ABORDAJE DEL PACIENTE HEPATPATA

IP Areli Reyes Arcos Dra. Pamela Vzquez R3MI

Introduccin

HC cuidadosa EF Pruebas de laboratorio Imagen

Clasificacin
1.

Hepatocelulares lesin, inflamacin y necrosis heptica Colestsicos colelitiasis, obstruccin maligna, cirrosis biliar, frmacos Mixtos

2.

3.

El estudio de los pacientes se debe dirigir:

Dx

etiolgico Gravedad de enfermedad Estadio de la enfermedad

Aguda,

crnica, precoz, tarda, precirrtica, cirrotica o terminal

Sntomas

Ictericia Astenia Prurito

Obstruccin biliar, hepatitis Enfermedad vescula biliar, absceso, hepatitis

Dolor en cuadrante superior derecho

Distensin abdominal Coluria Acolia Flatulencia

Sntomas

Ictericia grave = esteatorrea Nausea aparece en enfermedad heptica de mayor gravedad Hiporexia, anorexia, prdida de peso = enf. agudas

Factores de Riesgo

Alcohol Frmacos Actividad sexual Viajes Drogas Cirugas Transfusiones AHF

Exploracin Fsica

Ictericia Hepatomegalia Hiperestesia heptica Esplenomegalia Telangectasias Eritema palmar Escoriaciones

Exploracin Fsica

Enfermedad Avanzada:
Prdida
Ascitis Edema Dilatacin

de masa muscular

venas abdominales Hedor heptico Asterixis Confusin mental Estupor coma

Exploracin Fsica

Hernia umbilical Cabeza de medusa Cirrosis e hipertensin portal Sx hepatopulmonar: hepatopata, hipoxemia y cortocircuitos arteriovenosos pulmonares Platipnea y ortodeoxia

Exploracin Fsica

Hiperpigmentacin es frecuente en enfermedades colestsicas crnicas avanzadas como cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante. Contractura de Dupuytren y crecimiento de partida sugieren alcoholismo crnica y hepatopata crnica

Pruebas de laboratorio

Alanina aminotransferasa (TGP) Aspartato aminotransferasa (TGO) Fosfatasa Alcalina Glutamiltranspeptidasa gamma Bilirrubinas Albmina Tiempo de Protrombina Amoniaco

Hepatocito

Colestasis

Bilirrubina srica

Producto de rotura de anillo de porfirina de protenas que contiene grupo hemo La forma no conjugada o indirecta es insoluble y se une a albmina. La forma directa o conjugada es hidrosoluble y es eliminada por rin

Bilirrubina Srica

BI
Sx

Gilbert Crigler Najjar

BD
Trastorno

de vas biliares Otra enfermedad heptica

Amoniaco

Producido por metabolismo de protenas, bacterias intestinales. HgadoAmoniaco urea riones Musc. Estriado Amoniaco Ac. Glutmico glumatina Hipertensin portal, descartar hepatopata oculta en px con trastorno mental, insuficiencia heptica fulminante

Transaminasas

TGO se encuentra en hgado, msc. cardiaco, esqueltico, riones, cerebro, pncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos.

TGP principalmente el hgado

300U/L

esteatosis heptica 1000 U/L hepatitis vricas, lesin heptica isqumica, lesin inducida por frmacos. AST: ALT, >3:1 = hepatopata alcohlica

GGT

Se encuentra en retculo endotelial y en clulas epiteliales de los conductos biliares. Menos especfica Detectar alcoholismo oculto Sospecha de trastornos hepticos colestsicos junto con FA

Fosfatasa Alcalina

Se encuentra en membrana canalicular biliar de los hepatocitos, hueso, placenta e ID Px >60 aos elevacin de 1.5 al valor normal VM 1 semana Sospecha de trastornos hepticos colestsicos Cncer y trastornos seos Tumoraciones o granulomas hepticos

Albumina

Protena con vida de 18 a 20 das. Degrada 4%/d. No especfica Si <3g/100ml se piensa en hepatopata crnica
Cirrosis Desnutricin Sx nefrtico

Con ascitis puede ser normal o >5g, despus por el aumento de volumen

Globulinas

Grupo de protenas formadas por inmunoglobulinas por linfocitos B y globulinas alfa y beta de hepatocito :
Cirrosis Hepatitis crnica

IgG: hepatitis autoinmunitaria IgM: cirrosis biliar primaria IgA: enf heptica alcohlica

Tiempo de Protrombina

La sntesis de los factores de la coagulacin (excepto el factor VIII) se produce en hepatocito. El TP mide la tasa de conversin de protrombina en trombina (requiere factores II, V, VII y X) . La vitamina K es necesaria para la gammacarboxilacin.

Hepatitis crnica Cirrosis Ictericia obstructiva malabsorcin de grasas.

