Cncer de piel tipo Melanoma

Javier Alvial Vergara Interno 7ao Internado Dermatologa 14-05-13

Introduccin

Melanoma Maligno
Tumor

maligno de los melanocitos

Tambin

en mucosas u otras zonas donde hayan migrado melanocitos en adultos

Predominantemente

Aproximadamente

ms del 50% se origina en piel aparentemente sana

Melanoma Maligno
Se

presentan 2 patrones de crecimiento:

Radial Vertical

Variedades

histolgicas

Melanoma extensin superficial Melanoma nodular Melanoma Lentigo maligno Melanoma acral lentiginoso Melanoma mucoso lentiginoso

Melanoma Maligno
EEUU

2011

Casos nuevos: 70230 Defunciones: 8790

EEUU

2009

56,7% hombres 43,3% mujeres

Incidencia
18,3/100000

Mortalidad
2,7/100000

Melanoma Maligno
El

melanoma maligno representa 5%

de los cncer de piel.

Causa

75% muertes por cncer de

piel.
1%

de las muertes cncer.

Melanoma Maligno
Raza
Ms comn en personas blancas. Piel tipos I y II. Personas blancas con piel ms oscura presentan

menor riesgo de desarrollar melanoma maligno.

Mayor propensin en personas de cabello rubio o

rojizo, con abundancia de pecas.

Melanoma Maligno
Sexo
Levemente ms comn en hombres que

en mujeres (1,2:1)
Si bien puede surgir en cualquier parte de

la piel, se ha descrito tendencia

Hombres: tronco, cabeza, cuello Mujeres: extremidades

Mujeres presentan tendencia a presentar

lesiones ms delgadas y no ulceradas

Melanoma Maligno
Edad
Puede ocurrir a cualquier edad Nios <10 aos raramente desarrollan de

novo
Edad promedio: 57 aos 75% ocurre en <70 aos Caractersticamente afecta a personas

jvenes o de mediana edad, a diferencia de otros tumores slidos

Fisiopatologa

Melanoma Maligno

Se originan de melanocitos, los que a su vez migran de la cresta neural a:

Epidermis, vea, meninges, mucosas

ectodrmicas Melanoma puede desarrollarse en lesiones precursoras o cercano a ellas, o desarrollarse en piel sana (de novo)

Melanoma Maligno
Se

consideran lesiones precursoras:

Nevo adquirido comn Nevos displsicos (lunar atpico) Nevos congnitos Nevo celular azul

Melanoma Maligno: Gentica

Mltiples

genes implicados en el desarrollo

CDKN2A

(p16), CDK4, RB1, CDKN2A (p19), PTEN/MMAC1, y ras (p16) especialmente importante, tanto en melanoma hereditario como espordico describe como gen supresor de tumores. Se ubica en banda 9p21

CDKN2A

Se

Melanoma Maligno: Radiacin UV

Factor

critico en desarrollo

Radiacin

UVA y UVB son potencialmente carcinognicas y actuaran en conjunto. de melanoma:

Inductor

Supresin del sistema inmune de la piel Induccin de divisin celular en melanocitos Produccin de radicales libres Dao del DNA de melanocitos

Factores de Riesgo
FR

extremadamente elevado

Cambios en lunar Nevo displsicos en melanoma familiar Ms de 50 nevos, iguales o mayor a

2mm de dametro

Factores de Riesgo
FR

moderadamente elevado

Familiar con dg de melanoma Historia personal de melanoma Nevo displsico espordico Nevos congnitos

Factores de Riesgo
FR

ligeramente elevado

Inmunosupresin Sensibilidad solar Historia de quemaduras solares agudas,

intensas
Presencia de pecas

Clnica

Anamnesis
Historia familiar
Historia Historia

de melanoma o cncer de piel de nevos irregulares o diplsicos

Historia personal
Antecedente

de melanoma aumenta riesgo de un 2do melanoma

Mltiples

primarios en presencia de mltiples ND

Anamnesis
En Nevos :

Cambios en nevos: Color, tamao, simetra, prurito, sangrado o ulceracin. Sangrado o ulceracin son signos tardos. Historia de Sd familiar de nevos mltiples.

Examen fsico
Examen fsico de la totalidad de la superficie cutnea Examen fsico ordenado Apoyo con pruebas complementarias.

Examen fsico
Evaluar

nmero de nevos y caractersticas (tpicos vs atpicos).

A: asimetra B: irregularidad en bordes C: color (muy oscuros o azulados/

coloracin heterognea o variable)

D: dimetro >6mm

Examen fsico
Asimetra Bordes Color

Dimetro

Examen fsico

Examinar linfonodos. Considerar todos los grupos ganglionares. El melanoma maligno se disemina tanto va linftica como hematgena.

