FARMACOS Y DROGAS EN EL EMBARAZO

Mateo

Bover Larroya Carlos Cubero Castillo Laura Fernndez del Cotero Secades Sara Lpez de Rego Arquinbau Carmen Martn Varas Mara Palop Otaegui

ndice
1) 3) INTRODUCCIN 2) TERATGENOS CLASIFICACIN FDA 4) FARMACOCINTICA

5)

FACTORES DE RIESGO
6) FRMACOS 7) DROGAS

1) Introduccin
Uso de Frmacos en el Embarazo

Defectos A. Irreversibles presentados al nacer.

B. Manifestaciones tardas

1) Introduccin
o 8 primeras semanas de gestacin: MAYOR RIESGO (perodo de organognesis)
.

o El riesgo permanece durante todo la gestacin.

o Efectos cancerosos manifiestan aos ms tarde (induccin cancergena del dietilestilbestrol)

1) Introduccin
o 50% de las embarazadas toman al menos un medicamento durante el primer mes.
o En el primer mes consumen frmacos sin saber que estn embarazadas. o De todos los frmacos ingeridos durante el embarazo, solo el 30% estn bajo control mdico.

1) Introduccin
o Algunos frmacos no slo son inocuos para el feto, sino que son necesarios. o En la gestacin se deben administrar los medicamentos imprescindibles y SIEMPRE bajo control mdico. o Para el manejo de los frmacos con seguridad es importante conocer la farmacocintica en: madre, feto y placenta.

2) Teratgenos
Cualquier agente Anomala congnita (o incrementar la incidencia de una) en embrin tras la exposicin de la madre
Anomalas estructurales Conducta Funcionales Metablicas
Qumicos: Talidomida (antiemtico y sonfero), Aminopterina (Antineoplsicos), algunos anticonvulsivantes, anticoagulantes, IECAs, litio, drogas Hormonales: Agentes andrognicos y el dietilestilbestrol Infecciosos: Virus rubeola, CMV, VHS Fsicos: Exposicin Rayos X, hipertermia

Consecuencias
1. Malformacin: Defecto morfolgico de un rgano o regin mayor del cuerpo Proceso de desarrollo intrnsecamente anmalo 2. Alteracin: Interrupcin extrnseca de un proceso de desarrollo inicialmente normal (teratgenos) 3. Deformacin: Una forma o posicin anmala de una parte del cuerpo Fuerzas mecnicas (oligohidramnios por compresin) 4. Displasia: Dishistogenia

Mecanismo de accin
Efecto teratognico depende:
Intensidad (dosis) Duracin de la accin Fase desarrollo en que acta

Antagonismo por inhibicin competitiva:

Antagonistas de las purinas y pirimidinas (Sustancias alquilantes) Antagonistas del cido flico (Aminopterina y talidomida

Disminucin nivel de folato:

Alcohol y anticonvulsivantes

Incidencia
10:1000

8:1000

4:1000

2:1000 6:1000

3) Clasificacin FDA
Ingesta medicamentos en embarazo Evitarse siempre que sea posible
Embriotxicos Teratognicos

Dificil precisar efectos perjudiciales NORMA GENERAL: Solo prescripcin cuando sea estrictamente necesario

 Investigar a mujer embarazada si toma algn medicamento

Patologa crnica

Informar que especialmente se debe evitar automedicacin

Por inocuo que parezca el medicamento

Tomar contraceptivos junto con determinados medicamentos

1 tmt es especialmente crtico y en las 3-4 semanas iniciales se puede desconocer embarazo

PRESCRIPCIN MEDICAMENTO

Escoger medicamento Riesgo beneficio Utilizar Mayor experiencia clnica Evitar Comercializacin reciente Evitar Preparados con mltiples principio activos

DEFINICIN A Estudios en mujeres no demuestran riesgo para el

feto en el 1er trimestre (y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores)

USO Puede usarse

B a)Estudios realizados con animales no indican riesgo

para el feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embarazadas b)Estudios de reproduccin en animales han mostrado efectos adversos

Probablemente seguro

C a)Estudios en animales han revelado efectos

adversos en el feto y no existen estudios controlados en mujeres, o b)No se dispone de estudios en mujeres y animales.

Evitarlos si existe alternativa

D Existe evidencia positiva de riesgo para el feto

humano.

Usar solo si es indispensable

X a)Estudios en animales o humanos han demostrado

alteraciones fetales o b)Existe evidencia de riesgo fetal basndose en la experiencia humana, o El riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente cualquier posible beneficio.

Contraindicados

Clasificacin FDA: 5 categoras para clasificar el riesgo que comporta el feto la ingesta de los administrados a la madre durante el embarazo

SE ACEPTA Categora A Categora B en ausencia de alternativas ms seguras

4) FARMACOCINTICA
A. MATERNA
a) Absorcin pH de la saliva afecta Va Sublingual
a) b) c) d) Absorcin Distribucin Biotransformacin Excrecin

A. B. C.

MATERNA PLACENTARIA FETAL

Hipoacidez del estmagoionizacinReabsorcin Gstrica

.

Motilidad intestinal (progesterona)Reabsorcin (y vaciamiento gstrico) Intestinal

.

Hipervent.+flujo sang. pulm. Absorcin Va Pulm. Retorno venoso EEII Absorcin Va Intramuscular Vascularizacin Cutnea Absorcin Va Subcutnea

b) Distribucin

GC y Flujo Sanguneo Velocidad de perfusin

Liq.extracelular + grasa corp. Vol. de distribucin Unin a prot. plasma (hipervolemia) Fraccin Libre

c) Biotransformacin Progesterona actividad enzimas microsomales hgado Estrgenosinhiben oxidasaseliminacin biliar + lenta

d) Excrecin

flujo sanguneo renal y Filtrado Glomerular

pH de la orina excrecin frmacos cidos

B. PLACENTARIA
> Dificultad si Peso molecular, Liposolubilidad y Ionizacin, Poco bsicos, Unin a proteinas Grosor y superficie Activ.Metablica placenta

C. FETAL
Unin a prot. plasma < nio Facilidad llegada SNC ! 1) Parte sangre v.umbilical directa corazn 2) Desmielinizado Metabolismo diferente

1Etapa:1/2 Oxidacn, notable Reduccin, poca Hidrlisis 2Etapa: poca Glucoronizacin, Metilacin y Sulfoconjugacin; Conjugacin por Glutatin es la ms importante

5) FACTORES DE RIESGO
A. B. C. D. E. ETAPAS DE DESARROLLO SUSCEPTIBILIDAD GENTICA ESTADO FISIOLGICO DE LA MADRE TOXICIDAD DOSIS

A. ETAPAS DE DESARROLLO
1) PREIMPLANTACIN max. Embriotoxicidad TODO O NADA 2) EMBRIOGNESIS max. Vulnerabilidad MALFORMACIONES 3) FETAL ACCIN TXICA Y MALFORMACIONES MENORES
(ej. afect. diferenciacin genitales ext. y la histognesis SNC)

B. SUSCEPTIBILIDAD GENTICA
(ej.<20%mujeres talidomida tuvieron hijos con deformidades)

C. ESTADO FISIOLGICO DE LA MADRE

Fact.fisiolgicos Edad (demasiado jvenes o mayores),

estado nutricin, situacin socioeconmica.

