Cncer de Esfago

Vctor Felipe de Jess Rivera Hernndez

anatoma
Tubo muscular Faringe estomago Peristaltismo autnomo Mas o menos vertical Desciende paralelo a la columna v. 20 25 cm Forma de un cilindro Hendidura transversal

anatoma
Presenta 3 estrechamientos
Cricoideo Broncoaortico Diafragmatico

Presenta 2 esfnteres Superior

Musculo estriado 2-4 cm de longitud

Inferior
2- 4 cm Abrazado por el diafragma Componente ppal de la barrera antirreflujo

histologa
1.- capa mucosa epitelio pavimentoso estratificado 2.- muscularis mucosae 3.- la submucosa 4.- la capa muscular tercio sup. Fibras estriadas Tercio med e inf. F. lisas

irrigacin
Cuello
Tiroidea inferior Arterias esofgicas superiores 1

Trax
Arterias bronquiales 3 Arterias esofgicas medias 4 A. intercostales 5

Abdomen
Arterias esofgicas inferiores 6 Arteria gstrica izquierda 7

Drenaje venoso del esfago

En el cuello
Venas tiroideas inf.

En el trax
Sistema cigos Venas bronquiales Venas diafragmticas superiores

En el abdomen
Venas esofgicas inferiores la vena gstrica izquierda

linfticos
Superiores
Desembocan en los linfonodos, cervicales laterales de la cadena yugular, y a la cadena que acompaa a los nervios larngeos recurrentes

Medios
Desembocan en el grupo mediastnico posterior y traqueobronquiales

Inferiores
Desembocan en los linfonodos gstricos superiores y de ah a los linfonodos celiacos

Epidemiologa
1% de todas las neoplasias 4 lugar de neoplasias digestivas 1 casos / 100,000 habitantes/ao en Mxico + Fr. en

> incidencia entre los 55 y 65

Lesiones Premalignas
Acalasia Esofagitis por casticos Tilosis Sndrome de Plummer-Vinson Esfago de Barrett

Acalasia
Se caracteriza por el ensanchamiento anormal del mismo Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide 16 veces mas Despus de los 15 aos

Acalasia

Esofagitis por custicos

Agentes qumicos alcalinos o cidos y agentes fsicos (calor, fro, txico). 1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide

Edad media de incidencia 47 aos en 1/3 medio

Se recomienda vigilancia endoscpica 15 a 20 aos despus de la ingestin

Esofagitis por causticos

Tilosis
Trastorno gentico caracterizado por palmoplantar hiperqueratosis

Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los 65 aos.

Se recomienda vigilancia endoscpica a los 30 aos de edad

Sndrome de Plummer-Vinson
Presencia de membranas esofgicas y anemia por deficiencia de hierro asociada a alteraciones del epitelio esofgico.
Sndrome de Paterson-Kelly (en Gran Bretaa) Su incidencia ha disminuido considerablemente

Sndrome de Plummer - Vinson

Esfago de Barrett
Metaplasia intestinal especializada
Riesgo para desarrollo de adenocarcinoma Incidencia 1 en 208 pacientes Hallazgo histopatolgico:
Carcinoma invasor o intramucoso >> Qx Displasia de alto grado > > Tx antirreflujo o Qx Displasia de bajo grado>> E y B c/ 6m Ausencia de displasia > > E,B c/ 1x2 > c/3aos
E: Endoscopia B: Biopsia

Esofago de Barret

Tipo Histolgico
Epidermoide 70% actualmente

Adenocarcinoma 30% Tpicamente aparecen en el esfago de Barrett. La incidencia de esta histologa esta en aumento. Otros Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Sarcomas. Linfoma. Melanoma.

Epidermoide

Adenocarcinoma

Tipo Histolgico
Adems el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas caractersticas en cuanto al tipo de paciente y su condicin nutricional, carcinognesis, localizacin, etc.

Cncer epidermoide Mal nivel socioeconmico Mal estado nutricional Esofagitis crnica Atrofia - Displasia - Cncer Tabaco Alcohol - Ambiente 48 % dist - 42 medio - 10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ?

Adenocarcinoma Buen nivel socioeconmico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia - Cncer ERGE Alcohol - Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso

Etiopatogenia
Se ignora etiologa exacta En funcin de la estirpe histolgica, los factores de riesgo para el desarrollo de Cncer de Esfago son variables.