Examen fsico

Examen fsico

Examen fsico

Examen fsico

Examen fsico

Diagnstico Diferencial
Nevo melanoctico

Nevo displsico

Nevo azul

Carcinoma basocelular pigmentado

Queratosis seborreica

Hemorragia subungueal

Exmenes Complementarios

Exmenes Complementarios

Estudio Histopatolgico
Toda lesion sospechosa debe ser biopsiada para estudio.

Biopsia de tipo escisional respetando un margen macroscopico de alrededor de 2 mm y siguiendo la direccion de los vasos linfaticos para no alterar su drenaje.

Estudio Histopatolgico

Estudio Histopatolgico
De extensin superficial. Es el tipo ms frecuente (70%), se presenta en extremidades inferiores en mujeres y en dorso en hombres. Se origina de novo o en un nevus preexistente Acral lentiginoso. (2 a 8%) Ms frecuente en asiticos y afroamericanos, presente generalmente en piel desprovista de pelo tales como palmas, plantas y lechos ungueales. Pueden M. Nodular. (15 a 30%) Aparece principalmente en tronco y extremidades, presenta exclusivamente fase de crecimiento vertical, lo cual condiciona su Lntigo maligno. (4 al comportamiento agresivo. 10%) Se asocia a exposicin solar, ms frecuente en pacientes aosos. Se ubica en cara y cuello y en relacin con un lntigo previo. Presenta crecimiento lento a

Biopsia Ganglio Centinela

Estudio de Imgenes
Para la bsqueda de diseminacin

Radiografa de trax Ecografa abdominal TAC RNM Cintigrafa osea PETscan

Clasificacin

Niveles de Clark
Detalla en forma cualitativa el nivel de invasin en las distintas capas de la piel. ACTUALMENTE EN DESUSO

Niveles de Breslow
Informacin cuantitativa sobre la profundidad de invasion del tumor (en mm), desde el estrato granuloso de la epidermis hasta lo mas profundo del compromiso tumoral en las distintas capas de la piel.

Si la lesin esta ulcerada la medicion se realiza desde lo mas superficial de la lesion donde se encuentren celulas de melanoma viables hasta la profundidad del tumor.

TNM

Manejo

Tratamiento

Tratamiento

Pronstico

Pronstico
Profundidad de la lesin ndice de Breslow modificado Ulceracin Ausencia de epidermis intacta en la superficie de un melanoma 1. 6% en < 1mm 63% en > 4mm

Metstasis linfticas SATELITOSIS : nidos de clulas tumorales a < 2cm del tumor primario. METASTASIS EN TRNSITO: focos tumor a >2 cm del tumor 1 Tamao del nodo, ha perdido

Metstasis a distancia Piel, tejido subcutneo o linfonodal, mejor pronstico que el compromiso visceral. Aumento de LDH : Peor pronstico

Pronstico

Fase de Crecimiento Radial v/s vertical

Regresin tumora Ausencia de clulas malignas en epidermi dermis a los lados de tumor, reemplazado p tejido lifohistiocitario fibrosis.

ndice mittico N clulas en mitosis / N total de clulas x mm2

Pronstico

Etapa 0: 97%. Etapa I: 90-95%. Con biopsia del ganglio centinela (+) 75%. Estadio IIA: 85%. Con biopsia del ganglio centinela (+) 65%. Estadio IIB: 72-75%. Con biopsia del ganglio centinela (+) 5060%. Estadio IIC: 53%. Con biopsia del ganglio centinela (+) 44%. Etapa III: 45%. Es mayor si el melanoma se ha diseminado a un solo nodo y es menor si se ha diseminado a ms de 3 Etapa IV: 10%. Es mayor si la metstasis es de los ganglios

Bibliografa

Malignant Melanoma, Winston W Tan, MD Assistant Professor of Medicine, Mayo Medical School; Consulting Staff, Mayo Group Practices. http://emedicine.medscape.com/article/280245-overview

Cncer de Piel tipo Melanoma: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/melanoma/HealthProfessional/pa

Thomas JM, Newton-Bishop J, A'Hern R, et al.: Excision margins in high-risk malignant melanoma. N Engl J Med 350 (8): 757-66, 2004.

Actualizaciones en melanoma maligno cutaneo. Jorge Lavanderos F, Juan Antonio Prez P, Sicylle Jeria N, Diego Concha C. Cuad. Cir. 2010; 24: 47-56

Muchas Gracias