Fact.patolgicos Pueden potenciar la accin txica
(sobretodo enf. crnicas y metablicas ej. Diabetes, HTA,

Toxemia o lupus)

D. TOXICIDAD

(propia y farmacocintica, interacciones)

E. DOSIS

(dosis total y tiempo de administracin)

6) FRMACOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS ANTIBITICOS ANTIPALDICOS ANTIMICTICOS ANTIVRICOS ANTIHIPERTENSIVOS ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES ANTIARRITMICOS HIPOLIPEMIANTES HIPOGLUCEMIANTES ANTITIROIDEOS Y TIROXINA HORMONAS CORTICOIDES ANTIHISTAMNICOS 16. CORRECTORES DE LA HIPERURICEMIA 17. ANTICONVULSIVOS Y ANSIOLTICOS 18. ANTIDEPRESIVOS 19. ANTIPSICTICOS 20. LITIO 21. ANTICIDOS 22. ANTIEMTICOS 23. HIPNTICOS 24. BARBITRICOS 25 TALIDOMIDA 26. ANESTSICOS LOCALES 27. RELAJANTES MUSCULARES 28. RETINOIDES 29. ANTINEOPLSICOS

DEFINICIN

% 2

USO Puede usarse

A Estudios en mujeres no demuestran riesgo para el feto en

el 1er trimestre (y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores)

B a)Estudios realizados con animales no indican riesgo para

el feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embarazadas o b)Estudios de reproduccin en animales han mostrado efectos adversos

18

Probablemente seguro

C a)Estudios en animales han revelado efectos adversos en

el feto y no existen estudios controlados en mujeres, o b)No se dispone de estudios en mujeres y animales.

48

Evitarlos si existe alternativa Usar solo si es indispensable Contraindicados

D Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano. X a)Estudios en animales o humanos han demostrado
alteraciones fetales o b)Existe evidencia de riesgo fetal basndose en la experiencia humana, o El riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente cualquier posible beneficio.

22 6

FRMACOS CATEGORA X:
Hormonas (Andrgenos, Estradiol, Leuprorelina) Anticonvulsionantes (Fenitoina) Anticoagulantes (Acenocumarol[Simtron], Warfarina) Antiulcerosos (Misoprostol) Antimigraosos (Ergotamina) Antipaldicos (Derivados de quinina) Dietilestilbestrol Retinoides Antimicticos (Triconazol) Antispticos (Emetina) Hipolipemiantes (Pravastina) Deshabituantes del tabaco (Nicotina)

ANTIBITICOS
Medida profilctica por una ruptura prematura de membranas, endometritis, infeccin urinaria o por complicaciones infecciosas de la cesrea Ninguno Categora A
Principio Gr. BETALACTMICOS Efectos

Penicilinas

No relacin con efectos teratgenos Cardiopatas (transposicin) y en ocasiones agreg.plaquetaria Tto. Sfilis (unico para evitar sifilis congnita) No relacin con efectos teratognicos

Ampicilina Cefalosporinas

B B No relacin con efectos teratognicos (y en ocasiones agreg.plaquetaria)

Cefotaxima Moxalactam

B No hay estudios C No estudios en humanos

Principio Eritromicina, Clindamicina, Azitromicina Claritromicina, Espiramicina Gentamicina

Gr. MACRLIDOS B

Efectos No relacin con efectos teratognicos (aunque la clindamicina puede producir colitis pseudomembranosa en la madre) No se dispone de estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas AMINOGLUCSIDOS C Potencial toxicidad renal y VIII par (no comprobada) No hay estudios que lo demuestren Ototoxicidad demostrada, Posible nefrotoxicidad Ototoxicidad, puede provocar sordera congnita Posible nefrotoxicidad Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales. Coloracin amarillenta dientes, Menor resistencia a las caries, Hipoplasia esmalte, Defecto mineralizacin sea y Retraso del crecimiento seo. Degeneracin heptica grave en madre, Hipospadias, Hernia inguinal, Hipoplasia limbo

Kanamicina Estreptomicina

D D

Tetraciclina

Principio Nitrofurantona

Gr B

Efectos No encontrado. Anemia hemoltica en dficit de glu-6fosfato deshidrogenasa Puede colorear los dientes primarios No se han encontrado efectos teratognicos. Se le ha relacionado con hidrocefalia Posible toxicidad fetal. Sd. rojo del recin nacido: ictericia, anemia hemoltica (dficit de glu 6-fosfato deshidrogenasa) y kernicterus por hiperbilirrubinemia. Atraviesan placenta y desplazan bilirrubina a sitios de fijacin de proteinas Antagonista Ac flico. Aumenta riesgo de DTN, alteraciones cardiovasculares, paladar hendido y alt del tracto urinario Uso controvertido: mutagnico en bacterias y carcinognico en roedores. Se han realizado muchos estudios, sin que se haya demostrado evidencia de malformaciones asociadas. No usar en el 1 T

Ac. Nalidxico

Sulfamidas

Trimetropinsulfametoxazol Metronidazol

Principio
Isoniacida

Gr
C

Efectos
TUBERCULOSTTICOS Relacin, no demostrada con retardo psicomotor, mielo meningocele, espina bfida, hispospadias. Se puede usar Se la ha relacionado con anencefalia, hidrocefalia, espina bfida, malformaciones renales. Se puede usar. Acelera catabolismo Vit.K

Rifampicina

Ethambutol

Puede ser usado con relativa seguridad

No usar Estreptomicina ni Piramizina ! QUINOLONAS

Quinolonas Cloranfenicol

C C

Artropata CLORANFENICOL No evidencia de malformaciones. No usar 3 TSd. del Nio Gris (vmito, inapetencia, periodos de cianosis, color gris cenicento, debilidad corporal, hipotermia, hipotensin, deposiciones verdes, distensin abdominal). Aplasia medular (madre). Atraviesa la placenta y aparece en la leche materna (aunque sin efectos txicos, no se recomienda en lactancia ni
inmediatamente antes del parto)

ANTIMICTICOS
Frmacos empleados en la desinfeccin sistmica de hongos. Candidiasis vaginal, mucosa o sistmica en pacientes normales.