Si es >5 seg sin mejora con vit K es mal pronstico

Imagen

Ultrasonido es til para detectar dilataciones de via biliar y TAC detecta hgado graso (brillante) Colangiopancreatografa por RM Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Doppler TAC para valorar tumoraciones

Biopsia

Evaluacin de hepatopatas crnicas til para evaluar la gravedad y el estadio de la de la lesin heptica Supervisa respuesta a tratamiento 1.5 a 2cm para valoracin de fibrosis

Enfermedades

Hiperbilirrubinemia hereditaria
Sx

Gilbert Sx Crigler- Najjar I y II Sx Dubin Johnson Sx Rotor

Hepatitis Vricas

Inmunitarias y autoinmunitarias
Cirrosis

biliar primaria

Enfermedades

Hepatitis autoinmunitaria Conlangitis esclerosante Rechazo de injerto

Genticas

Hemocromatosis Enf de Wilson Colestasis intraheptica recurrente benigna Enf Gaucher

Hepatopata alcohlica

Hgado graso agudo Hepatitis alcohlica aguda

Enfermedades

Hgado graso no alcohlico

Esteatosis

Sndromes colestsicos

Colestasis postoperatoria benigna Ictericia por sepsis Colangitis y colecistitis Atresia biliar Enf Caroli

Inducida por frmaco (isoniazida, paracetamol, metiltestosterona, sulfonamidas, fenitona, metrotexato)

Enfermedades

Lesin vascular
Enf venooclusiva Sx Budd-Chiari Hepatitis isqumica Trombosis de la vena porta

Tumoraciones
Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Absceso Quistes

Encefalopata heptica

Aparicin de signos y sntomas con previa enfermedad heptica aguda o crnica grave. Grado I: Cambios en la personalidad; euforia, depresin, voz monotona, leve confusin, trastornos de sueo.

Grado II: Letargo, confusin y asterixis, ondas trifsicas en EEG

Grado III: Confusin severa, lenguaje incoherente, estupor y asterixis

Grado IV: Coma, responde a estmulos doloroso, asterixis, actividad Delta en EEG.

Hedor heptico: dulce y amoniacal En hepatitis aguda hepatopata fulminante Hepatopatas crnica complicacin mdica Tratamiento:
Dieta Lactulosa Neomicina Metronidazol Flumazenil

Cirrosis

Causas
Alcohol Virus hepatitis B y C (20%) Cirrosis Biliar Enfermedades congnitas Enfermedad de Budd Chiari

Enfermedades metablicas Atresia de vas biliares Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Deficiencia de alfa1 antitripsina Falla cardiacas o veno oclusivas Frmacos Metrotrexate

Cirrosis
Clnica:

Debilidad, fatiga, perdida de peso Nausea, vmito Amenorrea, disminucin de la libido. Impotencia Hematemesis 15-25% Hepatomegalia 70% Esplenomegalia 35 50% Ginecomastia

Eritema palmar Contractura de Dupuytren Ictericia Ascitis

Derrame pleural
Edema Equimosis Ecefalopatia

Complicaciones Hipertensin portal Sangrado por varices esofgicas Ascitis Peritonitis Fiebre > 500cels/mcL y PMN > 250 mcL Encefalopata

Clasificacin de Child-Pugh
Parmetros
Ascitis Bilirrubina, mg/dL Albmina, g/dL Tiempo de protrombina * Segundos sobre el control * RIN Encefalopata 1 Ausente </= 2 >3,5 1-3 <1,8 No

Puntos asignados 2 3 Leve Moderada

2-3 2,8-3,5 4-6 1,8-2,3 Grado 1-2 >3 <2,8 >6 >2,3 Grado 3-4

Una puntuacin total: de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada):

Grado

Puntos

Sobrevida del paciente al ao (%) 100

Sobrevida del paciente a los 2 aos (%) 85

A: enfermedad bien compensada B: compromiso funcionalsig nificativo C: enfermedad descompens ada

5-6

7-9

80

60

10-15

45

35

Hipertensin Portal

Hay un incremento del a presin portal por dos factores: Resistencia en su paso por el hgado Cirrosis
Incremento

en el flujo vol/min sobrepasando la capacidad normal del hgado para el manejo de volumen Fstula arterio venosa

HIPERTENSION CIRCULACION PORTAL PORTAL NORMAL

VCI

VSH

VP

VG

VE

VRI

VMS
VII VID

VMI

Tipos Preheptica o presinusoidal Compresin mecnica del hilio heptico Ganglios, metstasis Fstula A-V Hepticas o sinusoidal Cirrosis Hepatitis Esquistosomiasis Hepatocarcinoma Posthepatica o posinusoidal Sndrome de Budd Chiari

Tratamiento
Ascitis

y derrame pleural refractario Bloqueadores -adrenrgicos

Derivaciones portosistemicas

Meso-atrial Espleno-renal Porto cava TIPS (Transyugular intrahepatic portosystemic shunt) Meso cava

Complicacin : Mayor riesgo de encefalopata

Sndrome Hepatorenal

Complicacin frecuente de cirrosis que causa falla renal por una continua sobrecarga y vasodilatacin arterial.

Vasoconstriccin de arteria aferente

Hipoperfusin renal

Disminucin de filtracin glomerular

Aumento de reabsorcin de sodio y agua

Falla renal

Tipo 1: es aguda con rpida progresin de falla renal con sobrevida de semanas Tipo 2: crnica con falla renal ms estable

Tx:
Transplante

heptico Vasoconstrictor, Terlipressin. Expansores de volumen, plasma.

Tratamiento

No consumir alcohol Vacuna:

Hepatitis A Hepatitis B

Control en uso de medicamentos

GRACIAS!!!

Bibliografa

Portal Hypertension,Curr Opin Gastroenterol 20:254263. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Current management of portal hypertension, J. Bosch et al. / Journal of Hepatology 38 (2003) S54S68 Fulminant Liver Disease,F. V. Schidt, W.M. Lee / Clin Liver Dis 7 (2003) 331349 Jaundice in the adult patient, S.P. Roche, R. Kobbos, American Family Physician 69:2, 2004. Review article: pathogenesis and pathophysiology of hepatorenal syndrome is there scope for prevention?, S. Mller, J. H. Henriksen, Annals of Hepatology 2(3) 2003: 122130 Harrison Principios de Medicina Interna, Fauci, Braunwald, Kasper, et. al. Mc Graw Hill, 17 edicin, 2009.