Etiopatogenia
Carcinoma Epidermoide
Tabaquismo
Ingesta de alcohol Nitrosaminas (dieta) Acalasia Estenosis esofgica Esofagitis Gastrectoma parcial previa

Ingesta de casticos
Radioterapia previa Sndrome de Plummer-Vinson Tilosis palmar

Etiopatogenia
Adenocarcinoma
Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico
La mayora se origina a partir de esfago de Barret, que es secundaria a ERGE.

Tabaco Obesidad Incremento de la exposicin al reflujo gstrico

Sndrome de Zollinger-Ellison

Uso de frmacos que disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior

(nitroglicerina, anticolinrgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y benzodiacepinas)

Histopatologa
Carcinoma Epidermoide
Afectan 1/3 medio De forma temprana invade submucosa Tumores grandes en longitud Invasin ganglionar precoz por que los ganglios linfticos en el esfago estn localizados en lamina propia. La invasin a otras estructuras puede inducir la formacin de fistulas Asociado a hemorragia por afectacin a grandes vasos Metstasis a distancia + fr hueso, pulmn (30-40%), e hgado (1020%)

Histopatologa
Adenocarcinoma
Localizados en la Unin Esfago gstrica y 1/3 inferior
Las metstasis ganglionares ocurren de forma rpida a nivel regional, siendo + fr afectacin del tronco celiaco y del rea peri heptica

La diseminacin +fr a distancia es a nivel abdominal (carcinomatosis peritoneas)

Manifestaciones Clnicas
Sntoma cardinal de consulta
Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolucin. >90% de CEE del 1/3 medio y superior lo refieren. La disfagia suele ser progresiva, primeramente a slidos y va en aumento, hasta llegar a serlo a lquidos e incluso en casos avanzados a saliva.

Otros sntomas:
Odinofagia Dolor subesternal o epigstrico Sialorrea Halitosis regurgitacin

Manifestaciones Clnicas
Presencia de Sndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos), ronquera por afectacin del nervio larngeo recurrente, formacin de fistula traqueoesofgica

Indican lesin avanzada no resecable.

Manifestaciones Clnicas
Pacientes con afectacin del esfago distal suelen consultar a edad ms temprana
(40-60 aos).

Perdida de peso menos frecuente Sobrepeso Antecedente de hernia de hiato con reflujo

Manifestaciones Clnicas
Sntomas derivados de las metstasis:
Disnea Ascitis Dolor seo ictericia
Sintomatologa Disfagia Perdida de peso Dolor torcico Odinofagia Caquexia Dispepsia Tos/disfona Fistula traqueoesofagica Porcentaje de presentacin 80-95 40-45 5-20 10-30 5 20-40 3-4 1-13

Diagnstico
Pruebas analticas:
Anemia microctica
Por perdidas hemorrgicas secundarias al tumor

Anemia normoctica
Trastornos crnicos

Anemia Macroctica
Antecedente de alcoholismo

Elevacin fosfatasa alcalina y transaminasas

Traducen afectacin heptica

Hipoalbuminemia
Secundaria a desnutricin

Diagnostico
Pruebas de Imagen
Endoscopia digestiva alta
Se observa estrechamiento de la luz del esfago En ocasiones zona friable al roce que puede sangrar

La confirmacin histolgica mediante biopsia o cepillado es esencial para el Diagnostico

Diagnostico
Ecoendoscopia
Permite evaluar la infiltracin transmural, invasin ganglionar o de rganos vecinos.
Definir tumor
Sensibilidad 70-100% con especificidad similar

Afectacin ganglionar
Sensibilidad 60-100% y especificidad 40-10%

Con tratamiento previo donde los tumores pueden sufrir necrosis o inflamacin, disminuye la eficacia de esta prueba.

Ecoendoscopia

Diagnostico
Cromoendoscopia
Tratamiento de un tejido para que sus componentes se hagan evidentes y se distingan por el color que asumen.
Consiste en irrigar sustancias especificas sobre la superficie mucosa.

til para determinar presencia, extensin y profundidad de lesiones.

Mediante tintes biolgicos
Tincin funcional > > lugol, azul de metileno, rojo congo Tincin de contraste >> ndigo carmn, azul de toluidina

Diagnostico
Cncer esofgico y esfago de Barret
(Lugol, azul de toluidina)

Las cel. escamosas del esfago estn llenas de glucgeno, el cual se tie con solucin de lugol. Esta solucin puede cambiar el color normal del esfago a un color caf oscuro El grado de tincin es proporcional al grosor de la mucosa y a su integridad o contenido de glucgeno. La mucosa ectpica, la ulcera esofgica, el cncer y la displasia severa no se tien con lugol. La presencia de carcinoma escamocelular y su extensin multifocal pueden ser delineados fcilmente por falta de tincin.