TIPO

CLASIFICACIN FDA C

OBSERVACIONES
Puede producir malformaciones fetales. Se desconoce si puede pasar a la leche.
Malformaciones congnitas: paladar hendido, crneo anormal, fusin humerorradial y malformaciones en los brazos. No se recomienda durante la lactancia.

Griseofulvina

Fluconazol e Itraconazol

Anfotericina B

Uso en primera lnea Cruza la barrera placentaria

TIPO

CLASIFICACIN FDA

OBSERVACIONES

Clotrimazol

Candidiasis vaginal. Uso tpico. No produce alteraciones.

Tratamiento de la candidiasis vaginal. En vulos, no produce alteraciones en el feto. ltimas semanas previene la infeccin en la boca del feto.

Nistatina

Metronidazol

Tricomoniasis. Atraviesa la barrera placentaria por lo que se contraindica.

ANTIPALDICOS
Tratamiento de manifestaciones leves y moderadas del lupus eritematoso sistmico y terapia combinada en la artritis reumatoide. Pueden tener una cierta accin hipolipemiante e hipoglucemiante.
TIPO
Quinidina Cloroquinina

CLASIFICACIN FDA
C C

OBSERVACIONES
Trombocitopenia Retinopata, Ototoxicidad

ANTIVRICOS
Virus que ms afectan a las embarazadas: - Virus de la Gripe (AH1N1)

- Citomegalovirus (Herpes virus) - HPV - Herpes simplex

TIPO

CUANDO SE ADMINISTRA Primer mes de gestacin

CLASIFICACIN FDA

OBSERVACIONES
Tratamiento de Herpes Simplex (VHS-1, VHS2, VVZ). No se conocen reacciones adversas. Tratramiento de CMV, VHS-6. Posible teratogenicidad y mutagenicidad.
Si no se administran puede afectar la infeccin por VIH al recin nacido.

Aciclovir

Ganciclovir

Zidovudina

Primer mes de gestacin

VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO

VACUNA Anticolrica Antidiftrica Antihepatitis B RECOMENDACIONES Se aconseja no vacunar excepcionalmente en situaciones de alto riesgo. En caso necesario, retrasar hasta el segundo trimestre del embarazo Si est indicada, se vacunarn en cualquier momento ya que la infeccin puede producir infeccin grave en la madre y crnica en el recin nacido. A partir del segundo trimestre. Siendo recomendable la vacunacin de toda gestante que coincida con la poca gripal en el tercer trimestre y puerperio inmediato.

Antigripal

Antimeningoccica
Antineumoccica Antiparotiditis

Se puede vacunar en caso de epidemia.

En caso necesario, retrasar hasta el segundo trimestre del embarazo. Contraindicada.

VACUNA Antipoliomieltica

RECOMENDACIONES Si existe una elevada probabilidad de exposicin puede administrarse la vacuna oral o intramuscular. Si es inmediata, mejor oral.
Contraindicada. Contraindicada. Pacientes no vacunadas, administrar dos dosis con al menos un mes de separacin. La ltima dosis al menos dos semanas antes de la fecha del parto. Contraindicada. Contraindicada la atenuada. La vacuna polisacrica slo en caso de riesgo elevado de exposicin a Salmonella Typhi.

Antirrubeola Antisarampin Antitetnica

Antivaricela Antitfica

ANALGSICOS OPICEOS
- Los efectos dismorfogenticos observados en animales, no se han visto en el hombre.

- Mayor incidencia en hijos de madres con dependencia a opiceos de: Prematuridad. Retraso de crecimiento intrauterino. Prdida de bienestar fetal. Mortalidad perinatal. Infecciones maternofetales.

ANALGSICOS OPICEOS
- En los estudios de seguimiento se ha observado: Trastornos del sueo. Hipertonicidad. Temblores. Problemas del desarrollo.

ANALGSICOS OPICEOS
- Maternal treatment with opioid analgesics and risk for birth defects. American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2011
Consumo de codena en el primer trimestre asociacin con prematuridad y riesgo de defectos congnitos cardacos. Asociaciones significativas con hidrocefalia, glaucoma o gastrocistitis no observadas antes y que deben ser estudiadas.

ANALGSICOS OPICEOS
Principio
MORFINA, FENTANILO, METADONA, OXICODONA
TRAMADOL, CODENA

Grupo
B C

Efectos
Pueden usarse en dolor agudo y crnico y en anestesia
No usar en 1er trimestre por ser teratgenos -No usar por el poder acumulativo de su metabolito (normeperidina). Teratgeno 1er T! -En madres que reciben tratamiento o bien por adiccin a estos frmacos, usar en el 3er trimestre de gestacin. -Importante control sndrome abstinencia en neonatos. -A dosis altas pueden ocasionar depresin respiratoria e hipoxia fetal

MEPERIDINA (Petidina)

ANALGSICOS NO ESTEROIDEOS
AAS y otros AINES pueden prolongar la gestacin y el parto al inhibir la sntesis de prostaglandinas.

Dosis elevadas de salicilatos en las ltimas semanas de embarazo producen: Defectos transitorios de la coagulacin. Problemas de hemorragias en el recin nacido

ANALGSICOS NO ESTEROIDEOS
Principio Nombre Grupo Efectos teratgenos
Efectos sobre la madre: anemia, hemorragias, embarazo prolongado. Efectos sobre el feto: mayor mortalidad perinatal, cierre prematuro del ductus, menor peso al nacimiento. Usada 1 sem antes del parto: prpura neonatal (depresin funcin plaquetaria), hematuria, cefalohematoma, hemorragia conjuntival, hemorragia intracraneal (prematuros). Efectos teratgenos: malformaciones cardiacas (defectos tabique y tronco arterioso)

ASPIRINA

Aspirina. Adiro <150 mg / >150 mg

C/D

PARACETAMOL

Gelocatil. Termalgn.

