi Si Si Si Si Si Si Si Si No Si No Si Si 90% Degen za 17 19 29 19 32 18 20 16 11 15 67 7 7 22 27 19 17 17 18 11 23 16 12 11 15 15 16 14 14 14 9 18 19

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si 89 Si 45-83 100%

Chir. Termoli-Gen.97- Giu.00

PA NEI COLECISTECTOMIZATI 8% F 88 ECO E BIOCHIMICI + ECO E BIOCHIMICI ECO E BIOCHIMICI ECO E BIOCHIMICI + ECO E BIOCHIMICI -Pregr.ERCP ECO E BIOCHIMICI -ECO E BIOCHIMICI -ERCP ES

90

78

ERCP ES

48

ERCP ES

30

ERCP

F M

83 71

Ercp ES -

65

Rapido migliorament o Rapido migliorament o

Ipertonia dello sfintere di Oddi? Sludge?

Chir. Termoli- Gen.97-Giu. 00

Pazienti non operati M F F F M F F M F M 84 90 85 68 90 85 83 82 60 78 81 Calc.col. vb CALC.COL CALC.COL CALC.COL CALC.COL CALC.COL CALC.COL CALC.COL CALC.COL CALC.COL Bpco- fa ERCP-ES ERCP-ES R UD AAA-FA MIOCAR R DIOP.DIL. ERCP FA-BPCO IRC ERCP ERCP-ES

Solo una pz ha avuto una recidiva di PA dopo 6 mesi. LA MORTALITA PER COLECISTECTOMIA E DELLO 0,5% SOTTO I 65 ANNI E SALE AL 10% IN ELEZIONE E AL 20% IN URGENZA DOPO I 75 ANNI.

Chir. Termoli- Gen97-Giu00

PA IDIOPATICA 22% PAZIENTI CON UN ETA COMPRESA TRA I 52 E GLI 88 ANNI CON QUADRO CLINICO RISOLTOSI FAVOREVOLMENTE IN BREVE TEMPO, QUADRO LABORATORISTICO RIENTRATO RAPIDAMENTE NELLA NORMA ANMNESI E CLINICA NEGATIVI PER MALATTIE EXTRA PANCREATICHE ECOGRAFIA ADDOMINALE NEGATIVA

POTREBBE ESSERE UTILE ESEGUIRE UNA COLANGIORMN O UNA MANOMETRIA DELLO SFINTERE DI ODDI? IN REALTA IL RAPID0 RITORNO ALLA NORMA DELLA SINTOMATOLOGIA E DEL QUADRO BIOUMORALE SONO INDICATIVI DEL PASSAGGIO DI UN MICROCALCOLO O DI SLUDGE ATTRAVERSO LA PAPILLA, MA PROVARLO E TANTO PIU ARDUO QUANTO PIU TEMPO PASSA DALLEPISODIO ACUTO. LA CALCOLOSI ASINTOMATICA DELLA VBP HA UNINCIDENZA MLTO BASSA (0-8%).

La PAB riconosce come causa la presenza di calcoli nella VBP Tuttavia Solo nel 20% delle coledocolitiasi si sviluppa una pancreatite Solo nel 2% dei pazienti con PA si ritrova un calcolo impattato in papilla.

LA ERCP , HA LO STESSO TASSO DI MORTALITA SIA IN URGENZA CHE IN ELEZIONE (Famliari, Van Der Spuy, Roseland, Neoptolemos, ) Incidenza 2,54 1,94 1,40 Mortalit 7,54 21,28 13,14 12,29 3,94 12,44

EMORRAGIA COLANGITE PANCREATITE ACUTA PERFORAZIONE 0,99 DUODENALE COLECISTITE 0,35 INCARCERAMENTO 7,66 CALCOLO TOTALE (European Study grouop 17398 casi )

LA ES VIENE ESEGUITA IN BASE A PRECISE INDICAZIONI

EVOLUZIONE GRAVE PRESENZA DI CALCOLI IN COLEDOCO ITTERO COLANGITE

PA

SOSPETTA PAB

ECO TC INDICI DI COLESTASI

PEGGIORAMENTO CALCOLOSI VBP

SOSPETTA CALCOLOSI VBP,QUDRO CLINICO NON GRAVE

ERCP ,ES

CONFERMA PAB

CLANGIORMN

CL

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IPERTRIGLICERIDEMIA 3%

2 1

PANE CON RESTITUTIO AD INTEGRUM PANE CON DRAMMA PANCREATICO E MOF (gravissima ipocalcemia, indicativa di grave danno ghiandolare)

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PA ALCOLICA

4% DI DIFFICILE DEFINIZIONE STATISTICA Rottura della membrana delle cellule acinose Alterazione del metabolismo glicidico con secondaria ipertrigliceridemia Instabilit dei fosfolipidi di membrana Tappi proteici nei dotti.

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PA DA FARMACI 1%

PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON ESTROPROGESTINICI

Chir. Termoli- Gen.97- Giu00

IPERAMILASEMIA NON PATOLOGICA

SESSO M F F

ETA 42 60 37

AMILASI LIPASI 156-250 250-728 240-829 NN altre volte + 67 37

AMILA SURIA NN 1050 970

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Trattamento chirurgico della PANE Tessuto pancreatico e peripancreatico infetto (CT con mdc) Deteriorating clinical condition ( Imri) Ascessi

Necrosectomia Drenaggio degli ascessi Lavaggio peritoneale Cerniera lampo Nutrizione parenteale (digiunostomia)

Mortalit 30-70%

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PANE 10%

7 PAB 3 PA da ipertrigliceridemia

3 necrosectomie, 2 decessi