Diagnostico
Tincion de Lugol

Diagnostico
Las lesiones tempranas pueden pasar inadvertidas en endoscopias de rutina, pero se pueden volver aparentes con la aplicacin de Lugol. Esta solucin es til para seguimiento del epitelio columnar metaplasico residual despus del tratamiento de la displasia.

El azul de toluidina
Tinte bsico metacromtico Se ha utilizado en lesiones de la cavidad oral e incrementa la posibilidad de diagnostico endoscpico en el esfago de Barrett Las lesiones benignas se tien de un color azul muy suave y las lesiones displasicas con un color azul mas oscuro debido a su mayor contenido de acido nucleico.

Cromoendoscopia: Azul de toluidina

Diagnstico
Endosonografa Diagnstica
Estadificacin del cncer de esfago > indicacin principal para realizar este estudio Mtodo mas exacto para detectar invasin local. Los factores crticos para Estadificacin del carcinoma esofgico consisten en afeccin de ganglios e invasin a la pared.

Presenta limitaciones en cuanto a la Estadificacin posterior a la terapia, debido a que no resulta fcil diferenciar un carcinoma viable de inflamacin, fibrosis o necrosis.

Endosonografia

Diagnostico
Tomografa Computarizada de trax-abdomen
Realizarse tras determinar el diagnostico
En busca de posibles lesiones en el parnquima pulmonar y estructuras mediastnicas, afectacin de grandes vasos o del pericardio.

TAC

Diagnostico
Esofagografa baritada
Mejor que TAC Para valorar longitud real de la lesin esofgica. Permite determinar motilidad y presencia de fistulas.

Diagnostico
Resonancia Magntica
Define mejor que TAC La extensin a estructuras vasculares y la trquea

Fibrobroncoscopia
En caso de plantearse Qx radical Es necesaria para descartar sospecha de fistula

Diagnostico
Tomografa por emisin de positrones
Capaz de detectar metstasis Poco especifica en afectacin ganglionar local Sensibilidad 90% y especificidad 74%

TEP

Diagnostico
Marcadores Tumorales
Sustancias producidas por las clulas tumorales que pueden detectarse en la sangre.
Antgeno de carcinoma de clulas escamosas (SCCA) > > carcinomas escamosos del esfago. Sobreexpresin del gen de la ciclina D1y delecin del gen p16, esto se ha correlacionado con mal pronostico. En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27 Expresin excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas esofgicos.

Estadificacin
La correcta estatificacin resulta fundamental para decidir el tratamiento optimo y conocer el pronostico a cada caso. Rx. Trax
Evala presencia de metstasis pulmonares o derrame

Esofagograma
Localizacin, longitud y grado de obstruccin del tumor

Esofagoscopia
Caractersticas macroscpicas y obtener tejido para el dx histolgico

Estadificacin
Broncoscopia flexible
Evala involucro del rbol traqueobrinquial

Tomografa Computarizada
Evala pared del esfago, estructuras peri esofgicas y rganos implicados distantes (pulmones, hgado, gl. Suprarrenales)

RMN
No es mejor que la TC

TEP con inyeccin 18-fluorodesoxiglucosa

Detecta enfermedades a distancia

Laparoscopia
Detectar enfermedad metastsica abdominal

Estadificacin
Clasificacin TNM y estatificacin del cncer de esfago. T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primario No se puede evaluar el tumor primario No existen signos de tumor primario Carcinoma in situ Invade lamina propia o submucosa Invade muscular Invade adventicia Invade estructuras adyacentes

Estadificacin
Clasificacin TNM y estatificacin del cncer de esfago. N Nx N0 N1 Ganglios linfticos regionales No se puede evaluar No se demuestran metstasis ganglionares Metstasis ganglionares regionales

Nota: los ganglios considerados como regionales dependen de la localizacin del tumor

Estadificacin
Clasificacin TNM y estatificacin del cncer de esfago. M M0 M1 M1a M1b M1a Presencia de metstasis a distancia No hay metstasis Presencia de metstasis a distancia Metstasis en ganglios linfticos celacos Otras metstasis a distancia Metstasis en ganglios linfticos cervicales