Dosis elevadas --> toxicidad heptica y anemia hemoltica. A dosis normales es bastante seguro. No se han relacionado malformaciones asociadas

ANALGSICOS NO ESTEROIDEOS
Principio
IBUPROFENO

Nombre
NEOBUFREN. ALGIASDN

Grupo
B/D

Efectos Teratgenos
Posibles malformaciones. Disminucin del LA y orina fetal. 3 trimestre: posible defecto de cierre del ductus e HT pulmonar secundaria Mismos efectos

KETOROLACO

TORADOL

PIROXICAN
INDOMETACINA MECLOFENAMATO NAPROXENO SULINDACO

FELDENE
INACID MECLOMEN NAPORXYN SULINDAL

C
B/D B/D B/D B/D

Mismos efectos
Mismos efectos Mismos efectos Mismos efectos Mismos efectos

ANALGSICOS NO ESTEROIDEOS
FENILBUTAZONA BUTAZOLIDINA D

Posible teratogenicidad en animales. Se han descrito algunas malformaciones en humanos. Puede producir cierre prematuro del ductus

METAMIZOL

NOLOTIL

Precaucin en el 3 trimestre Pirazolonas teratognicas 1er T

AINES USADOS EN EL EMBARAZO

Paracetamol (de eleccin) si hay dolor. Dosis adecuadas. Aspirina e Ibuprofeno: evitarlos en el 3 trimestre. Usarlos de manera puntual. Resto de AINES: evitarlos. AAS se usa como antiagregante en trastornos de la coagulacin y en abortadoras de repeticin.

BARBITRICOS
o Depresores del sistema nervioso central. o Algunos se pueden usar antes de la ciruga para aliviar la ansiedad. o Ayudan a controlar convulsiones en ciertos desrdenes, tal como la epilepsia. o Otras condiciones segn lo determine su mdico.

BARBITRICOS
o Administrados durante el parto gran depresin respiratoria en el recin nacido. o Si provocan hipotensin materna efectos graves por la asfixia fetal secundaria a la reduccin del flujo sanguneo placentario. o Sntomas de abstinencia en recin nacidos si las madres han consumido barbitricos en el embarazo.

BARBITRICOS
o Alteraciones en el desarrollo mental.
o Estimulan el metabolismo de otros medicamentos acumulacin de metabolitos txicos en el feto.

BARBITRICOS
o Prescriptos durante el embarazo para prevenir convulsiones.

o En estos casos, la embarazada realiza controles prenatales adecuados y no se encuentran efectos adversos en el embarazo ni en el beb.
o Puede aparecer, de acuerdo a las dosis recibidas, sntomas de abstinencia en el recin nacido tratndolos adecuadamente no provocan ningn problema al beb.

BARBITRICOS

Principio

Nombre

Grupo

Efectos
Defectos congnitos menores. Hemorragia al nacimiento por disminucin de los depsitos de vit K. Valorar riesgos beneficios

FENOBARBITAL Antiepilptico, hipntico y sedante. EPANUTIN Barbitrico de accin prolongada y lento comienzo de accin.

ANTIDEPRESIVOS
o Los estudios son controvertidos. Embarazadas polimedicadas. o La ingesta de estos frmacos est relacionada con una disminucin del peso del beb al nacer.

TIPO

CLASIFICACIN FDA

OBSERVACIONES

Tetracclicos: Amitriptilina Imipramina Sind. Abstinencia en neonato

B/C
Nortriptilina ISRS: Fluoxetina Retencin urinaria neonatal C Se puede suspender su administracin de forma brusca 2 sem antes del parto. Hipertensin pulmonar primaria

Sertralina, Citalopram, Paroxetina

TIPO

CLASIFICACIN FDA

OBSERVACIONES

IMAOs:

Nardelzine, Manerix, Parnate.

Potencial elevado para interaccionar con otros frmaxo y alimentos con tiramina toxicidad para la madre y el feto.

LITIO
Es el tratamiento para las mujeres con trastorno bipolar o maniaco-depresivo.

Clasificacin FDA: categora D. En caso de que sea necesario su administracin conviene suspender el tratamiento durante el 1er trimestre si es posible, y de 24-48 h antes de un parto planeado.

1er trimestre: Se produce la formacin del corazn, aumenta el riesgo entre 4-12% de defectos cardiovasculares. Anomala de Ebstein.

2-3er trimestre:

Bocio madre bocio en el beb. Toxicidad reversible en los riones de los recin nacidos. Sndrome del recin nacido hipotnico.
Ultrasonido del corazn del feto a las 20-22 semanas.

ANTIEMTICOS
Indicados para la profilaxis y alivio sintomtico de nuseas, vmito y vrtigo.
FRMACO CLASIFICAIN FDA OBSERVACIONES Piridoxina puede causar neurotoxicidad a elevadas concentraciones

Doxilamina + piridoxina

Meclicina

FENOTIAZINAS
Tienen propiedas antiemticas y antipsicticas.
FRMACO
METOCLOPRAMIDA

CLASIFICACIN OBSERVACIONES FDA

B Intentar evitar 3er trimestre, contiene oxitocina. Se cree que puede producir alteraciones vasculares

TIETILPERAZINA

ANTIPSICTICOS:
Clasificacin FDA: C, no se recomienda su uso e el 3er trimestre. Frmacos como Largactil y Levomepromazina pueden causar ictericia prolongada, hipo e hiperreflexia y efectos extrapiramidales en los neonatos, adems del Sind. De abstinencia en perodo neonatal.

FRMACOS HORMONALES
La exposicin a hormonas sexuales exgenas: 1. Antes de la 7 sem no tiene efecto en las estructuras externas. 2. Entre 7-12 sem puede originar la masculinizacin total del feto. 3. Hasta la 20 sem produce masculinizacin parcial o ambigedad sexual.

FRMACO ANDRGENOS

CLASIFICACIN FDA X

OBSERVACIONES Masculinizacin del feto, fusin labioescrotal. Adenocarcinoma vaginal, malformaciones genitales.

DIETILESTILBESTROL

PROGESTERONA (anticonceptivo)

Feminizacin de los fetos masculinos, virilizacin de los fetos hembra.

FRMACO
L-tiroxina ANTITIROIDEOS

CLASIFICACIN FDA A D

OBSERVACIONES Es inocua. Efectos teratgenos muy raros 0,01%. Hipotiroidismo fetal.

CORTISONA

CORTICOIDES
Principio Beclametasona (inhalado, nasal, tpico) Budesonida (inhalado, tpico) Predsinona (oral, oftlmico) Hidrocortisona (oral, oftlmico) Betametasona (oral, oftlmico, tpico) Dexametasona (oral) Cortisona Gr. B Efectos Apenas pasan la barrera placentaria

Pasan la barrera placentaria

BETA-ADRENRGICOS
Principio Terbutalina Gr. B Efectos Uso seguro no establecido de forma definitiva.
Pequeas cantidades se eliminan en leche materna, no contraindicada a las dosis terapeticas.

Salbutamol Salmeterol

No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, en animales se han observado efectos teratgenos en dosis varias veces superiores a las mximas humanas

Teofilina (Grupo C) CromonasCromoglicato (Grupo B) Anti- colinrgicosBromuro de Ipapropio (Grupo C)

ANTIHISTAMNICOS H1
En principio contraindicados por escasos estudios y datos obtenidos.
Categora B: Categora C Se acepta su uso mientras no haya alternativas ms seguras Los siguientes frmacos no han sido estudiados por lo que su uso quedar restringido

Dexclorfeniramina (Polaramine R) Difenhidramina Dimenhidrinato Doxilamina Azatadina Ciproheptadina Loratadina Cetirizina

Bromfeniramina Triprolidina Prometazina Clemastina Hidroxicina (Atarax R) Fexofenadina

Ebastina (Ebastel R) Azelastina Mizolastina Levocetiricina Rupatadina Desloratadina (Aerius R)

ANTICONVULSIVOS
El uso de estos esta en discusin debido al riesgo-beneficio que implica el no uso o el uso de ellos. Defectos mas frecuentes:
Hendiduras bucofaciales Malformaciones cardiacas Comn a varios frmacos Sd.

fetal por hidantona

Sndrome Fetal por Hidantona

-Anomalas en el crecimiento pre y post natal, que incluyen microcefalia -Retraso mental -malformaciones extremidades; nariz chata, puente deprimido, ptosis, estrabismo, cuello corto, labio leporino, malformacion del pulgar.

FARMACO FENILHIDATONA (grupo D/X)

EFECTO TERATGENO FETOS AFECTADOS

Sd.fatal por hidatona,hipoplasia de uas,hendiduras faciales,retraso en el crecimento Sd.fetal por hidantona, espina bifida Defectos del tubo neural Anomalas craneofaciales, cejas en V, microcefalia, retraso psquico, defectos cardiacos Hendiduras, anomalias cardiacas,malformacion de las vias urinarias Teoricamnete disminiye los niveles de ac.folico en el feto al inhibir la reductasa de dihidrofolato Teoricamento ha producido defectos en todos los animales estudiados ,incluso a pequeas dosis

5-11%

CARBAMACEPINA (grupo C)

1-2%

VALPROATO(grupo D)
TRIMETADIONA (grupo D/X) FENOBARBITAL (grupo D) LAMOTRIGINA (grupo C)

1-2%
70%

10-20% ?

TOPIROMATO (grupo C)

COMPUESTOS DE WARFARINA
o Los anticoagulantes tienen bajo peso molecular y por ello pasan fcilmente la barrera placentaria y originan graves efectos teratgenos y fetales.
o Los efectos ante la exposicin, son por dos causas diferentes dependiendo del periodo de desarrollo fetal.

Exposicion en el 1er trimestre: Se produce una embriopata por warfarina (hiperplasia de la nariz y zona media de la cara) El efecto teratgeno es derivado de la inhibicin de la carboxilacin postraduccional de protenas de coagulacin.

Exposicin 2 y 3er trimestre: Displasia dorsal en la lnea media del SNC, agenesia del cuerpo calloso, atrofia cerebelosa, microftalma, retraso en el desarrollo y psquico. Consecuencia de hemorragias por el crecimiento disarmnico y las cicatrices de algunos rganos.

Nbre comercial Coumadin (grupo X) Heparina (grupo C)

presentacin tabletas inyectables

componentes WARFARINA Heparina

Concentracin 5mg 10000 U.I. (10ml)

IECAS
Muy relacionados con el dao fetal( ms involucrados el
enalaprilo, captoprilo y lisinoprilo)

Estos frmacos alteran el sistema R-A-A, esto conlleva la interrupcin de los efectos de la angiotensina II , provocando atrofia de papilas y tbulos renales y una deficiencia en la capacidad de concentrar la orina. Pueden desencadenar hipotensin y deficiencia de perfusin fatal, como resultado de lo cual aparece un oligoamnios que impide el desarrollo del pulmn normal y contracturas de extremidades, estos cambios los denominamos: fetopata por IECAS.

FETOPATIA POR IECAS

Relacin de daos producidos por la utilizacin de IECAS

Hipoplasia nasal

Nombres comerciales IECAS

Benazepril (Cibacen) Captopril (Lopirin, Tensobon,Capotn) Cilazapril (Dynorm) Enalapril (Xanef, Pres) Fosinopril (Fosinorm, Dynacil) Imidapril (Tanatril) Lisinopril (Acerbon, Coric) Moexipril (Fempress) Perindopril (Coversum, Preterax) Quinapril (Accupro) Ramipril (Delix, Vesdil) Espirapril (Quadropril) Trandolapril (Gopten, Udrik)

Son considerados segn la FDA : 1er tri. grupo C 2 - 3er tri. Grupo D

ARA II
No se recomienda su uso en el embarazo, ya que existen pocos datos sobre su uso, pero son similares a los IECAs y por tanto deben evitarse!!!!

Betabloqueantes
Tienen menos efectos secundarios sobre la madre. NO hay estudios de efectos del frmaco en el feto, puede inhibir el crecimiento fetal si se usa de forma prolongada en el 1er trimestre. NO administrar en pacientes con antecedentes de Asma. Uso; Labetanol ( solo uso en 2 y 3er tri)

Tratamiento HTA en el embarazo

1 lnea 2 lnea

Metildopa ; Uso durante aos sin documentacin Hidralazina (vasodilatador por relajacin de
msculo liso)

de efectos adversos, Si es posible, efectos secundarios; sedacin e hipotensin postural

Labetanol

(alfa y beta antagonista)

ANTIARRTMICOS
Solo se necesitan en caso TSV, o taquicardias potencialmente mortales, que son frecuentes, persistentes o sintomticas. Mejor usar frmacos que se usen durante el embarazo: Antagonista del Calcio (verapamilo) o betabloqueantes (labetanol).