Tumores de esfago inferior

Tumores de esfago superior

M1b
M1a M1b

Otras metstasis a distancia

No aplicable Metstasis en ganglios no regionales u otras metstasis a distancia

Tumores de esfago medio

Estadificacin
Estadios 0 I IIA IIB III IVA IVB Tis,N0,M0 T1,N0,M0 T2-3,N0,M0 T1-2,N1,M0 T3,N1,M0;T4,N0-1,M0 Cualquier T, cualquier N, M1a Cualquier T, cualquier n, M1b

Estadificacin
Se consideran tumores localizados
invasin en profundidad no sobrepasa la capa muscular propia (T1 y T2) No hay afectacin ganglionar Estadios I y IIA

Estadio T3-4 y/o N1 se considera localmente avanzado (estadios IIB y III)

El estadio IV corresponde a tumores con metstasis

Pronstico
Factores Pronsticos del Cncer de Esfago
Grado de invasin Tumoral Presencia de afectacin ganglionar Presencia de tumor residual tras ciruga Numero de ganglios linfticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcacin traqueal muestran condiciones anatmicas mas favorables para la ciruga.

Longitud del tumor: peor si >5cm

Tipo histolgico: mejor los carcinomas epidermoides Edad Performance status (estado general del paciente)

Prevencin
Prevencin Primaria
Enfocada a la poblacin de individuos normales asintomticos Consiste en suspender el habito tabquico.

Prevencin Secundaria
Se dirige a individuos con evidencia de lesiones preneoplsicas pero si diagnostico establecido. Consiste en vigilancia de pacientes con esfago de barret

Prevencin
Prevencin Terciaria
Se enfoca a disminuir la morbilidad de una neoplasia ya establecida consiste en poner en practica medidas para la prevencin concomitante de lesiones neoplsicas secundarias.

Prevencin
Carcinoma de Clulas escamosas
Riesgo relatico asociado al tabaco es de 2.4
Deficiencias de retinol, riboflavina, carotenos alfa y beta, ac. Ascrbico, zinc y exposicin a compuestos nitrosos. Las dietas altas en contenidos vegetales y frutas disminuyen el riesgo de cncer escamoso del esfago. En un estudio epidemiolgico se informo que el consumo regular de aspirina se asocia a menor riesgo de muerte por cncer de esfago.
(se desconoce el mecanismo)

Prevencin
Adenocarcinoma
Fuerte asociacin a la ERGE
Hiptesis:
Aumento de frecuencia de esta neoplasia con disminucin de la prevalencia de H. pylori
Por que disminuye la produccin de cido gstrico que protege contra el ERGE.

Tratamiento
Para el abordaje teraputico se clasifican en tres grandes grupos
Enfermedad localizada al diagnostico
Estadios I al IIA > no hay afectacin ganglionar N0

Localmente avanzada
IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las capas del esfago o invaden estructuras adyacentes y/o con datos de afectacin ganglionar (N1)

Los que comienzan con enfermedad diseminada

IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el ao de vida

Tratamiento
Ca Localizado. Estadio I
Ciruga tratamiento clave
Esofaguectoma de Ivor-Lewis Esofaguectoma radical en bloque Esofaguectoma torcica total Esofaguectoma trashiatal

No esta indicado ningn otro tratamiento adyuvante

Tratamiento
Ca Localizado. Estadio IIA
Esofaguectoma + linfadenectoma Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria (McDonald et al. 2001)

Tratamiento
Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III, IVA
Ciruga como primera opcin es poco viable
Por afectacin ganglionar locorregional y presencia de tumores grandes que dificultan la reseccin. Por esto se han planteado modalidades de tratamiento neoadyuvante, previo a la ciruga. Quimiorradioterapia neoadyuvante
Concurrente secuencial

Tratamiento
Ca diseminado. Estadio IVB
Paliar sntomas
Depender del estado general del paciente

Disfagia
Prtesis autoexpandibles Fulguracin endoscpica con laser Radioterapia Braquiterapia intraluminal

Tratamiento
Esquema de Quimioterapia del CE metastsico:
Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas

Medidas de soporte nutricional con suplementos entricos

Gastrostomias percutaneas o quirrgicas

La radioterapia tiende cabida para el control analgsico y hemosttico en caso de lesiones sangrantes.