ANTIARRTMICOS
FRMACO GRUPO INDICACIONES
Control de la frecuencia en la fibrilacin auricular. Finalizar una taquicardia supraventricular De eleccin en las taquiarritmias fetales

EFECTOS SECUNDARIOS

Digoxina
C

Adenosina Flecainida

C C

Amiodarona

Contraindicado

Hipotiroidismo fetal. Dao cerebral

DIURTICOS
o Evitar los diurticos como tratamiento de la HTA. o Uso reservado para insuficiencia cardiaca, edema pulmonar e hipertensin intracraneal. o Riesgo de CIR.
FRMACO GRUPO

Furosemida Tiazidas

C D

CORRECTORES HIPERURICEMIA
TIPO CLASIFICACIN FDA OBSERVACIONES
No se han detectado alteraciones fetales, pero se desconoce que sea inofensivo durante la lactancia.

Alopurinol

Bloquean la sntesis a partir de las purinas por inhibicin del enzima xantin oxidasa

URICOSRICOS: excrecin urinaria de cido rico REABSORCION TUBULAR

TIPO CLASIFICACIN FDA OBSERVACIONES

Benzbromarona

No recomendable realizar tratamiento.

HIPOLIPEMIANTES
INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA: SIMVASTATINA LOVASTATINA PRAVASTATINA ATROVASTATINA DERIVADOS DEL CIDO FENOXIISOBUTRICO: CLOFIBRATO GEMFIBROZIL BENZAFIBRATO RESINAS DE INTERCAMBIO INICO: COLESTIRAMINA COLESTIPOL ANTIOXIDANTES: PROBUCOL ACIDO NICOTNICO (NIACINA)

 Hipercolesterolemia

Hiperlipidemias
Enfermedades coronarias

Diabetes
TIPO CLASIFICACIN FDA OBSERVACIONES

Lovastatina

Afectacin del desarrollo placentario. Atraviesa la placenta cuando el feto sin poder ser excretado. No se recomienda su empleo durante el embarazo.

Clofibrato

HIPOGLUCEMIANTES
Diabetes
Problemas maternos
Hipoglucemia (el feto la tolera bien) Cetoacidosis diabtica (mortal para el feto) Retinopata (cuando aparece neovascularizacin puede controlarse con fotocoagulacin, y no es indicacin para interrumpir embarazo) Nefropata (Las pacientes con trasplantes renales funcionales suelen tener gestaciones de xito

Problemas fetales
Muerte intratero Malformaciones: 6-8% de las madres diabticas
Canal neural Cardiopatas

Macrosomas o dficit crecimiento

Problemas neonatales
SDR o enfermedad de las membranas hialinas Hipoglucemia Hiperbilirrubinemia

1. Categoria [B]

Insulina: Tratamiento de eleccin

Glibenclamida (otros autores la clasifican como [C])

2. Categoria [C]

Acarbosa

Acetohexamida: Teratgena en animales Glipentida

Clorpropamida: Teratgena en animales Clorpropamida: Teratgena en animales Glipizida

Gliclazida

Gliquidona

Tolbutamida

ANTICIDOS
Hidrxidos (aluminio, magnesio, calcio): se recomienda evitar un consumo excesivo Omeprazol (Grupo C): no aconsejado Sucralfato (Grupo B): Tto. eleccin en lcera Bicarbonato sdico: debido a sus efectos (alcalosis metablica, edemas... a dosis altas) no se recomienda su uso

ANTI-H2 (Categoria B) ej.Ranitidina, Cimetidina, Famotidina. (ms seguro que omeprazol, pero menos que el sucralfato)

RETINOIDES
Principio Isotretinoina Etetrinato Uso Acn quistico Psoriasis G Efectos Riesgo Isotretinoina: 38% abortos. El 80% son malformaciones del SNC. X Aborto espontneo, deformidades X craneales, de orejas, cara, corazn, extremidades e hgado; hidrocefalia, microcefalia, defectos cognitivos

Tretinoina

Acn Vulgar

A Se aplica de forma tpica sin efectos observados.

A Sin efectos (aunque existen estudios plantean mnima relacinconsumo altas dosis con malformaciones)

Vit.A

ANTINEOPLSICOS
Principio
ALQUILANTES Busulfan Clorambucil Ciclofosfamida Clormetina

Efectos

Riesgo
Entre el 10-50% de los casos pueden presentar malformaciones, aunque este riesgo, extrado de series de casos puede estar exagerado Entre el 7-75% de los casos expuestos, aunque este riesgo, extrado de series de casos puede estar exagerado

X Retraso del crecimiento, paladar hendido, microftalmia, hipoplasia ovrica, opacidad corneal, agenesia renal, malformaciones de los dedos, defectos cardacos, otras anomalas mltiples.

ANTIMETABOLITO Hidrocefalia, meningoencefalocele, Aminopterina X anencefalia, malf. craneales, hipoplasia Azauridina cerebral, retraso del crecimiento, Citarabina malformaciones oculares y del odo, Fluorouracilo malformaciones nasales, paladar Mercaptopurina hendido, malf. en miembros y dedos. Metotrexato Sndrome fetal de la aminopterina: disostosis craneal, hidrocefalia, hipertelorismo, anomalas de odo externo, micrognatia, paladar hendido. PLATINOS

D Potencial mutagnico, teratognico y carcinognico, evitar 1er Trim.

HIPNTICOS
Se recomienda no realizar ciruga electiva durante el embarazo y si es necesario realizarla, se evitar durante el 1er trimestre o fase de organognesis por la teratogenicidad que puede presentar y el riesgo de aborto espontneo, y en el 3er trimestre por el riesgo de provocar parto prematuro
Principio Propofol Gr. B Efectos No evidencia efectos teratogenos. No debe usarse durante el embarazo, atraviesa placenta y puede estar relacionado con depresin neonatal

Etomidato B (C) No evidencia efectos teratgebos. Menor depresin que Propofol, pero ms efectos secundarios. Ketamina Tiopental xido Nitroso B No evidencia efectos teratgenos

C(D) No evidencia efectos teratognicos C Evitar, por efectos teratgenos en animales y por afectar la sntesis del DNA (por inactivacin de enzima metionina-sintetasa) y dado que su administracin no es necesaria para realizar una anestesia efectiva. Estudios sin demostrar lo relacionan con aborto espontneo 1erT

BENZODIACEPINAS
Ansiedad (dosis pequeas), Trastornos del sueo (dosis intermedias), Accin miorrelajante (dosis intermedias), Accin anticonvulsivante (dosis altas), Accin anestsica (dosis muy altas; induccin de la anestesia)
Principio Diazepam (ac.larga) G Efectos

D Labio y paladar hendidos, hernia inguinal y alteraciones cardiovasculares Sd.Abstinencia NeonatalHipertona, Hiperreflexia, Llanto inconsolable, Sacudidas en extremidades, Bradicardia, Cianosis y Distensin abdominal Sd.Beb flcidoHipotona musc., Hipotermia, depresin neurolgica

Lorazepam (ac.corta) D No se han publicado sus efectos durante el embarazo, pueden ser Bromazepam similares al resto de las benzociacepinas (a.intermedia) Midazolam (ac.ultracorta)

BUSPIRONA (Grupo B) NO BZD! Tto. Ansiedad

No alteracin fertilidad ni lesin fetal en estudios con animales, no hay estudios adecuados en humanos, solo administrarse si beneficio supera al riesgo potencial

ANESTSICOS LOCALES
Los Anestsicos Locales pueden afectar al feto de tres formas: 1) Reduccin de la perfusin placentaria debida a la hipotensin inducida por el bloque simptico que acompaa al bloque epidural o subaracnoideo. 2) Accin directa sobre los vasos placentarios, produciendo vasoconstriccin 3) Una vez que pasan la placenta actan directamente sobre el tejido nervioso y cardiaco fetal, pudiendo producir depresin fetal.
Principio Gr. Efectos

A dosis elevadas pueden afectar la mitosis celular y embriognesis en animales Prilocaina y Ropivacaina B Prilocaina a dosis elevadas produce metahemoglobinemia fetal

Bupivacaina, Mepivacaina y Lidocaina

RELAJANTES MUSCULARES
Solo cruzan la BHE y la placenta en pequea cantidad por su grado de ionizacin y limitada solubilidad en lpidos.
Principio Succinil colina Gr. Efectos

DESPOLARIZANTES

- No se recomienda su uso durante el embarazo. - No hay efectos teratgenos descritos.

NO DESPOLARIZANTES Cisatracurio

B
- Se han descrito efectos miorrelajantes sobre el feto, aunque son muy raros.

Atracurio, Vecuronio, Rocuronio, Pancuronio, Mivacurio

- Pueden afectar a la contraccin del utero

Patologa Estreimiento Vmitos Pirosis Ulcera Dolor Migraa Ansiedad Depresin Psicosis Infeccin respiratoria Infeccin urinaria Diabetes Fibra Dieta Dieta

Eleccin

Alternativa Sulfato de magnesio Doxilamina Anticidos Cimetidina Ibuprofeno Propranolol Buspirona ISRS Fenotiacinas Eritromicina Fosfomicina/cefalosporinas

Alcalinos/Sucralfato Paracetamol Paracetamol Psicoterapia Psicoterapia Psicoterapia Penicilinas, Cefalosporinas Penicilinas, Cefalosporinas, Nitrofurant. Dieta, ejercicio, insulina

Hipotiroidismo
Hipertiroidismo Hipertensin Asma

L-tiroxina
Propiltiouracilo/propranolol Dieta/sal/Alfametildopa Adrenrgicos inhalados Metimazol/Carbimazol Atenolol/metoprolol Teofilinas/prednisona oral

Beclometasona inhalada

TALIDOMIDA
o La talidomida fue comercializado entre los aos 1958 y1963 como sedante y como calmante de las nuseas durante los tres primeros meses de embarazo . o Como sedante tuvo un gran xito popular ya que no causaba casi ningn efecto secundario y en caso de ingestin masiva no era letal.

o Provoc miles de nacimientos de fetos afectados de focomelia, anomala congnita caracterizada por la carencia o excesiva cortedad de las extremidades. GRUPO X CONTRAINDICADA!!!!!

Talidomida, nbres comerciales; Imidan, Varian, Contergan, Gluto Naftil, Softenon, Noctosediv, Entero-sediv, Entero-Sediv-Suspenso

http://www.youtube.com/watch?v=Qaz-mH7WAX4

7) DROGAS
Hbitos txicos
Alcohol > Tabaco > Cannabis > Cocana > Herona

Clnica

Alcohol

Aborto Aumento de ndices de mortalidad neonatal Sndrome de enanismo intrautero con debilidad mental Sndrome alcohlico fetal
Malformaciones faciales Fisuras palpebrales cortas (sensacon de ojos pequeos y alargados) Nariz pequea Labios delgados Irritabilidad, temblores, hiperactividad Disminucin del reflejo de succin Comportamiento y retraso mental

Grados embriopata alcohlica

Grado I
Grado II Grado III
CIR con escasa o ninguna anomala facial
CIR pre y posnatal y leves anomalas neurolgicas y faciales CIR con alteraciones neurolgicas graves asociadas a malformaciones viscerales y faciales

Mayor alcoholismo Mayor %

Alcoholismo moderado: Poco frecuente o grado I

Mecanismo de accin
El embarazo no modifica el metabolismo del etanol. Atraviesa la membrana placentaria libremente

ADH Y ALDH Etanol sobre el feto por mecanismos diferentes al acetaldehdo

No ADH S ALDH

Dosis necesaria SAF 200g alcohol / da

Tabaco
Sustancias fetotxicas con efectos vasoactivas o disminucin niveles oxgeno Disminucin directa del crecimiento fetal PROPORCIONAL A LA DOSIS

200g menos

Las mujeres que abandonan el tabaquismo al inicio del embarazo por lo general procrean neonatos con PESO NORMAL

Complicaciones (<0.01)
Amenaza de aborto Rotura prematura de membranas Metrorragia en 2 y 3 tmt CIR Malformaciones congnitas Meconio intraparto

Disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario

Nicotina

Vasoconstriccin Predominio de la accin del tromboxano A2 sobre las Prostaciclinas Aumento de los niveles de HbCO feto con hipoxia crnica Favorece envejecimiento placenta
Disminuye flujo y sustancias esenciales como vitaminas o folatos

 Alcaloide

Cocana

Anestsico tpico Vasoconstrictor local Simpaticomimtico de SNC

Dependencia psquica pero no fsica

Colinesterasa Protege al feto pero dicha actividad se encuentra en la placenta a trmino con lo que posibles malformaciones congnitas en 1 tmt

Madre: IAM, arritmias, rotura de aorta, ACV, convulsiones, isquemia intestinal, muerte sbita Complicacin gravdica: Desprendimiento prematuro de placenta (4x)

Herona
Descenso de la GH Accin inhibidora de los narcticos sobre la acetilcolina Disminucin del flujo uteroplacentario Disminuye oxigenacin del feto:
Efecto herona
Estimula produccin de lecitina por el neumocito tipo II Aumenta los niveles de 2,3 DPG Desplaza la curva hacia la derecha

Efecto Sd. Abstinencia

Actividad muscular Muerte intrauterina, aborto o parto pretrmino

Accin txica directa

Descenso del ph fetal

PROTOCOLOS

Protocolo bsico

Protocolo general con visitas prenatales frecuentes Mejorar condiciones de vida, diagnstico precoz y tratamiento de complicaciones

Protocolo especfico

OBJETIVOS

Embarazo como motivacin para la rehabilitacin

No intentar desintoxicacin durante embarazo (parto pretrmino, muerte intratero)

ACCIN

Obstetra, psiquiatras, Hospitalizacin con neonatlogo, conmplicaciones, con asistente social sndrome de abstinencia o por condiciones sociales

Terapia de mantenimiento con metadona (v.o). Ir disminuyendo dosis conforme progresa embarazo

Metadona Ventajas: Desaparece riesgo de infeccin va parenteral, no aparecen sntomas fsicos en sndrome de abstiencia, supresin de efectos euforizantes Inconvenientes: Dependencia fetal, no soluciona toxicomana

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

Dudas?

BIBLIOGRAFA
Obstetricia de Williams. D. Gary Cunningham, John C. Hauth, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Larry Gilstrap, Katherine D. Wenstrom. Obstetricia y Medicina materno-filial. L. Cabrero, D. Saldvar, E. Cabrillo, Ed. Mdico panamericana, 2007 Tratado obstetricia y ginecologa. J. A. Usandizaga, P. de la Fuente. 2 Ed. Mc Graw Hill P Lorenzo, A Moreno, J C Leza, I Lizasoain, M A Moro. Velzquez, Farmacologa Bsica y Clnica. 17 Edicin. Panamericana. Madrid. 2005

Cheryl S. Broussard, PhD; Sonja A. Rasmussen, MD, MS; Jennita Reefhuis, PhD; Jan M. Friedman, MD, PhD; Michael W. Jann, PharmD; Tiffany Riehle-Colarusso, MD, MSE; Margaret A. Honein, PhD, MPH; for the National Birth Defects Prevention Study. Maternal treatment with opioid analgesics and risk for birth defects. American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2011.Vol. 204, Issue 4, Pages 314.e1-314.e11.
C.Foster, N.F.Mistry, P.F.Peddi, S.Sharma. Manual Washington de terapetica mdica. Washington University in St.Louis-School of Medicine. 33Edicin, 2010. Catherine Nelson- Piercy. Manual CTO de Medicina Obsttrica. Complicaciones en el embarazo. 3 edicin. Madrid. Editorial Gaap. 2009. Christof Schaefer, Paul Peters, Richard K. Miller. Drugs during pregnancy and lactation. 2 edicin. Londres. Editorial Elsevier. 2007.

Cheryl S. Broussard, PhD; Sonja A. Rasmussen, MD, MS; Jennita Reefhuis, PhD; Jan M. Friedman, MD, PhD; Michael W. Jann, PharmD; Tiffany Riehle-Colarusso, MD, MSE; Margaret A. Honein, PhD, MPH; for the National Birth Defects Prevention Study. Maternal treatment with opioid analgesics and risk for birth defects. American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2011.Vol. 204, Issue 4, Pages 314.e1-314.e11. Britt-Ingjerd Nesheim. Drugs in pregnancy: pharmacokinetics and pharmacodynamicsin motherand foetus. 2009 O.Laosa, D.Ochoa. Captulo 30: Utilizacin de medicamentos durante el embarazo y la lactancia (Manual Normon). Normon. 8 Edicin The Lippincott Williams & Wilkins Handbook Series, Handbook for prescribing medications during pregnancy

FJ Abad Gimeno, J Pons Cabrera, M Mic Mrida2, DE Caster Melchor, MD Bells Medall,, A Snchez Pedroche. Categoras de riesgo de los medicamentos utilizados durante el embarazo: Gua rpida de consulta. FAP Volumen 3, n. 2 pag 49-61, 2005
S Manrique, C Fernndez, C Muoz, APlaza, P de Santos, B Tena, C Suescun. Anestesia durante el embarazo para ciruga no obsttrica. Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Terpia del Dolor J S Crawford. Obstetric analgesia and anaesthesia. 2Edicin. Churchill Livingstone. Nueva York. 1984 W E Hurford, M T Bailin, J K Davison, K L Haspel, C Rosow, S A Vasallo. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 6Edicin. Lippincott Williams & Wilkins.

Soporte Web

B.Sonzini. Organognesis y Teratogneis (Guias de Neuro). 2011. http://www.guiasdeneuro.com.ar/organogenesis-teratogenesis/ www.vademecum.es www.neuropediatria.com www.babysitio.com www.ajog.org www.cfnavarra.es www.med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen3/cap34_antimicot.pdf www.med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas4to/35_antimicoticos.pdf www.cun.es/area-salud/medicamentos/griseofulvina bvs.sld.cu/revistas/act/vol8_1_98/act13198.htm www.elsevier.es/es/revistas/reumatologia-clinica-273/antipaludicos ginecologia-y-obstetricia.diariomedico.com/2010/08/25/ www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP09.pdf www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Alopurinol.htm http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001174documento.pdf http://www.anestesiaenmexico.org/RAM2/ppts/relajantes/ram2004%5B1%5D.relajantes%20musc ulares%20en%20anestesia%20obstetrica.pps http://www.bago.com/bolivia/html/doc_pdf/med_embarazo.pdf http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/fa rmaemb.pdf http://www.arydol.es/neuroestimulacion-anestesicos-locales.php#